康 瑜

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是當(dāng)前臨床常見的心血管疾病,是指在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上,逐漸出現(xiàn)心臟泵血功能降低,心搏出量難以滿足機(jī)體代謝需求,主要由心肌細(xì)胞減少或損害、壓力負(fù)荷過重、容量負(fù)荷過重、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)所致,患者常伴有呼吸困難、乏力和體液潴留等癥狀,給患者生命健康與安全帶來威脅[1-2]。臨床應(yīng)有效控制CHF患者的臨床癥狀,改善心功能,以延緩CHF病情發(fā)展。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)在改善心功能方面具有較好效果。但CHF患者康復(fù)訓(xùn)練常缺乏專業(yè)性與規(guī)范性,加之部分患者缺乏正確康復(fù)認(rèn)知,使康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性和持續(xù)性欠佳[3]。階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是以患者為中心,依據(jù)患者病情和心功能等級(jí)動(dòng)態(tài)變化,給予患者適合的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間指導(dǎo),并依據(jù)患者身體耐受情況,逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與難度,使患者易于接受康復(fù)活動(dòng),有利于患者功能康復(fù)[4]。基于此,本研究將階梯式康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于CHF患者,取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2020年1月-2021年1月我院收治的CHF患者84例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合第9版《內(nèi)科學(xué)》CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);患者及家屬均知情并簽署知情同意書;認(rèn)知、溝通能力及精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要器官功能不全;合并惡性腫瘤;合并軀體活動(dòng)障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組42例。對(duì)照組,男24例,女18例;年齡50～77歲,平均年齡(64.59±4.23)歲;文化程度為初中以下25例,初中及以上17例;已婚40例,未婚2例;原發(fā)疾病為冠心病16例,擴(kuò)張型心肌病12例,瓣膜病10例,其他4例;病程2～12年,平均(7.38±2.21)年;合并高血壓18例,糖尿病16例,高脂血癥8例;NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)18例。觀察組,男23例,女19例;年齡50～78歲,平均年齡(64.36±4.26)歲;文化程度為初中以下26例,初中及以上16例;已婚38例,未婚4例;原發(fā)疾病分類為冠心病18例,擴(kuò)張型心肌病13例,瓣膜病9例,其他2例;病程2～13年,平均(7.25±2.23)年;合并高血壓17例,糖尿病15例,高脂血癥10例;NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)16例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)江西省鄱陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20200124G)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體如下:于患者入院后安排護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行疾病、治療及康復(fù)等知識(shí)宣教,給予用藥與飲食指導(dǎo);根據(jù)患者情緒狀態(tài)予以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),指導(dǎo)情緒轉(zhuǎn)移方法;向患者講解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善預(yù)后的重要性,指導(dǎo)訓(xùn)練方法,囑其結(jié)合自身耐受情況自行開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。具體如下。(1)制定階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案。由心內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際情況設(shè)定運(yùn)動(dòng)階梯目標(biāo),包括床上輕微運(yùn)動(dòng)、坐位平衡、站立、站立平衡、步行、上下樓梯等。(2)實(shí)施階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。①床上輕微運(yùn)動(dòng)。入院第1 d,待患者生命體征平穩(wěn)后,由護(hù)理人員協(xié)助患者完成全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),5 min/次,2次/d。結(jié)合患者恢復(fù)情況逐漸過渡至床上主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)其進(jìn)行腳、踝、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),包括旋轉(zhuǎn)、屈曲及過伸等動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作30 s/次,2次/d。②坐位平衡。入院第2～3 d,依據(jù)患者身體情況,逐漸抬高床頭,從30°開始,逐漸抬高至90°,并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部、頸部活動(dòng),5 min/次,2次/d;協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐立,5～10 min/次,2次/d。③站立。入院第4 d,依據(jù)患者身體耐受情況,協(xié)助患者扶墻站立,讓患者雙足分開與肩同寬,保持軀干直立,5～10 min/次,2～3次/d,訓(xùn)練時(shí)間以患者耐受為宜,并逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。④站立平衡。入院第5 d,由站立位逐漸過渡至站立平衡,指導(dǎo)患者取站立位,雙足分開與肩同寬,于患者腳邊放置不同的物品,讓患者撿拾,2～3 min/次,2～3次/d。⑤步行。入院第6 d,指導(dǎo)患者于病區(qū)走廊扶助行器進(jìn)行步行訓(xùn)練,50～200 m/次,2次/d,步行距離以患者能夠耐受為宜,并逐漸增加至500 m/d。⑥上下樓梯。入院第7 d,在護(hù)理人員與家屬的保護(hù)下,指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練,1～3 min/次,2次/d,訓(xùn)練時(shí)間以患者能夠耐受為宜。⑦恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。出院后,每周電話聯(lián)系患者,了解其身體康復(fù)情況,指導(dǎo)其在家屬協(xié)助下自行進(jìn)行步行與上下樓梯訓(xùn)練,每日步行1 000 m,上下樓梯30 min,并指導(dǎo)患者依據(jù)個(gè)人喜好和身體耐受情況進(jìn)行腳踏車、彈力帶等有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng),20～30 min/次,1～2次/d,運(yùn)動(dòng)過程中若患者出現(xiàn)乏力、心悸等不適,應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組干預(yù)前及干預(yù)后(出院6個(gè)月后)心功能指標(biāo)水平、運(yùn)動(dòng)耐力、自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量。(1)心功能指標(biāo)。采用超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)檢測(cè)2組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。(2)運(yùn)動(dòng)耐力。采用6 min步行距離[6]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力,選擇一條長(zhǎng)度為30 m的長(zhǎng)廊,指導(dǎo)患者在長(zhǎng)廊內(nèi)來回快速行走,行走速度由患者自身情況決定,計(jì)算其6 min內(nèi)的步行距離,若6 min步行距離<150 m,為重度心力衰竭;若6 min步行距離150～450 m為中度心力衰竭;若>450 m為輕度心力衰竭,步行距離與運(yùn)動(dòng)耐力呈正比。(3)自我護(hù)理能力。采用自護(hù)能力測(cè)量量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[7]評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力,量表分為4個(gè)維度,共計(jì)43個(gè)項(xiàng)目,運(yùn)用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分,累計(jì)總分0～172分,分?jǐn)?shù)越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。(4)生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota heart failure quality of life,MLHFQ)[8],總分105分,從情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)、身體領(lǐng)域(8個(gè)條目)及其他領(lǐng)域(8個(gè)條目)評(píng)估,共21個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)0～5分,評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前,2組LVEF、LVEDD、LVESD比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組LVEF水平高于對(duì)照組,LVEDD、LVESD均低于對(duì)照組。見表1。

