陳聰聰，趙克義，辛慶峰，吳旅，馬武秀

（聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院 骨一科，安徽 合肥 230031）

肩關(guān)節(jié)前脫位是軍事訓(xùn)練傷中常見的肩關(guān)節(jié)損傷。對于年輕的高運動需求患者，急性肩關(guān)節(jié)前脫位保守治療組復(fù)發(fā)率高達92%，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率可降至22%[1]。肩關(guān)節(jié)盂骨缺損和Hill-Sachs 損傷，是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療中最常見的復(fù)發(fā)因素，被稱為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)雙極損傷[2]。對于肩盂骨缺損＞25%的復(fù)發(fā)性脫位患者，行喙突移位術(shù)和自體髂骨或同種異體移植等骨性阻擋手術(shù)，效果明確[3]。Hill-Sachs 損傷是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者治療過程中，另一個不可忽略的因素，治療方法有自體髂骨移植、肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨和肱骨頭表面置換手術(shù)，但均為開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多[4]。2004 年WOLF 等[5]首次對肩關(guān)節(jié)脫位合并嚙合型Hill-Sachs 損傷患者，實施全鏡下岡下肌腱填塞治療，描述為Remplissage手術(shù)，效果滿意。對于肩盂骨缺損 ＜ 20%、Hill-Sachs損傷 ＜ 25%、高運動需求的青壯年肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位患者，手術(shù)方式選擇尚有爭議。全關(guān)節(jié)鏡下Bankart 修復(fù)和Remplissage 手術(shù)創(chuàng)傷小，易掌握，不破壞正常喙肩弓解剖結(jié)構(gòu)，但臨床上將其用于軍人雙極損傷型肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位治療的報道較罕見。本研究回顧性分析本院2019年2月—2022年3月15例因肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位接受該項手術(shù)治療的患者的臨床資料，治療效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的15 例肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位患者均為男性，年齡18～ 33 歲，平均（23.07±4.39）歲；Beighton 評分（4.40±1.89）分；左肩4 例，右肩11例；術(shù)前CT 評估Hill-Sachs 損傷（16.93±2.17）%。納入標準：入院前肩關(guān)節(jié)脫位次數(shù)＞2次；術(shù)前完善肩關(guān)節(jié)X 線片、CT 三維重建和MRI 檢查；有Remplissage手術(shù)指征[肩盂骨缺損 ＜ 20%且Hill-Sachs損傷 ＜ 25%（中小型Hill-Sachs 損傷，長度 ＜ 4.0 cm，深度 ＜ 0.5 cm）]；術(shù)后隨訪時間＞10 月。排除標準：肩盂骨缺損＞20.0%和/或Hill-Sachs 損傷＞25%；肱骨盂肱韌帶撕脫，肩袖撕裂，Ⅱ型上盂唇前后部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）以上損傷；肩多向不穩(wěn)者；有精神病和癲癇者；肩關(guān)節(jié)脫位翻修者。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯下，取健側(cè)臥位牽引，肩關(guān)節(jié)外展約70°，后傾約20°，牽引力量3 kg左右。術(shù)中患者收縮壓控制在90～100 mmHg。建立后入路，關(guān)節(jié)鏡探查，再建立前上入路和前下入路。探查明確Bankart 缺損及Hill-Sachs 缺損范圍、是否合并肩袖撕裂和SLAP 損傷等。將鏡頭轉(zhuǎn)向前上入路觀察，經(jīng)過后入路工作套管，用刮勺刮除肱骨頭缺損區(qū)瘢痕組織，新鮮化骨面后，用刨刀對相應(yīng)關(guān)節(jié)囊進行適度新鮮化處理。經(jīng)后入路套管，于Hill-Sachs 損傷區(qū)凹陷最深處，上下分別置入2枚雙線錨釘。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，建立后外側(cè)入路，硬膜外定位穿刺針方向，垂直于肱骨頭缺損區(qū)，建立后外側(cè)入路。經(jīng)后外側(cè)入路，使用戳槍經(jīng)不同穿刺點，分4次穿過岡下肌腱腱性組織及關(guān)節(jié)囊，抓出錨釘縫線，予以標記。充分松解盂肱下韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，松解后的盂肱下韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體漂浮至肩胛盂水平，磨鉆磨除肩盂骨邊緣少許軟骨，制作骨槽。常規(guī)在5點半、4點半和3點半點位（右肩）完成標記，置入3枚錨釘。用縫合鉤縫合盂肱下韌帶和關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，縱向提升后，打結(jié)固定。再用血管鉗，經(jīng)后外側(cè)入路分離皮下組織和三角肌肌腹，用推結(jié)器依次于肩峰下間隙完成縫線打結(jié)，將岡下肌腱和關(guān)節(jié)囊填入肱骨頭缺損區(qū)，剪除多余縫線，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成Remplissage 填塞治療。最后評估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理和功能鍛煉

