袁黎黎 鄭小勇

[摘要]目的：探討光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療中重度痤瘡的臨床療效及安全性。方法：納入2020年6月-2022年6月筆者醫(yī)院收治的中重度痤瘡患者84例，隨機(jī)分為異維A酸組、光療組和聯(lián)合治療組，各28例。異維A酸組予以口服異維A酸治療，光療組予以光動(dòng)力療法，聯(lián)合治療組予以光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療，評估三組治療效果，觀察治療前及治療8周后患者皮損數(shù)量及生活質(zhì)量，記錄治療期間不良反應(yīng)。結(jié)果：聯(lián)合治療組總有效率（82.14%）顯著高于異維A酸組（46.43%）和光療組（57.14%）（均P＜0.05）。治療后，聯(lián)合治療組非炎性皮損數(shù)量顯著低于異維A酸組和光療組（P＜0.05），聯(lián)合治療組和光療組治療后炎性皮損數(shù)量顯著低于異維A酸組（P＜0.05）。治療后，三組患者Acne-Qol各維度評分較治療前均有明顯上升（P＜0.05），且聯(lián)合治療組明顯高于異維A酸組和光療組（P＜0.05）。聯(lián)合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應(yīng)性痤瘡、色素沉著發(fā)生率均高于異維A酸組（P＜0.05），三組間干燥脫屑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療中重度痤瘡可有效提高臨床療效，明顯改善皮損情況及患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]異維A酸；光動(dòng)力療法；中重度痤瘡；臨床療效；安全性；生活質(zhì)量

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0082-04

Clinical Efficacy and Safety Analysis of Photodynamic Therapy Combined with Oral Isotretinoin in the Treatment of Moderate to Severe Acne

YUAN Lili，ZHENG Xiaoyong

（Department of Dermatology，Taizhou People's Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy and safety of photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne. Methods? From June 2020 to June 2022， 84 patients with moderate to severe acne admitted to the author's hospital were randomly divided into isotretinoin group， phototherapy group， and combined treatment group， with 28 patients in each group. The isotretinoin group was treated with oral isotretinoic， the phototherapy group was treated with photodynamic therapy， and the combined treatment group was treated with photodynamic therapy combined with oral isotretinoic. The treatment effect was evaluated， and the number of skin lesions and quality of life of patients before and after 8 weeks of treatment were observed.The adverse reactions during treatment were recorded. Results? The total effective rate of 82.14% in the combined treatment group was significantly higher than 46.43% in the isotretinoin group and 57.14% in the phototherapy group （all P＜0.05）. After treatment， the non inflammatory skin lesions in the combined treatment group were significantly lower than those in the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）， while the inflammatory skin lesions in the combined treatment group and the phototherapy group were significantly lower than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. After treatment， the Acne-Qol scores in all dimensions of patients in the three groups were significantly higher than before treatment （P＜0.05）， and the combined treatment group was significantly higher than the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）. The incidence of erythema edema， reactive acne， and pigmentation in the combined treatment group and the phototherapy group were higher than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. There was no statistically significant difference in dry desquamation among the three groups （P＞0.05）. Conclusion? Photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne can effectively improve the clinical efficacy， significantly improve the condition of skin lesions and quality of life of patients.

Key words： isotretinoic; photodynamic therapy; moderate to severe acne; clinical efficacy; safety; quality of life

