余 鴻, 許武英, 徐新建

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胰腺外科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

胰腺癌是臨床致死率極高的消化道惡性腫瘤,早期以手術(shù)治療為主。胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但該手術(shù)存在涉及臟器多、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)等問題,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多,且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[1]。因此,臨床上亟需尋求一種有效的護(hù)理策略用于改善胰十二指腸切除術(shù)患者的預(yù)后效果,以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展和應(yīng)用,三聯(lián)預(yù)康復(fù)理念逐漸發(fā)展并應(yīng)用于臨床,其重點(diǎn)是以患者康復(fù)為中心,在手術(shù)等待期間即給予全面的康復(fù)支持,以改善患者術(shù)前機(jī)體狀態(tài),為術(shù)中安全、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[2]。三聯(lián)預(yù)康復(fù)主要內(nèi)容包括營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理支持,過程中強(qiáng)調(diào)了康復(fù)治療的綜合性和個(gè)體化,將營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理支持有機(jī)結(jié)合起來,通過綜合干預(yù)的方式可最大限度地提供全面的康復(fù)支持[3]。但目前三聯(lián)預(yù)康復(fù)在胰腺癌患者應(yīng)用中的報(bào)道較少,故本研究主要觀察臨床三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略對(duì)胰十二指腸切除術(shù)患者的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科2019年7月—2021年12月?lián)衿谛幸仁改c切除術(shù)的患者110例為研究對(duì)象。按照患者進(jìn)入研究奇偶順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組55例,其中男33例,女22例; 平均年齡為(59.95±10.92)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.19±2.54) kg/m2。觀察組55例,其中男25例,女30例,平均年齡為(58.8±8.95)歲, BMI為(23.66±2.05) kg/m2。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批文號(hào)K201912-11)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診為十二指腸、胰腺或壺腹周圍惡性腫瘤者; ② 確定擇期行胰十二指腸切除術(shù)者; ③ 年齡>18歲者; ④ 入院前未經(jīng)化療、放療等抗腫瘤治療者; ⑤ 術(shù)前NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分3～5分者[4]; ⑥ 自愿參與且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他部位腫瘤,包括轉(zhuǎn)移性腫瘤者; ② 伴有肝、腎、心、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全者; ③ 臨床病例資料不完整者; ④ 不積極配合者; ⑤ 急診入院者。

1.2 方法

所有患者均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施胰十二指腸切除術(shù),給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理,對(duì)照組術(shù)前護(hù)理內(nèi)容主要包括鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食,鼓勵(lì)患者每日多下床活動(dòng),囑患者戒煙、避免感冒,術(shù)前1 d教會(huì)患者縮唇呼吸,并按科室規(guī)定做好心理護(hù)理與入院及術(shù)前健康教育。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)前實(shí)施三聯(lián)預(yù)康復(fù)護(hù)理。(1) 營養(yǎng)干預(yù): 入院評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、既往史等,根據(jù)患者情況與營養(yǎng)科一起制定個(gè)性化食譜; 按目標(biāo)熱卡為30 kcal/(kg·d), 每日攝入1.2 g/kg蛋白,計(jì)算出患者每日目標(biāo)熱卡。對(duì)于進(jìn)食不足沒有達(dá)到目標(biāo)熱卡的患者,不足部分口服相應(yīng)熱量及含有乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)液給予補(bǔ)充,保證患者每日攝入量充足。(2) 運(yùn)動(dòng)干預(yù): 入院后為患者制訂輔助鍛煉計(jì)劃,包括呼吸肌功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。① 呼吸肌功能訓(xùn)練: 入院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者三步縮唇呼吸法呼吸運(yùn)動(dòng),囑患者3次/d(早、中、晚), 10 min/次,吹氣球訓(xùn)練10次/d, 平均分配在早、中、下午、晚上這幾個(gè)時(shí)段,以能將氣球吹起且不吹破為標(biāo)準(zhǔn)。② 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 爬樓梯鍛煉,為患者發(fā)放計(jì)步器,進(jìn)行每日運(yùn)動(dòng)量記錄,統(tǒng)一爬樓訓(xùn)練場(chǎng)所為本院第一住院部1～4層, 4層/次, 3次/d(早、中、晚)。記錄每日縮唇呼吸時(shí)間、次數(shù)、吹氣球次數(shù)、爬樓時(shí)間、次數(shù)、步數(shù)和距離。(3) 心理干預(yù): 入院后由心理醫(yī)學(xué)專科護(hù)士針對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)性化心理咨詢,每次60 min。教會(huì)患者用輕音樂療法調(diào)整呼吸,緩解焦慮情緒。干預(yù)時(shí)間: 等待手術(shù)期間,干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后相關(guān)指標(biāo): 記錄并比較2組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。② 營養(yǎng)指標(biāo): 于干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后14 d分離血清,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(DxH600, 美國Beckman Coulter, Inc. )檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。 ③ 心理狀態(tài): 于干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后14 d評(píng)估患者心理狀態(tài)。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[5-6]評(píng)估。HADS共14個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分), ≥8分即判定患者焦慮或抑郁,得分和癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。④ 生命質(zhì)量評(píng)價(jià): 于干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后14 d評(píng)估患者生活質(zhì)量。評(píng)估工具為36項(xiàng)簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)。SF-36包括8個(gè)方面共36個(gè)條目,總分為0～100分,分值越高表示生活質(zhì)量越高[7]。⑤ 并發(fā)癥: 術(shù)后記錄2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括術(shù)后發(fā)熱、胰瘺以及切口感染、肺部感染、腸梗阻和靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后排氣、下床、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)間比較 d

