陳德才,胡威龍,王高尚

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 血管外科,河南 南陽(yáng) 473000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是由血液異常凝結(jié)于下肢深靜脈而誘發(fā)的一種靜脈回流障礙性疾病,發(fā)病率高達(dá)1.0%,且具有逐年上升趨勢(shì)[1-2]。急性期(<14 d)下肢DVT患者常表現(xiàn)為下肢腫脹、靜脈潰瘍等,如不及時(shí)治療可進(jìn)展為深靜脈血栓后綜合征,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命[3-4]。臨床治療急性下肢DVT主要采取手術(shù)取栓、抗凝、導(dǎo)管接觸性溶栓等方式,目的在于及時(shí)有效清除血栓,恢復(fù)靜脈通暢,預(yù)防深靜脈血栓后綜合征發(fā)生。AngioJet機(jī)械血栓清除與經(jīng)皮人工血栓抽吸(manual aspiration thrombectomy,MAT)是治療急性下肢DVT的兩種常見(jiàn)術(shù)式,其療效均得到臨床證實(shí),但究竟哪種方式療效更好,更有利于患者預(yù)后,目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[5-6]。本研究旨在觀察AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)與MAT術(shù)的臨床療效,對(duì)比分析兩種術(shù)式血栓清除率及對(duì)患肢情況與凝血纖溶指標(biāo)水平的影響,為臨床治療提供更多可靠依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。前瞻性選取2019年12月至2022年12月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的76例急性下肢DVT患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(38例)和對(duì)照組(38例)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

入選條件:(1)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7]中下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診;(2)初次且為單下肢血栓;(3)血栓類(lèi)型為中央型或混合型;(4)近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗凝藥物及激素類(lèi)藥物;(5)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除條件:(1)對(duì)比劑過(guò)敏,抗凝、溶栓禁忌者;(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病,無(wú)法耐受手術(shù)者;(3)患肢嚴(yán)重感染者;(4)合并難治性高血壓者;(5)有腫瘤、妊娠期及血栓家族史者。

1.3 手術(shù)方法

患者平臥,患肢足背靜脈穿刺采用碘佛醇進(jìn)行深靜脈造影,明確血栓部位、血栓范圍和血管阻塞程度,常規(guī)放置下腔靜脈濾器。觀察組行AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù),患者取俯臥位,給予利多卡因局部麻醉,消毒鋪巾。超聲定位患肢腘窩位置以Seldinger術(shù)進(jìn)行穿刺置入6F鞘管,確認(rèn)雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口狀態(tài),置入泥鰍導(dǎo)絲,并將AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管沿血管走行引導(dǎo)至血栓段,開(kāi)啟噴射模式,以尿激酶與生理鹽水混合液噴刷血栓,直至血栓浸漬、軟化,將噴射模式調(diào)至抽吸模式進(jìn)行抽吸治療,治療結(jié)束后常規(guī)留置溶栓導(dǎo)管,根據(jù)髂靜脈受壓及堵塞程度確定是否進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)。對(duì)照組行MAT術(shù),取位、麻醉方式同觀察組,將導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入血栓段遠(yuǎn)心端,并觀察血栓情況。沿著導(dǎo)絲引入8F指引導(dǎo)管,連接人工注射器,反復(fù)抽吸血栓。治療結(jié)束后輔助治療同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血栓清除率:術(shù)后根據(jù)下肢深靜脈造影結(jié)果進(jìn)行分級(jí),共3個(gè)等級(jí)。對(duì)比劑無(wú)滯留,阻塞段血流通暢,血栓清除率>95%為Ⅲ級(jí);50%<血栓清除率<95%為Ⅱ級(jí);血栓清除率<50%為Ⅰ級(jí)。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)計(jì)入有效血栓清除率。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、支架置入率、置管取栓時(shí)間、住院時(shí)間。(3)患健肢周徑差:分別于術(shù)前及術(shù)后3、7 d測(cè)量髕骨上緣20 cm與髕骨下緣15 cm周徑,以此計(jì)算患健側(cè)大腿周徑差與小腿周徑差。(4)凝血纖溶指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后3、7 d采集患者肘靜脈血3 mL,離心分離血漿,以全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。(5)術(shù)后并發(fā)癥情況:記錄穿刺點(diǎn)血腫、發(fā)熱、二次手術(shù)、皮下瘀斑等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血栓清除率

觀察組血栓清除率(92.11%)高于對(duì)照組(73.68%)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血栓清除率比較[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、支架置入率及住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組置管取栓時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 患健肢周徑差

兩組患健側(cè)大腿與小腿周徑差交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、7 d兩組患健側(cè)大腿與小腿周徑差均較術(shù)前減小(P<0.05)。術(shù)前兩組患健側(cè)大腿與小腿周徑差比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3、7 d觀察組患健側(cè)大腿與小腿周徑差均小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患健肢周徑差比較

