張霞， 劉琴， 趙琴， 楊軍杰， 鐘炎平， 毛靜， 劉鑫華， 雷旭， 雷飛飛， 譚華炳

442000 湖北 十堰， 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 感染性疾病科（張霞、楊軍杰、鐘炎平、毛靜、劉鑫華、雷旭、雷飛飛、譚華炳）；442100 湖北 十堰， 房縣人民醫(yī)院 全科醫(yī)學科（張霞、劉琴、趙琴）；517001 廣東 河源， 河源市人民醫(yī)院 心血管內科（楊軍杰）

腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸是“Charcot 三聯(lián)征”的典型癥狀和體征，亦是肝外膽管結石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀［1］。當患者以“腹痛、發(fā)熱、黃疸”為主訴就診時，臨床醫(yī)師最容易想到的就是肝外膽管結石繼發(fā)膽管炎。但膽管導管內乳頭狀腫瘤、乳頭旁憩室［2-7］、十二指腸乳頭癌（duodenal papillary carcinoma， DPC）等十二指腸乳頭腫瘤（duodenal papillary tumor， DPT）［8-10］等也可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸，其中DPC 引起這些癥狀的情況少見，要注意排除相關疾病。本文報道1 例被誤診為“膽道結石并膽管炎、膽囊結石并膽囊炎”長達9 月的DPC 患者，希望引起臨床對十二指腸乳頭病變引起梗阻性黃疸的警惕。

1 臨床資料

患者，女，46 歲，因“發(fā)熱、腹痛、黃疸9 月”于2018 年12 月入院?；颊? 月前不明原因漸起發(fā)熱、腹痛、黃疸，2 月后于外院檢查提示：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）144 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase， AST）72 U/L、γ 谷氨酰轉肽酶（gamma glutamyltranspeptidase， γ-GT）552 U/L、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）337 U/L、總膽紅素（total bilirubin， TBiL）79 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin， DBIL）46.7 μmol/L、間接膽紅素（indirect bilirubin， IBIL）32.3 μmol/L；MRI提示膽總管下段結石并膽道梗阻、瘀膽、膽囊炎；磁共振胰膽管成像提示膽總管下段狹窄并肝內、外膽管擴張，膽總管下段結石不排除。遂診斷為“膽總管結石伴急性膽管炎，膽囊結石伴急性膽囊炎，肝功能異常，梗阻性黃疸”，在外院行“腹腔鏡下膽總管取石術 + 術中膽道鏡檢查 + 膽管引流術 + 腹腔鏡下膽囊切除術”。術后予利膽治療，但患者低熱、間斷腹痛仍明顯。6 月后再次因低熱間斷就診于外院肝膽胰外科，檢查發(fā)現(xiàn)：ALT 70 U/L、AST 51 U/L、γ-GT 204 U/L、ALP 346 U/L、TBiL 48.1 μmol/L、DBIL 28.9 μmol/L、IBIL 19.2 μmol/L；MRI提示膽總管下段狹窄并肝內外膽管擴張，膽總管下端結石不排除；胃鏡（超聲內鏡）膽總管內異?；芈暎ńY石？），十二指腸乳頭偏大，表面粗糙、充血；超聲內鏡示胰腺形態(tài)規(guī)則、大小未見異常，胰管略擴張，較寬處直徑約0.3 cm，內未見異常；膽總管擴張，較寬處直徑約1.4 cm，膽總管中下段一側管壁可見一低回聲團塊，內部呈強回聲改變，長徑約1.3 cm，后方伴弱聲影，提示膽總管擴張、胰管略擴張十二指腸乳頭病變待排（建議十二指腸鏡檢查，必要時活檢）；MRCP 提示肝內、外膽管擴張，膽總管下端狹窄，腔內似見結節(jié)狀低信號，胰管顯影良好。遂以“膽總管擴張，肝功能異常，膽道感染”接受抗炎、利膽治療，好轉后出院。

出院后患者低熱、腹痛、尿黃逐漸加重，食納差，體重下降約8 kg，遂在3 個月后來我院就診。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)：T 37.8℃，P 86 次/分，神清，消瘦，鞏膜輕度黃染，腹部可見4 個1～2 cm 大小腹腔鏡手術疤痕，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），未捫及腹部包塊。實驗室檢查結果為：ALT 59 U/L，AST 42 U/L，TBiL 49.9 μmol/L，DBIL 38.9 μmol/L，IBiL 11 μmol/L，γ-GT 343.9U/L，ALP 247 U/L。胃鏡示十二指腸乳頭新生物，周圍充血腫脹（圖1A、1B），取病變組織病理學檢查，活檢物病理學報告為十二指腸腺癌（圖1C）。MRI 提示胰腺體尾部腫脹（胰腺炎可能），膽總管下段異常改變（泥沙樣結石可能），膽總管下段管壁稍增厚；胰管擴張；肝門及腹膜后見少許小淋巴結影；肝內外膽管擴張。彩超提示肝內外膽管擴張，膽囊腫大并淤膽（合并泥沙樣結石？）。根據(jù)上述檢查結果，考慮患者為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。行Whipple 手術（即胰腺頭部和十二指腸切除術，重建胰管空腸吻合、重建膽管空腸吻合、胃空腸吻合）。術中發(fā)現(xiàn)，十二指腸降部大乳頭處可觸及2.0 cm 大小實質性腫塊，表面有膿苔；腫塊中央有膽管和胰管開口，膽總管開口處狹窄（直徑2 mm）；膽總管直徑2.5 cm，胰管與膽管共同開口在乳頭內，胰管開口狹窄（約1.5 mm），主胰管直徑約3 mm，胰腺腫脹、質地韌，符合慢性胰腺炎改變。手術標本送病理檢查，提示：距胃切緣5 cm見一腫物大小1.2 cm×1 cm×0.5 cm，位于十二指腸乳頭開口處，堵塞開口（圖2）；切面灰黃實性質脆，鏡下示乳頭管狀腺癌，分化中等，侵及十二指腸壁全層及漿膜外脂肪組織（圖3）。故患者最終診斷為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。