表1 2組心功能指標(biāo)比較

2.2 2組6 min步行距離比較

干預(yù)前,2組6 min步行距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組6 min步行距離比較

2.3 2組ESCA評(píng)分比較

干預(yù)前,2組ESCA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組ESCA評(píng)分比較 分)

2.4 2組MLHFQ評(píng)分比較

干預(yù)前,2組MLHFQ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組。見表4。

表4 2組MLHFQ評(píng)分比較 分)

3 討論

3.1 階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善CHF患者心功能,提升其自我護(hù)理能力。

隨著心臟泵血功能減退,CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力也逐漸降低,運(yùn)動(dòng)時(shí)往往表現(xiàn)出心悸、氣短,甚至出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。CHF發(fā)病集中在老年群體,由于老年CHF患者多伴有各種基礎(chǔ)性疾病,導(dǎo)致其在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上述體力透支現(xiàn)象的概率更大。既往臨床多要求CHF患者盡量臥床休養(yǎng),但長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)會(huì)致使患者體力逐漸衰弱,病情加重,形成惡性循環(huán)[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組。提示階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善CHF患者心功能指標(biāo),提高患者自我護(hù)理能力。階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練充分考慮CHF患者病情,以安全為前提結(jié)合其恢復(fù)階段設(shè)定階梯性的運(yùn)動(dòng)目標(biāo),使得運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程具有逐步遞增、階梯式上升的特點(diǎn),既可保障康復(fù)訓(xùn)練效果,又可避免運(yùn)動(dòng)過度造成的安全隱患,有利于病情轉(zhuǎn)歸,改善心功能[10-11]。同時(shí),為患者制定詳細(xì)、確定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、量、時(shí)間與頻率,促使康復(fù)訓(xùn)練合理、有效開展,有利于提高患者自我護(hù)理能力,使其不斷從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中受益[12-13]。

3.2 階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提升CHF患者運(yùn)動(dòng)耐力,促進(jìn)其生活質(zhì)量的改善。

近年來,康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究取得較為理想的進(jìn)展,可通過指導(dǎo)CHF患者開展康復(fù)訓(xùn)練,有效提升運(yùn)動(dòng)耐力,改善肢體功能,進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的[14]。以往針對(duì)CHF患者的護(hù)理中多為基礎(chǔ)性的護(hù)理服務(wù),在心臟康復(fù)訓(xùn)練方面缺乏規(guī)范性,多數(shù)患者盲目運(yùn)動(dòng),影響康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組,6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組。提示階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐力,并改善其生活質(zhì)量,整體應(yīng)用效果較好。階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練相較于常規(guī)護(hù)理,更加注重循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)原則,住院期間通過床上輕微運(yùn)動(dòng)、坐位平衡、站立、站立平衡等一系列運(yùn)動(dòng)鍛煉,能夠逐漸增加患者肌肉力量和耐力,可擴(kuò)大患者肺活量,提高心肌收縮力,逐步提升患者運(yùn)動(dòng)耐力。出院后采用電話隨訪方式與患者保持密切聯(lián)系,指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并依據(jù)身體情況逐步進(jìn)行步行、上下樓梯、抗阻運(yùn)動(dòng)等鍛煉,促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)一步提升,降低心力衰竭患者血漿兒茶酚胺的濃度,改善通氣功能和血管內(nèi)皮功能,提高心肌的適應(yīng)性,幫助其恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。此外,通過科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉,還能減輕患者心理壓力,一定程度上減輕疾病造成的不良影響,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[15]。

3.3 局限性與展望

本研究雖取得一定效果,但受物力、人力以及時(shí)間等因素限制,本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短,可能對(duì)研究結(jié)果可靠性和準(zhǔn)確性造成一定影響,尚需在今后研究中進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量的研究,并進(jìn)一步完善階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,從而為臨床提供更加科學(xué)、客觀的參考。

綜上所述,階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在CHF患者中具有較好的應(yīng)用效果,能夠有效改善患者心功能,提升其自我護(hù)理能力,有利于運(yùn)動(dòng)耐力的提升及生活質(zhì)量的改善。