2.4 凝血纖溶指標(biāo)

兩組FIB、D-D水平交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、7 d兩組FIB、D-D水平均較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間兩組FIB、D-D水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組凝血纖溶指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

下肢DVT發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但多認(rèn)為與靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)等有關(guān),好發(fā)于下肢制動(dòng)患者以及存在髂靜脈受壓患者[8]。DVT脫落可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、器官組織缺氧等,造成患者休克甚至死亡等嚴(yán)重后果[9]。因此,及時(shí)診斷與治療對(duì)減輕患者痛苦,改善預(yù)后,降低血栓復(fù)發(fā)具有重要作用。急性下肢DVT治療方式有保守治療、介入治療與外科治療等,隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展,介入治療已成為主流治療方式[10]。AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)與MAT術(shù)均屬于介入療法,憑借著快速有效清除血腫,可減少溶栓時(shí)間等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。但兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣,究竟哪種更具優(yōu)勢(shì)臨床尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。

MAT是臨床常用術(shù)式,其作用機(jī)制在于利用抽栓導(dǎo)管及針筒器械產(chǎn)生負(fù)壓,以此來(lái)抽取血栓[13]。有研究表明,MAT能快速開(kāi)通堵塞血管,改善患肢血液灌注,治療中央型DVT安全有效,且費(fèi)用遠(yuǎn)低于AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù),較適用于經(jīng)濟(jì)條件有限與設(shè)備條件不足的基層醫(yī)院[14]。但MAT也存在血栓清除不徹底、術(shù)后易復(fù)發(fā)、更換鞘管可能導(dǎo)致血栓脫落等缺陷。AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)的工作原理為利用流體力學(xué)的沖刷與抽吸模式來(lái)?yè)羲椴⒊槲?操作簡(jiǎn)便,血栓清除率更高,治療時(shí)間短,但臨床費(fèi)用較高,且吸栓容量受限,也可能引起溶血、心動(dòng)過(guò)緩、腎功能衰竭等并發(fā)癥。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn),觀察組血栓清除率高于對(duì)照組,置管取栓時(shí)間短于對(duì)照組,與王蒙等[15]研究結(jié)果一致,進(jìn)一步證實(shí)了AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)在血栓清除效果與置管溶栓時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)。從手術(shù)安全性上看,觀察組并發(fā)癥略低于對(duì)照組,但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘勝[16]研究結(jié)果則顯示AngioJet組并發(fā)癥發(fā)生率略高于MAT組,但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本研究與其結(jié)果存在細(xì)微差異,可能與選取的樣本量不同有關(guān)。由此可見(jiàn),AngioJet機(jī)械血栓清除與MAT兩種術(shù)式治療安全性相當(dāng),但需要注意對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)盡量避免選擇AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)。另外,本研究還顯示,術(shù)后3、7 d兩組患健側(cè)大腿與小腿周徑差較術(shù)前下降,且觀察組下降幅度較大,可見(jiàn)兩種手術(shù)方式均能緩解下肢水腫,但AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯,這可能與該術(shù)式血栓清除率更高和及時(shí)解除了靜脈高壓有關(guān)。

FIB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì),也是血漿中含量最高的凝血因子,其水平升高則提示機(jī)體纖溶活性降低,可促進(jìn)血栓形成,加劇急性下肢DVT的危險(xiǎn)性。D-D是一種由交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的特異性分子標(biāo)志物,也是直接反映凝血酶生成的敏感指標(biāo),其含量在急性血栓發(fā)生時(shí)可明顯增加[17]。因此,FIB與D-D不僅可用于血栓的早期診斷,也可用于評(píng)估治療效果與預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為了進(jìn)一步探究?jī)煞N術(shù)式的療效,本研究對(duì)FIB與D-D水平進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示術(shù)前至術(shù)后7 d兩組FIB、DD水平持續(xù)下降,但術(shù)后3、7 d兩組FIB、DD水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩種手術(shù)方式均可以改善凝血纖溶指標(biāo),有利于疾病轉(zhuǎn)歸,這可能與AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)、MAT術(shù)均能在一定程度上清除血栓和降低血栓負(fù)荷有關(guān),但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)與MAT術(shù)治療急性下肢DVT均安全可靠,都有助于改善凝血纖維指標(biāo),但前者血栓清除率更高,置管取栓時(shí)間更短,更能改善患側(cè)下肢水腫癥狀。但在術(shù)式選擇時(shí),要結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況以及病情權(quán)衡利弊。另外,本研究尚存不足,如樣本量較小,缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察,后續(xù)有待進(jìn)一步研究探討。