圖1 胃鏡影像大體觀和組織活檢病理學結果Figure 1.General View of Gastroscope Images and Pathological Results of Tissue Biopsy

圖2 胰、十二指腸、腫瘤大體觀Figure 2.General View of Pancreas， Duodenum and the Tumor

圖3 十二指腸腫物病理學（HE 染色，×20）Figure 3.Pathology of the Duodenal Tumor （HE Staining， ×20）

術后患者恢復良好，完成6 個周期的氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣聯(lián)合化療方案（每月1 次，每次5 d）。每年隨訪1 次，目前患者一般情況良好，未見疾病復發(fā)。

2 討 論

本例患者因“腹痛、發(fā)熱、黃疸”就診，但被誤診為“膽道結石并膽管炎、膽囊結石并膽囊炎”長達9 月。由于首次實施手術中膽道鏡檢查時未注意十二指腸乳頭開口部位膽管和胰管檢查，被膽總管和繼發(fā)性膽管結石蒙蔽，而漏診造成梗阻的根本原因十二指腸乳頭腺癌。第二次在內鏡（超聲胃鏡）已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭肉眼改變、胰管擴張的情況下，未進一步進行經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）和病變組織活檢術，導致誤診延續(xù)。實際上，十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸乳頭旁憩室、全身腫瘤十二指腸乳頭浸潤等也是引起梗阻性黃疸、發(fā)熱、腹痛的原因，但臨床對其關注不夠［11-14］。提高十二指腸乳頭病變導致梗阻性黃疸的認識，及時開展ERCP 和組織活檢，是預防誤診的重要手段。

DPT 分為惡性腫瘤、良性腫瘤，腫瘤位于膽總管、胰管開口處，早期腫瘤體積較小不會有非常明顯的癥狀。隨著腫瘤的不斷增大，會對壺腹部形成壓迫造成膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，長時間得不到治療胰腺還會出現(xiàn)萎縮，部分患者還會有急性胰腺炎表現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)臨床癥狀長達9 月，推測病史可能更長。

本例患者活檢病理學提示為腺癌，影像學提示膽胰管內生性生長，病程9 月，已實施過腹腔鏡取石和膽囊切除術，符合Whipple 手術指征［15-17］。術中大體觀發(fā)現(xiàn)癌腫表面有膿苔，推測由于癌腫梗阻原因導致膽道和十二指腸乳頭開口部位化膿性感染；術中快速病理學檢查未發(fā)現(xiàn)轉移；術后組織病理學檢查證實術前診斷“十二指腸乳頭腺癌”診斷正確且無遠處轉移；術中發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎改變與文獻“十二指腸乳頭腫瘤常發(fā)生急性胰腺炎改變”相符［18］。特殊之處在于患者病史中間斷發(fā)熱、上腹痛可能與膽道感染，以及胰腺炎反復發(fā)作參與臨床表現(xiàn)有關。

隨著內鏡技術的進步，針對十二指腸乳頭良性腫瘤可以選擇內鏡下切除術［19-20］，但要在術前盡可能確定為良性病變，切除后快速病理檢查，如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤及時追加Whipple 手術。十二指腸乳頭惡性腫瘤主張實施Whipple 手術，近年研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下Whipple 手術可以減輕患者創(chuàng)傷，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥輕的優(yōu)點［21］。本例患者病程長達9 月，既往曾行腹腔鏡膽道取石、膽囊切除術致周圍組織粘連，不適宜做腹腔鏡Whipple 手術。

本例患者延誤診斷時間長達9 月，易導致不良預后，與首次膽道鏡檢查未關注十二指腸乳頭開口，第二次已發(fā)現(xiàn)病變而未進一步檢查有關。隨著臨床分科越來越細，提高專科醫(yī)師整體思維，提高跨學科疾病的診治水平，對預防誤診誤治十分必要。需要提高肝膽胰外科醫(yī)師對十二指腸病變導致黃疸、繼發(fā)性結石、發(fā)熱，甚至導致胰腺炎的認識［22-24］。

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