王端 吳東 戴夢華 朱亮

1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730；2北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730；3北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）約占原發(fā)性胰腺囊性腫瘤的16%[1]，主要好發(fā)于中老年女性，且女性發(fā)病年齡普遍早于男性[2]。SCN可發(fā)生于胰腺的任何位置，其中胰體和胰尾部發(fā)生率較高，且有逐年增加的趨勢[2-3]。胰腺SCN常見的臨床表現(xiàn)為非特異性腹痛，其他癥狀包括胰膽管梗阻、腹部腫塊、乏力、惡心嘔吐和體重減輕等，亦有相當比例的患者無癥狀，為影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)[2，4]。SCN絕大多數(shù)為良性病變，預后良好，極少發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，死亡率接近0%[5]。臨床上對于SCN患者通常選擇定期觀察隨訪，只有臨床癥狀明顯、病灶較大、生長迅速或無法排除惡性可能的SCN才考慮手術(shù)切除[5-6]。一項322例手術(shù)切除的胰腺囊性病變回顧性分析結(jié)果顯示，23.9%的患者是術(shù)后診斷為SCN的[7]?？紤]到胰腺切除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥及遠期的胰腺內(nèi)外分泌功能損害，包括胰島素依賴型糖尿病等[8]，提高術(shù)前影像學診斷的準確性，從而避免不必要的手術(shù)具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析手術(shù)切除的172例SCN患者的臨床與影像學特征及其變化趨勢，探討手術(shù)指征以及提高術(shù)前診斷準確性的方法。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年9月至2022年4月間北京協(xié)和醫(yī)院172例行手術(shù)切除并經(jīng)病理學診斷為胰腺SCN患者資料，術(shù)前均行影像學檢查。其中男性43例，女性129例，年齡20～80（51±14）歲。按手術(shù)時間將SCN患者分為2014—2018年間（84例）與2019—2022年間（88例）兩個時間段進行比較分析。

二、觀察指標和定義

1.臨床資料：包括年齡、性別、臨床癥狀、手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、住院時長、圍術(shù)期死亡率。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后90 d內(nèi)出現(xiàn)胰瘺[9]、術(shù)后出血[10]、胃排空障礙[11]、術(shù)后感染等。圍術(shù)期死亡定義為術(shù)后90 d內(nèi)患者死亡。

2.術(shù)前影像學資料：包括是否進行超聲造影、CT、增強MRI或MRCP、PET-CT、EUS以及EUS引導下的囊液抽吸分析。記錄CT或MRI影像學報告中對于胰腺病變考慮的第一診斷。

CT及MRI圖像資料由1名高年資放射科醫(yī)師進行回顧性評估。影像學特征包括病灶位置（胰頭部、胰頸部、胰體部、胰尾部和多發(fā)）、形態(tài)學分型（微囊型、微囊-大囊混合型、大囊型、單囊型和實性）[1]、平掃密度（明顯低密度、稍低或等密度）、強化特征（均勻高強化、混雜高強化和除囊壁或少許分隔外無強化）、形狀（類圓形或分葉狀）、囊壁（菲薄或較厚伴強化）、分隔（無、纖細或粗大）、鈣化（無、中央鈣化或周邊鈣化）、纖維瘢痕、上游和下游胰管擴張、病變周圍動脈或靜脈改變及膽管有無壓迫。

腫瘤的強化程度低于腰大肌定義為無強化或輕度強化，介于腰大肌和胰腺實質(zhì)之間為中度強化，高于胰腺實質(zhì)為高度強化；囊壁厚度≥2 mm為囊壁較厚，＜2 mm為囊壁菲??；主胰管直徑＞2 mm定義為主胰管擴張；胰腺病變周圍的動脈發(fā)出分支進入病變內(nèi)部定義為病變周圍動脈改變；胰腺病變周圍的靜脈管腔受壓定義為病變周圍靜脈改變。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

172例患者中161例次(93.6%)行CT檢查，102例次(59.3%)行MRI檢查，16例次(9.3%)行EUS檢查，12例次(7.0%)行超聲造影檢查，22例次(12.8%)行PETCT檢查。術(shù)前影像學診斷：20例（11.6%）診斷為SCN，86例（50.0%）診斷為胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN），35例（20.3%）診斷為導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），18例（10.5%）診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET），8例（4.6%）診斷為假性囊腫，5例（2.9%）診斷為胰腺實性假乳頭瘤（solid pseudopapillary tumor,SPT）。手術(shù)指征：117例(68.0%)無法排除惡性可能，66例（38.4%)出現(xiàn)臨床癥狀,26例(15.1%)病灶直徑較大，8例病灶進行性增大。手術(shù)方式：24例（14.0%）行胰十二指腸切除術(shù)，144例（83.7%）行胰體尾切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺24例次，術(shù)后感染13例次，術(shù)后出血7例次，胃排空障礙6例次，其他并發(fā)癥3例次，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（46/172）。住院時長為（24.9±15.4）d。圍術(shù)期間無患者死亡。