尋常痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)于面部，病因包括內(nèi)分泌功能失調(diào)、毛囊管角化過度、皮脂分泌過多、痤瘡丙酸桿菌感染等[1]。中重度痤瘡皮損數(shù)量多、皮損面積大，可嚴(yán)重破壞面部外觀，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[2]。痤瘡的治療方案包括局部外用藥、系統(tǒng)口服藥、物理治療等?？诜SA酸類藥物是中重度痤瘡的一線治療藥物，但單一給藥仍有療效局限，光動(dòng)力療法可誘導(dǎo)抗菌和抗炎作用，抑制皮脂腺的分泌并破壞其結(jié)構(gòu)，可作為痤瘡治療輔助或替代選擇[3]。本研究對中重度痤瘡患者給予光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療，觀察評估其對臨床療效及患者生活質(zhì)量等方面的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年6月-2022年6月筆者醫(yī)院門診皮膚科治療的中重度尋常性痤瘡患者84例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為異維A酸組、光療組與聯(lián)合治療組，每組各28例。異維A酸組中男女比例為11∶17；年齡18～39歲，平均（25.97±4.48）歲；病程3～26個(gè)月，平均（16.81±4.12）個(gè)月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。光療組中男女比例為12∶16；年齡18～36歲，平均（24.78±4.12）歲；病程2～32個(gè)月，平均（18.27±5.08）個(gè)月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。聯(lián)合治療組中男女比例為10∶18；年齡18～35歲，平均（26.12±4.39）歲；病程3～27個(gè)月，平均（16.91±4.17）個(gè)月；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型14例。三組患者Fitzpatrick皮膚分型、病程、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意下進(jìn)行。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中度皮損患者以膿皰、炎性丘疹為主，重度皮損患者以囊腫、結(jié)節(jié)為主；②年齡＞18歲；③Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ、Ⅳ型；④近期未接受任何痤瘡治療；⑤知情研究，已簽署入組同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等器質(zhì)性病變；②面部伴有皮炎、濕疹等影響療效觀察的患者；③有光敏性疾病、卟啉癥或近期服用光敏性藥物的患者；④對此次研究所用藥物過敏；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 異維A酸組：給予口服異維A酸軟膠囊（上海東海制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055201；10 mg），每次10 mg，每日2次，療程8周。

1.3.2 光療組：予以光動(dòng)力治療。生理鹽水清潔面部，有膿皰者予以清理，配置濃度為5%的鹽酸氨酮戊酸（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070027；118 mg）溶液，均勻涂抹于皮損處，給予保鮮膜及遮光性黑布封包，持續(xù)1.5 h后用生理鹽水清潔面部，利用LED光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電）進(jìn)行皮損處紅光照射，光源距面部15 cm，紅光波長633 nm，功率60～70 mW/cm2，照射5 min后觀察皮膚情況，調(diào)整參數(shù)，共持續(xù)治療20 min，每周1次，持續(xù)3周。囑患者治療期間注意防曬避光。

1.3.3 聯(lián)合治療組：在給予口服異維A酸同時(shí)給予患者光動(dòng)力治療?？诜惥SA酸和光動(dòng)力治療方法同對照組和光療組。

三組均囑患者在治療以及隨訪期間用清水清潔面部，避免使用護(hù)膚品、化妝品以及其他藥物，清淡飲食，避免進(jìn)食光敏食物，減少日曬時(shí)間，以免對治療結(jié)果造成影響。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮損情況：記錄三組患者治療前及治療8周后非炎性（粉刺）及炎性（丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)）皮損總數(shù)，并于治療后1年隨訪拍照對比。

1.4.2 療效評估：治愈為治療后皮損總數(shù)減少≥90%；顯效為治療后皮損總數(shù)減少60%～89%；好轉(zhuǎn)：治療后皮損總數(shù)減少30%～59%；無效為治療后皮損總數(shù)減少＜30%?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4.3 生活質(zhì)量評估：利用面部痤瘡特異性生活質(zhì)量問卷[6]（Acne-Qol）量化評估患者治療前及治療8周后生活質(zhì)量，該問卷涉及情感功能（30分）、社會(huì)功能（24分）、自我感知（30分）、病情自我評估（30分）4個(gè)維度，每個(gè)維度評分越低說明對生活質(zhì)量影響越大。

1.4.4 不良反應(yīng)：記錄治療期間患者紅斑水腫、反應(yīng)性痤瘡、干燥脫屑、色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布且方差齊，以標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料，以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：治療后，三組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組總有效率顯著高于異維A酸組和光療組（P＜0.05），異維A酸組與光療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.644，P=0.422）。見表1。

