張曉晨 許丹丹 尚一楠

無(wú)癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)為冠心病常見(jiàn)類型,是指存在心肌缺血客觀證據(jù)但無(wú)心絞痛等相關(guān)癥狀的一類疾病,多發(fā)于中老年群體。 由于SMI 早期無(wú)明顯癥狀,因此不易引起臨床重視,但若未能及時(shí)控制,易增加心肌梗死或冠心病猝死風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 盡早明確診斷SMI 病情,并予以針對(duì)性治療,是穩(wěn)定病情、減少急性心血管事件的重要方法。 常規(guī)心電圖檢查通過(guò)心電圖機(jī)能記錄每一個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)的心電活動(dòng)變化,在一定程度上反映心臟興奮發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)過(guò)程,為疾病診斷提供重要信息。 但常規(guī)心電圖僅可反映短時(shí)間內(nèi)心臟電信號(hào)變化,無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè),也難以準(zhǔn)確顯示心電信號(hào)的異常波動(dòng),故存在一定局限性。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖可于24 h 內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)變化,并借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理,能即時(shí)發(fā)現(xiàn)不明顯的心肌缺血現(xiàn)象[3-4]。 鑒于此,本研究旨在分析24 h 動(dòng)態(tài)心電圖在SMI 診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年8 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的疑似冠心病SMI 患者135 例作為研究對(duì)象,其中男84 例,女51 例;年齡45 ～83(65.34±4.28)歲;體重指數(shù)20 ～29(24.58±2.03)kg/m2;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0 例,糖尿病38 例,高脂血癥47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似冠心病SMI,患者主訴伴有胸痛、胸悶、心悸等癥狀,且存在高血壓、肥胖、高脂血癥等冠心病高危因素;②精神狀態(tài)正常;③患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心室肥厚、心瓣膜病等心臟疾病;②存在嚴(yán)重感染性疾病、重度貧血、惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 以冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)造影為金標(biāo)準(zhǔn)分析常規(guī)心電圖與24 h 動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI 的臨床價(jià)值。

1.2.1 常規(guī)心電圖檢查 選用H12A 型心電圖機(jī)(深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司),患者取仰臥位,囑其保持放松心態(tài),采用心電圖機(jī)進(jìn)行連續(xù)描記,增益設(shè)置為10 mm/mV,紙速控制在25 mm/s,保證記錄的心電圖基線平穩(wěn)、圖像清晰且無(wú)干擾。 常規(guī)心電圖診斷SMI 的標(biāo)準(zhǔn)[5]：同一導(dǎo)聯(lián)的T 波振幅不超過(guò)R 波振幅的1/10,同時(shí)ST 段水平下移,且下移量＞0.05 mV。

1.2.2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 選用MIC-3H-3L 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)儀(北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司),患者取平臥位,各個(gè)通道連接好后監(jiān)測(cè)期間正常活動(dòng),記錄患者工作、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)及休息等狀態(tài)下心臟電位活動(dòng)變化;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中還需叮囑患者遠(yuǎn)離強(qiáng)力電源及磁場(chǎng),避免雨、水等液體進(jìn)入記錄儀從而影響檢測(cè)結(jié)果;之后將信息錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)進(jìn)行整理分析。 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI 的標(biāo)準(zhǔn)[6]：自J 點(diǎn)后0.08 s 處開(kāi)始,若ST 段出現(xiàn)水平或向下傾斜程度≥1 mm,且ST 段位移持續(xù)≥1 min,則可記為1 次心肌缺血發(fā)作;當(dāng)2 次及以上缺血現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí),且相應(yīng)時(shí)段日志內(nèi)無(wú)心絞痛相關(guān)癥狀,則可確診SMI。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) SMI 檢出率：比較分別采用兩種檢查方法時(shí)的SMI 檢出率。 (2) 診斷效能：以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),分別分析常規(guī)心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病SMI 診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,兩組比較采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMI 檢出率

在135 例疑似冠心病SMI 患者中,冠脈造影確診107 例,常規(guī)心電圖檢查檢出92 例,陽(yáng)性檢出率為85.98%(92/107);24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查檢出102例,陽(yáng)性檢出率為95.33%(102/107)。 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI 的陽(yáng)性檢出率明顯高于常規(guī)心電圖檢查(χ2=5.515,P=0.019)。