2014—2018年與2019—2022年間SCN手術(shù)患者的臨床特征各變量間的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1）。

表1 2014—2018年與2019—2022年間胰腺漿液性囊腺瘤患者的臨床特征比較

二、2014—2018年與2019—2022年間SCN患者的影像學特征比較

兩組的SCN均以單發(fā)為主。形態(tài)學分型以微囊型和微囊-大囊混合型為主，單囊型、大囊型次之，實性SCN占比最少。與2014—2018年間比較，2019—2022年間SCN位于胰體尾部占比顯著增加（圖1A）；手術(shù)切除的SCN微囊型占比顯著增加，而微囊-大囊混合型占比顯著下降（圖1B）；病灶中心鈣化或周邊鈣化，以及病灶周圍出現(xiàn)靜脈改變的患者占比顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義，其他影像學特征的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。術(shù)前影像學誤診為MCN、PNET患者的影像學特征見圖2、圖3。

圖1 不同年份胰腺漿液性囊腺瘤病變部位（1A）及形態(tài)學分型（1B）比較

圖2 胰腺漿液性囊腺瘤患者，術(shù)前影像學診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腹部平掃CT示胰頸部類圓形低密度病灶（↑，2A）；增強CT動脈期示病灶強化明顯高于周圍胰腺實質(zhì)，門靜脈期示病灶強化程度較動脈期有所減低，與周圍胰腺實質(zhì)強化等同（2B）。磁共振T2加權(quán)相示病灶較周圍胰腺實質(zhì)呈T2高信號（2C），以膽總管腔內(nèi)液體信號作為參照（△），可見并非典型囊性病灶的水樣高信號（2D），可能與病灶內(nèi)部有大量的纖細分隔有關(guān)

三、SCN不同術(shù)式間并發(fā)癥發(fā)生率的比較

24例行胰十二指腸切除術(shù)的SCN患者中，13例(54.2%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中5例次術(shù)后感染，4例次胃排空障礙,2例次胰瘺，2例次術(shù)后出血，1例次腹腔包裹性積液，1例次亞急性腦梗，3例次出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥。144例行胰體尾切除術(shù)的SCN患者，33例(22.9%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中22例次胰瘺，8例次術(shù)后感染，5例次術(shù)后出血，1例次胃排空障礙，1例次術(shù)后胰腺血腫，4例次出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥。胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于胰體尾切除術(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.010）。

四、SCN影像學特征與臨床指標間的相關(guān)性

病灶長徑≥40 mm的97例患者中44例(45.4%)出現(xiàn)臨床癥狀，＜40 mm的75例患者中22例(29.3%)出現(xiàn)臨床癥狀，病灶長徑≥40 mm的患者出現(xiàn)臨床癥狀的概率顯著高于病變長徑＜40 mm者；主胰管擴張的37例患者中24例（64.9%）出現(xiàn)臨床癥狀，無主胰管擴張的128例患者中40例（31.2%）出現(xiàn)臨床癥狀，主胰管擴張患者出現(xiàn)臨床癥狀的概率顯著高于無胰管擴張者，差異均有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.032、＜0.001）。

討 論

SCN是一種預后良好的胰腺良性腫瘤，無癥狀患者通常無需采取手術(shù)治療[4]。隨著醫(yī)學影像輔助檢查的發(fā)展，胰腺囊性病變的檢出率日益增加[12]，因此提高術(shù)前影像診斷準確率，規(guī)避手術(shù)的創(chuàng)傷與風險變得日益重要。在臨床實踐中，常因SCN影像學表現(xiàn)不典型而無法排除其他具有惡變潛能的腫瘤，如MCN、IPMN、pNET等。一項針對27例SCN手術(shù)病例的回顧性分析顯示，無法明確診斷是患者接受手術(shù)的最主要原因[3]。一項研究顯示，133例接受手術(shù)切除的SCN患者中，只有25%在術(shù)前得到了正確診斷[13]。本研究納入的172例患者，只有20例（11.6%）在術(shù)前影像學檢查中被明確診斷為SCN，其他的被誤診為MCN(50.0%)、IPMN(20.3%)、pNET(10.5%)、假性囊腫(4.6%)、SPT(2.9%)，且診斷準確率未隨時間推移有顯著提高。