術(shù)后4～6周佩戴外展包。術(shù)后2周開始逐步進行肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，禁止做外展和外旋動作。術(shù)后4周開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周開始外展和外旋活動，術(shù)后3 個月內(nèi)禁止對抗性運動。術(shù)后6 個月逐步恢復(fù)對抗性運動。

1.4 評價指標

記錄術(shù)前和末次隨訪時肩關(guān)節(jié)主動活動度，采用美國肩肘外科學(xué)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分[6]和Constant-Murley評分[7]來評價肩關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用配對資料t檢驗進行比較，計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～28 個月，平均（18.47±6.46）個月。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，無肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)主動活動度情況

末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈上舉由術(shù)前的（152.41±14.28）°增加至（167.48±10.23）°，體側(cè)外旋和外展90°外旋分別由術(shù)前的（60.31±13.43）°和（97.41±13.17）°縮小至（51.23±14.27）°和（89.47±14.15）°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。內(nèi)旋方面，術(shù)前棘突水平，T51例，T62例，T76例，T83 例，T92 例，T101例，術(shù)后棘突水平，T51 例，T61例，T73例，T86例，T94例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)主動活動度比較Table 1 Comparison of active range of motion of shoulder joint between preoperative and final follow-up

2.3 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能情況

末次隨訪時，ASES評分由術(shù)前的（64.13±7.42）分增加到（95.27±5.33）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.74，P=0.001）。Constant-Murley 評分由術(shù)前的（71.39±12.47）分增加到（86.15±8.39）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.54，P=0.007）。見表2。

表2 術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）Table 2 Comparison of shoulder joint function between preoperative and final follow-up（points，）

表2 術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）Table 2 Comparison of shoulder joint function between preoperative and final follow-up（points，）

2.4 典型病例

患者 男，21 歲。武警官兵，因左肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)1年入院，術(shù)前共脫位6次。術(shù)后患者前屈角度較術(shù)前提高，內(nèi)旋、體側(cè)外旋和外展90°外旋角度較術(shù)前稍下降。見圖l。

圖1 典型病例（左肩）Fig.1 A typical case（left shoulder）

3 討論

早在1923 年就有文獻定義了Bankart 損傷，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定患者大多數(shù)存在典型的Bankart損傷，在復(fù)發(fā)性肩脫位患者中，其發(fā)生率高達93.6%，骨性Bankart發(fā)生率為36%[8]。1940年HILL和SACHS 首次描述了因肩關(guān)節(jié)脫位引起的肱骨頭后上方壓縮性骨折，定義為Hill-Sachs 損傷。初次肩關(guān)節(jié)前脫位患者，約38%～88%會出現(xiàn)Hill-Sachs 損傷，對于肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者，其發(fā)生率最高，可達100%[9]。骨性Bankart 損傷與Hill-Sachs 損傷密切相關(guān)，被稱為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)雙極損傷，對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者術(shù)后再脫位復(fù)發(fā)率影響較大。

肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)手術(shù)治療方式繁多，分為軟組織修復(fù)重建和骨性阻擋重建兩類。對于肩盂骨缺損 ＜ 20% 和非嚙合型Hill-Sachs 損傷患者，鏡 下Bankart 修復(fù)術(shù)已成為治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的經(jīng)典手術(shù)方式[10]，但長期隨訪復(fù)發(fā)率偏高，復(fù)發(fā)率為3%～35%[11]。這可能與肩盂骨性缺損大、Hill-Sachs 損傷未處理、多發(fā)韌帶松弛和初次脫位年齡小等有關(guān)。對于肩盂骨缺損＞25%和嚙合型Hill-Sachs 損傷患者，多數(shù)醫(yī)生選擇Latarjet 骨性重建手術(shù)[12]，但該術(shù)式技術(shù)要求較高，手術(shù)時間長，學(xué)習(xí)曲線長，神經(jīng)損傷、血腫、感染和盂肱關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較Bankart修復(fù)術(shù)高[13]，且喙肩弓結(jié)構(gòu)破壞，對肩關(guān)節(jié)遠期功能影響尚不明確。本組病例納入肩盂骨缺損 ＜ 20%和Hill-Sachs 損傷 ＜ 25%的患者，行Bankart 修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)治療，末次隨訪時ASES 評分由術(shù)前的（64.13±7.42）分提高到（95.27±5.33）分，Constant-Murley 評分由術(shù)前的（71.39±12.47）分提高到（86.15±8.39）分；且無血管神經(jīng)損傷和術(shù)口感染等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無再次脫位，均恢復(fù)軍事對抗性訓(xùn)練，效果滿意。筆者認為，Hill-Sachs 損傷系肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)雙極損傷治療中的重要因素之一。對于軍人及類似接觸性運動員或韌帶松弛患者，即使Hill-Sachs 損傷小，屬于在肩胛盂軌跡范圍內(nèi)的非嚙合型損傷，仍建議行Remplissage 手術(shù)，治療肱骨頭骨缺損，用軟組織填塞封閉骨缺損區(qū)，可明顯降低肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率。該術(shù)式作用機制為：岡下肌腱及關(guān)節(jié)囊填塞技術(shù)能有效封閉肱骨頭骨缺損區(qū)，將其轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)。當肩關(guān)節(jié)進行外展和外旋活動時，前方有效修復(fù)的盂肱下韌帶盂唇復(fù)合體，可發(fā)揮吊床樣阻擋作用；后方填塞的岡下肌腱可牽拉，阻擋肱骨頭向前方脫位，降低肩再脫位、肱骨頭Hill-Sachs 損傷區(qū)和肩盂嚙合風(fēng)險。GARCIA 等[14]報道，聯(lián)合Remplissage 手術(shù)，可明顯降低Bankart 修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位復(fù)發(fā)率。PATHAK 等[15]采取Bankart 修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)治療24 例肩盂骨缺損 ＜ 20%合并嚙合型Hill-Sachs 損傷患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分明顯提高，復(fù)發(fā)率為4.17%，平均外旋受限約3.33°，效果滿意。一項Meta 分析[16]結(jié)果表明，對于中小型肩關(guān)節(jié)雙極骨缺損復(fù)發(fā)性脫位患者，Bankart 修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)效果與Latarjet 手術(shù)一致，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

本研究中，部分患者早期外旋角度有受限，末次隨訪時，肩外旋功能基本恢復(fù)至術(shù)前水平，外旋角度較術(shù)前角度下降約9°，所有患者均重返運動，并未影響軍事訓(xùn)練。有研究[17]表明，對于非嚙合型Hill-Sachs 接觸性職業(yè)運動員，Bankart 修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)療效好，重返運動率高，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。筆者認為，錨釘應(yīng)置于肱骨頭缺損區(qū)中央凹陷最深處，穿刺縫合進針點選擇距岡下肌腱止點1.5 cm 以內(nèi)，可減少岡下肌腱填塞區(qū)肌腱消耗長度，減少其對術(shù)后肩外旋角度的影響。有學(xué)者[18]報道，肩外旋受限10°以內(nèi)，并不影響患者的重返運動率。

綜上所述，對于肩盂骨缺損 ＜ 20%合并Hill-Sachs 損傷 ＜ 25%的高運動需求的青壯年軍人患者，采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart 修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)，治療雙極損傷型肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，臨床效果滿意，肩外旋角度較術(shù)前減小，可明顯降低肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率，重返訓(xùn)練場。