2.2 診斷效能比較

兩種檢查方法對(duì)冠心病SMI 的診斷結(jié)果見(jiàn)表1。 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病SMI 的敏感性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于常規(guī)心電圖檢查(P均＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表1 兩種檢查方法對(duì)冠心病SMI 的診斷結(jié)果對(duì)比

表2 兩種檢查方法對(duì)冠心病SMI 診斷效能對(duì)比

3 討論

心肌活動(dòng)能量均由有氧代謝提供,即使處于安靜狀態(tài)下,心肌對(duì)血氧攝取率也有較高要求,正常情況下機(jī)體可自行調(diào)節(jié),以確保心臟供血穩(wěn)定,維持心臟正常工作。 冠脈阻塞、冠脈痙攣等可促使心肌供血平衡紊亂,心肌血液灌注量減少,誘發(fā)心肌缺血缺氧性損傷。 心肌缺血可對(duì)心臟泵血收縮與舒張功能、心電活動(dòng)功能、心肌代謝等造成損害,若不及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致患者心功能持續(xù)下降,急性發(fā)作時(shí)還可威脅患者生命[7-8]。 心肌缺血時(shí)多數(shù)患者存在典型心絞痛等癥狀,但仍有部分患者無(wú)典型癥狀,易被臨床忽略,隨著心肌缺血的加重,一旦受到劇烈活動(dòng)等外界誘因刺激,易并發(fā)急性心血管事件,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),故及早明確診斷對(duì)改善SMI 患者預(yù)后尤為重要[6,9]。

冠脈造影為診斷SMI 的金標(biāo)準(zhǔn),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血情況,為疾病診斷提供重要數(shù)據(jù)支持,以便于臨床制定治療方案。 但冠脈造影為有創(chuàng)操作,檢測(cè)過(guò)程中會(huì)輕微損傷血管組織,可重復(fù)性欠佳。 常規(guī)心電圖檢查則為SMI 常用檢查方式,當(dāng)心肌存在缺血現(xiàn)象時(shí),會(huì)對(duì)心室復(fù)極造成影響,促使缺血區(qū)域相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T 異常變化,且心電圖變化與缺血嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間關(guān)系密切。 因此,通過(guò)心電圖機(jī)可監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng),獲取心臟各心房、心室間電傳導(dǎo)狀況,從而為診斷心肌缺血提供充足的參考信息[10-11]。 但常規(guī)心電圖無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)心電信號(hào),難以整合不同時(shí)間點(diǎn)的信號(hào),對(duì)短暫性或一過(guò)性的心肌缺血檢出率較低,易導(dǎo)致漏診、誤診。 本研究中,相比常規(guī)心電圖,24 h 動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性檢出率較高,診斷SMI 的敏感性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值也較高;提示24 h 動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病SMI 診斷中應(yīng)用價(jià)值高,能提高診斷敏感性、準(zhǔn)確率,降低漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn),以便于盡早干預(yù)。 余小佳等[12]研究顯示,動(dòng)態(tài)心電圖診斷SMI 的準(zhǔn)確性高于常規(guī)心電圖,能持續(xù)監(jiān)測(cè)心肌缺血情況,與本研究結(jié)果相一致。 由于24 h 動(dòng)態(tài)心電圖采用了新一代心電圖技術(shù),儀器佩戴好后,能夠開(kāi)展同步且連續(xù)的心電全信息記錄,獲得患者不同時(shí)間段、不同狀態(tài)下心電變化曲線,從而更好地反映心肌電活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化,為臨床診斷提供充足參考依據(jù)。 相較于常規(guī)心電圖,24 h 動(dòng)態(tài)心電圖心電信號(hào)更為可靠,長(zhǎng)時(shí)間記錄下不僅能較好地監(jiān)測(cè)到一過(guò)性缺血變化的心電圖特征,而且還能顯示心肌缺血發(fā)作程度、晝夜發(fā)作規(guī)律等多種信息,并清晰呈現(xiàn)心率變化,進(jìn)而提高SMI的診斷效能,減少漏診、誤診,便于及早開(kāi)展相關(guān)治療工作,改善患者預(yù)后[13-14]。

綜上所述,24 h 動(dòng)態(tài)心電圖用于冠心病SMI 診斷,能提高陽(yáng)性檢出率、敏感性及準(zhǔn)確率,降低漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn),從而為臨床治療工作提供可靠的參考依據(jù),以改善患者心功能,減少不良心血管事件的發(fā)生。