2.2 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前, 2組患者的ALB、PA、TRF水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d, 觀察組的ALB、PA、TRF水平高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后14 d, 對(duì)照組的ALB、PA、TRF水平低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1 d和術(shù)后 14 d, 觀察組的ALB、PA、TRF水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平

2.3 2組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組患者 HADS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d和術(shù)后14 d, 觀察組HADS評(píng)分低于干預(yù)前且低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分比較 分

2.4 2組患者干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組患者SF-36評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d和術(shù)后14 d, 觀察組SF-36評(píng)分高于干預(yù)前,觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較 分

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后肺部感染、靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后胰瘺、切口感染、腸梗阻發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

ERAS理念在外科應(yīng)用廣泛,但由于胰十二指腸切除術(shù)的異質(zhì)性和復(fù)雜性,其在胰腺外科的應(yīng)用報(bào)道較少。研究[8]認(rèn)為, ERAS策略在胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期中是安全可行的。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)加上心理的結(jié)合模式相較于單一ERAS康復(fù)策略具有更多優(yōu)勢(shì),更利于癌癥患者的術(shù)后康復(fù)[9]。

胰腺的部分切除會(huì)導(dǎo)致消化脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物的胰酶分泌不足,進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[10]。臨床上患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)包括血清ALB、PA、TRF水平等。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后14 d的ALB、PA、TRF水平高于對(duì)照組,且與對(duì)照組相比,觀察組術(shù)后的蛋白水平可平穩(wěn)保持與術(shù)前一致,提示術(shù)前營養(yǎng)支持改善了術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況,更有利于機(jī)體快速恢復(fù)。上述結(jié)果與侯計(jì)平等[11]研究結(jié)果一致,術(shù)前科學(xué)性的營養(yǎng)指導(dǎo),可增加患者機(jī)體的營養(yǎng)儲(chǔ)備,用于抵抗術(shù)中的營養(yǎng)消耗,亦為術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的營養(yǎng)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后排氣、下床、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,這提示了觀察組術(shù)后機(jī)體恢復(fù)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組,或許主要得益于術(shù)前適當(dāng)?shù)捏w能訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善患者身體機(jī)能狀態(tài),有利于患者耐受有創(chuàng)及麻醉帶來的應(yīng)激反應(yīng)。此外,術(shù)前營養(yǎng)支持可改善患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài),使得患者術(shù)后機(jī)體狀態(tài)得以維持或快速恢復(fù),縮短了胃管拔出時(shí)間?；颊咄ㄟ^接受術(shù)前肌肉與呼吸科學(xué)的訓(xùn)練提高了心肺耐受力,加之營養(yǎng)支持相輔相成,促進(jìn)營養(yǎng)代謝,共同促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài),縮短患者住院時(shí)間[12-13]。

本研究顯示,術(shù)前1 d和術(shù)后14 d, 觀察組HADS評(píng)分低于對(duì)照組, SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,進(jìn)一步證明術(shù)前的心理干預(yù)可顯著降低患者的焦慮程度,改善抑郁狀態(tài)。從未知消極的被動(dòng)手術(shù),到積極主動(dòng)配合手術(shù),心理的愉悅狀態(tài)側(cè)面反映了三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略的有效性。伴隨著心理狀態(tài)的調(diào)整,機(jī)體的免疫狀態(tài)也會(huì)相應(yīng)提升,從而提高預(yù)后效果[14]。本研究中, 2組患者術(shù)后均出現(xiàn)胰瘺、切口感染、腸梗阻,但其發(fā)生率比較無顯著差異。觀察組術(shù)后肺部感染、靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,提示術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可有效減少術(shù)后肺部感染、靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用,可能與術(shù)前給予患者積極的運(yùn)動(dòng)與呼吸訓(xùn)練密切相關(guān)。

三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在胰十二指腸切除術(shù)患者中的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)在于將綜合性、個(gè)體化的預(yù)康復(fù)方案引入手術(shù)前階段,這一策略包括術(shù)前的營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理支持,旨在優(yōu)化患者的身體狀態(tài),增強(qiáng)其手術(shù)耐受性,并降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,三聯(lián)預(yù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施可有效改善胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況,有助于改善其焦慮狀態(tài),提高生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率。