CT和MRI是診斷胰腺囊性病變最常用的影像檢查方法，PET-CT、EUS、超聲造影、EUS-FNA也對診斷具有輔助價值。微囊型是SCN最常見與典型的影像學形態(tài)表現(xiàn)[2,14]，纖維瘢痕、中央鈣化和周圍血管改變是診斷SCN的特異性CT征象，有助于與MCN、IPMN的鑒別診斷[15]。但SCN在CT中表現(xiàn)多樣，部分病例缺乏鈣化、纖維瘢痕等典型特征，而部分則可能出現(xiàn)類圓形、單囊型外觀，或有分隔增厚、胰管擴張、胰腺實質(zhì)萎縮等不典型表現(xiàn)，可能是術(shù)前誤診的重要原因[1]。本研究中93.6%患者術(shù)前行增強CT檢查，通過對2014—2018年與2019—2022年間兩個時段手術(shù)患者的影像學特征比較，發(fā)現(xiàn)病灶鈣化、病灶周圍靜脈改變的占比顯著下降，纖維瘢痕與上游胰管擴張占比也有所下降，這一變化趨勢表明對于SCN典型影像特征的識別能力提高，也對臨床醫(yī)師提出了更高的要求。

EUS-FNA被推薦作為CT與MRI檢查的輔助手段[5]。囊液分析中黏蛋白的存在和癌胚抗原＞192 ng/ml對區(qū)分黏液性病變和非黏液性病變具有較高特異性，淀粉酶＜250 U/L則能排除胰腺假性囊腫[16]。由于微囊型病變難以通過胰腺穿刺獲得足夠的囊液進行分析，因此EUS-FNA在胰腺囊性病變中多應用于單囊和大囊型腫瘤[3]。值得注意的是，本研究的172例手術(shù)患者中僅有7例在術(shù)前接受了EUS-FNA檢查。筆者推測，一方面有創(chuàng)操作的風險限制了其應用的廣泛性，另一方面EUS-FNA的陰性結(jié)果可能會使患者放棄手術(shù)，而選擇保守治療和隨訪觀察，因此本研究的數(shù)據(jù)從一定程度上也反映了EUS-FNA應用率偏低的現(xiàn)狀。今后對大囊型或微囊-大囊混合型病灶診斷不明時，更多地應用EUS-FNA或許能更好地識別SCN而避免不必要的手術(shù)。

胰腺外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥常見，主要表現(xiàn)為胰瘺、術(shù)后出血、術(shù)后感染等，遠期并發(fā)癥包括消化與代謝功能損害，如胰島素依賴型糖尿病[16-17]。本研究結(jié)果顯示，26.7%患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，胰瘺最多（14.0%）。2014—2018年與2019—2022年兩時間段手術(shù)患者的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這表明手術(shù)風險并未隨近年手術(shù)技術(shù)提高、器械更新和護理水平的提高有顯著降低，因此在做出手術(shù)決策時仍應當慎重，使患者避免不必要的創(chuàng)傷。胰體尾切除術(shù)相較于胰十二指腸切除術(shù)，胰腺頭部結(jié)構(gòu)得以保留，且通常不涉及消化道重建，因此術(shù)后恢復較快，術(shù)后并發(fā)癥相對較少。本研究結(jié)果也表明胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于胰體尾切除術(shù)。術(shù)式的選擇與胰腺腫瘤的部位相關(guān)，胰十二指腸切除術(shù)多用于病變位于胰腺頭頸部的患者，而本研究觀察到近年來手術(shù)病例中病變在胰腺頭頸部的發(fā)生率顯著下降，這一現(xiàn)象可能反映了臨床醫(yī)師在面臨胰頭病變切除有著更高手術(shù)風險時做出的手術(shù)決策較前更為慎重。

本研究的局限性主要體現(xiàn)為單中心SCN手術(shù)切除病例的回顧性研究，未能納入非手術(shù)SCN病例隊列對照，也未與具有相似影像學特征的其他胰腺疾病進行對比，在解讀本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果時應充分考慮到由于選擇偏倚的存在，尚無法代表所有SCN的臨床與影像學特征。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明王端：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析、論文撰寫；吳東：研究指導、工作支持、論文審閱；戴夢華：工作支持、提供手術(shù)病例及臨床數(shù)據(jù)；朱亮：研究設(shè)計、研究指導，影像學評估，論文審閱