2.2 皮損情況對比：治療前，三組皮損總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組皮損總數(shù)較治療前均明顯下降，且治療后組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。聯(lián)合治療組治療后非炎性皮損數(shù)量顯著低于異維A酸組和光療組（P＜0.01），異維A酸組和光療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.941，P=0.058）；聯(lián)合治療組和光療組治療后炎性皮損數(shù)量均顯著低于異維A酸組（P＜0.01）。見表2。

2.3 生活質(zhì)量評分對比：治療前，三組Acne-Qol各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，三組患者Acne-Qol各維度評分均較治療前明顯上升（P＜0.05），且聯(lián)合治療組明顯高于異維A酸組和光療組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)對比：治療期間，三組均出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)的不良反應(yīng)。聯(lián)合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應(yīng)性痤瘡、色素沉著發(fā)生率均高于異維A酸組（均P＜0.05），但給予對癥處理后均自行恢復(fù)，無嚴(yán)重影響治療的不良反應(yīng)。聯(lián)合治療組和光療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干燥脫屑三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 典型病例

2.5.1 異維A酸組病例：某男，19歲，口服異維A酸治療8周。治療8周后，丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)有所減少；治療1年后，面頰凹坑明顯，面頰、下頜、顳部仍有較多炎性丘疹、膿皰。見圖1。

2.5.2 光療組病例：某男，22歲，光動(dòng)力治療3次，每次治療間隔1周。治療8周后，丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)明顯減少，但額部見數(shù)枚新出炎性丘疹、膿皰；治療1年后，面頰凹坑明顯，鼻部、下頜仍有較多炎性丘疹、膿皰。見圖2。

2.5.3 聯(lián)合治療組病例：某男，21歲，光動(dòng)力治療3次，每次治療間隔1周；同時(shí)口服異維A酸8周。治療8周后，膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)明顯減少，局部散在炎性丘疹；治療1年后，顳部、面頰見淺表凹坑，下頜處見少許炎性丘疹。見圖3。

3? 討論

目前，尋常痤瘡被廣泛認(rèn)可的病理生理學(xué)因素為毛囊口角化過度、痤瘡丙酸桿菌定植、皮脂分泌增加和激素水平異常[7-8]。Toll樣受體（To11-like receptors，TLRs）在先天免疫應(yīng)答中發(fā)揮的作用，尤其是TLR-2和TLR-4，已被證明與痤瘡炎癥反應(yīng)相關(guān)[9]。因其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療存在一定難度，故探尋積極有效的治療方案對臨床具有重要意義。

口服異維A酸目前被認(rèn)為是治療中重度痤瘡的安全和最有效的選擇，具有多種藥理作用，其發(fā)揮作用的機(jī)制是抗毛囊口角化、抑制皮脂腺分化和皮脂的生成、抑制中性粒細(xì)胞的趨化及溶酶體釋放，以及對免疫系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)等多重作用。此外，有研究表明，異維A酸能夠直接抑制和破壞痤瘡丙酸桿菌，與藥物濃度和作用時(shí)間呈正相關(guān)，且很少誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性[10]。但由于其致畸性以及抑郁癥、炎癥性腸病等潛在關(guān)聯(lián)的報(bào)告，其臨床使用亦存在一定的局限性[11]。光動(dòng)力療法近年在各類皮膚疾病治療中廣泛應(yīng)用，是治療痤瘡的常用物理療法，可通過光敏劑的光激活，導(dǎo)致活性氧的形成，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，針對痤瘡的多種病理生理因素，包括抑制皮脂腺功能、破壞皮脂腺小葉及誘導(dǎo)皮脂細(xì)胞死亡，增加角質(zhì)形成細(xì)胞脫落以減少毛囊堵塞，下調(diào)Toll樣受體（TLR2、TLR4）以減少炎癥反應(yīng)[12-13]，最終達(dá)到治療的目的。其次光動(dòng)力療法可在短時(shí)間內(nèi)控制炎癥性和非炎癥性痤瘡病灶，對控制痤瘡炎癥、降低瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組總有效率顯著高于異維A酸組和光療組，說明聯(lián)合治療方案可改善患者皮損癥狀，臨床療效明顯，這亦同王薇等[14]研究結(jié)果相似。治療后，聯(lián)合治療組非炎性皮損顯著低于異維A酸組和光療組，聯(lián)合治療組和光療組治療后炎性皮損顯著低于異維A酸組，提示相對于口服異維A酸，光動(dòng)力治療對炎癥性皮損的反應(yīng)性更好。痤瘡發(fā)生后皮損形成、瘢痕殘留，患者皮膚美觀度隨之下降，嚴(yán)重影響其個(gè)人形象及社會(huì)功能，生活質(zhì)量改善情況可綜合反映治療方案對患者主觀感受和自身評價(jià)方面的影響[15]。經(jīng)治療，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組治療后Acne-Qol問卷各維度評分明顯高于異維A酸組和光療組，表明光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療中重度痤瘡可恢復(fù)患者社會(huì)功能及情感功能，提高生活質(zhì)量。進(jìn)一步分析原因?yàn)?，異維A酸可以減輕毛囊上皮細(xì)胞過度角化，促進(jìn)角質(zhì)層松解，光動(dòng)力療法可以抑制治療部位皮脂腺活性，進(jìn)而起到抑制痤瘡生長、發(fā)展的作用，兩者聯(lián)合治療可以提高臨床治療效果，減少油脂分泌，從而進(jìn)一步改善患者面部紅斑、丘疹、皮損、膿皰及結(jié)節(jié)等病變情況。而患者皮損情況恢復(fù)，可間接提高自信心，促進(jìn)患者社會(huì)功能和情感功能的恢復(fù)，從而有利于提高生活質(zhì)量。

研究表明[16]，光動(dòng)力療法最常見的不良反應(yīng)是照射以及照射后短期內(nèi)的紅斑、腫脹、皮膚刺痛感等癥狀，考慮可能與組織損傷、神經(jīng)刺激和個(gè)體疼痛閾值的差異有關(guān)，一般可自行恢復(fù)，紅腫、疼痛明顯者采用生理鹽水濕敷后可逐漸緩解、消失。本研究組治療方案均易出現(xiàn)干燥脫屑，故筆者建議治療中應(yīng)可給予患者外用保濕劑或口服維生素B2以補(bǔ)水保濕。不良反應(yīng)結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和光療組患者的紅斑水腫、反應(yīng)性痤瘡、色素沉著發(fā)生率均高于異維A酸組，提示光動(dòng)力治療更易出現(xiàn)紅斑水腫、反應(yīng)性痤瘡、色素沉著。但研究表明[17]，光動(dòng)力治療的不良反應(yīng)通常為可逆性，主要為光敏劑局部使用以及光照深度決定了光動(dòng)力療法可能會(huì)對皮膚淺層潛在的損傷。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)，筆者建議對部分出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡的患者，即痤瘡一過性加重的現(xiàn)象，可局部外用克林霉素磷酸酯凝膠；部分患者可能在照射部位出現(xiàn)色素沉著，一般在治療后3～4 d內(nèi)出現(xiàn)，1個(gè)月內(nèi)消失，可能與ALA光敏劑濃度或光劑量有關(guān)，光敏劑在表皮積聚，導(dǎo)致皮膚脫落，應(yīng)注意治療后24 h內(nèi)需嚴(yán)格避光。

綜上，光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療中重度痤瘡可顯著改善皮損癥狀并提高患者生活質(zhì)量。但納入樣本有限，同時(shí)尚未統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期的治療效果，故需在后續(xù)研究中擴(kuò)充樣本進(jìn)一步觀察。

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[收稿日期]2023-02-15

本文引用格式：袁黎黎，鄭小勇.光動(dòng)力療法聯(lián)合口服異維A酸治療中重度痤瘡的臨床療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：82-86.