李木子，關絲月，李文超*，單珊

1.沈陽工學院生命工程學院，遼寧撫順 113122；2.瑞派我寵我愛動物醫(yī)院，沈陽 110168

1 病史調查

6歲雄性流浪橘貓，體質量3.9 kg，未絕育、未疫苗免疫和驅蟲，被小區(qū)內經常喂養(yǎng)的社區(qū)管理人員發(fā)現在半年的時間內逐漸消瘦，觀察有流口水、進食困難、精神狀態(tài)較差等癥狀，于2023年3月5日來醫(yī)院就診，在治療過程中相繼出現黃疸、眼葡萄膜炎、腹圍增大的問題。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查

患貓初診體溫40.2 ℃，被毛凌亂，口腔潰瘍，牙周有明顯牙結石，眼周有少許分泌物。聽診肺音嘈雜，無腸蠕動音，腹圍無明顯增大，呼吸稍急促，頻率56次/min，脈搏頻率為187次/min[1]。在治療口炎與牙結石后復診，患貓體溫40.3 ℃，呼吸不均，頻率59 次/min，脈搏頻率為185 次/min。視診患貓腹圍明顯增大，身體黃染，眼覆蓋白膜狀，觸診腹部增大部位有波動感，診斷為黃疸、眼葡萄膜炎（圖1）。

圖1 患貓眼葡萄膜炎

2.2 實驗室檢查

1）血常規(guī)檢查。初診結果可見，患貓血液中白細胞數、中性粒細胞數目高于參考范圍，淋巴細胞百分比、紅細胞數目、血紅蛋白、紅細胞比容均低于同齡貓正常范圍，提示患貓體內存在感染，同時伴有貧血、營養(yǎng)不良及慢性炎癥。復診結果可見，紅細胞數目、紅細胞比容、血紅蛋白同步降低，結合出現黃染的癥狀，提示患貓可能患有溶血性貧血（表1）。

表1 患貓血常規(guī)檢查結果

2）血清生化檢查?；钾堁迳笜顺踉\檢查結果可見，尿素、總蛋白、球蛋白、總膽紅素、天冬氨酸氨基轉移酶等指標高于參考值，提示患貓有炎癥反應，肝腎功能受損，此時白蛋白/球蛋白(A/G)為0.5。復診發(fā)現，血糖、總蛋白、球蛋白、總膽紅素、天冬氨酸氨基轉移酶等指標偏高，結合患貓黃染情況，提示溶血性黃疸，懷疑有肝腎功能異常、體內有炎性滲出物。此時A/G為0.4，懷疑患貓感染傳染性腹膜炎（表2）。

表2 患貓血清生化指標檢查結果

3）貓血清淀粉樣蛋白A 檢查。初診可見貓血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)為166.76 mg/L（參考范圍為0～2 mg/L），提示機體炎癥較重，復診可見貓SAA為200 mg/L，提示機體炎癥進一步加重。

4）腹水李凡他試驗。對患貓進行腹腔穿刺抽取腹水進行李凡他試驗，患貓結果陽性，提示腹水是由炎癥引起的滲出液。

5）貓冠狀病毒核酸及傳染性腹膜炎突變點熒光定量RT-PCR(qRT-PCR)檢查。初診時，由于腹腔積液不明顯，故抽取眼房水進行FIP 突變點qRTPCR 檢測。采用基靈貓傳染性腹膜炎二聯(lián)試劑盒進行檢測，液體PCR 處理液避光回溫15 min 后以4 000 r/min 離心1 min，取200 μL 眼房水加樣到處理液混勻后以12 000 r/min 離心1 min，吸取上清液200 μL，滴加至PCR 檢測儀進行FCoV、傳染性腹膜炎突變-1(FIP-1)、傳染性腹膜炎突變-2(FIP-2)、傳染性腹膜炎突變-3(FIP-3)的qRT-PCR 檢查，結果均呈陰性（圖2A1～D1）。復診時，采集患貓腹腔積液進行上述檢查，結果FCoV、FIP-1和FIP-2為陽性，FIP-3為陰性，高度懷疑貓傳染性腹膜炎感染，結果見圖2A2～D2。

圖2 FCoV以及FIP 3個突變位點qRT-PCR檢查結果

6）腹水的顯微鏡檢查。FIP 患貓滲出液為黏稠的黃綠色，顯微鏡檢查可見纖維素性滲出物中有大量的中性粒細胞、巨噬細胞。

2.3 影像學檢查

1）腹部超聲檢查。用線陣探頭配合微凸探頭，探查位置為劍狀軟骨后和倒數第二對乳頭外側2 cm 處。探查部位除毛，涂擦耦合劑，采用滑行和扇形掃描相結合的手法進行超聲探查。初診患貓腹部超聲，肝臟無明顯病理變化，提示無肝臟、腎的實質疾病。復診患貓腹部存在游離暗區(qū)，其中腹膜后腔存在游離液體，腸懸浮，提示腹腔存在積液，懷疑是腹腔滲出液（圖3A）。

圖3 腹水影像學檢查結果

2）腹部DR 檢查。復診時可見患貓腹腔內各器官形態(tài)不完整，邊緣界限模糊，提示存在腹腔積液（圖3B）。

3 診 斷

根據體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，初診診療為口炎、牙結石，伴有營養(yǎng)不良性貧血，懷疑患貓為傳染性腹膜炎；復診高度懷疑患貓為滲出性傳染性腹膜炎。

4 治 療

4.1 治療原則

患貓首先要進行抗病毒治療，同時降低體內炎癥，控制體液、電解質平衡，保肝利膽、免疫調節(jié)?？紤]食欲不振，應注意調節(jié)血糖，增強機體營養(yǎng)，防止繼發(fā)感染為治療原則。以上治療結合艾灸云門穴以加速腹水的消除。

4.2 治療方案

1）抗病毒治療。寵主自行購買核苷類似物GS—441524，按體質量皮下注射，4.0 mg/kg，1次/d，連用15 d。

2）艾灸療法。艾條與云門穴距離4 cm 左右，持艾條應注意遠近運行以防止患貓局部炙熱感，1次/d，1次30 min，連續(xù)艾灸14 d 直至患貓出院。云門穴位于中脘（胸骨后緣與臍的連線中點）與肚臍連線中點左右各1 cm處。

3）消炎、補充營養(yǎng)和糾正電解質平衡。靜脈注射奧硝唑注射液（恩派特生物，20 mL/d）、重組貓白蛋白注射液（長春西諾，5 mL/d）、10%葡萄糖溶液（30 mL/d），流速20 mL/h；皮下注射用重組貓干擾素ω（恩派特，75萬IU/d），連用5 d。

4）保肝、免疫調節(jié)?？诜翁┻m90 mg/片（荷蘭普瑞維特）、莫瑞加-SMM 0.3 g/片（荷蘭普瑞維特），住院15 d，1 次/d，1 次1 片，出院后繼續(xù)口服15 d 后停藥。

5）疼痛管理?？诜缆逦艨担h維金山），首次劑量0.2 mL/kg，維持劑量0.1 mL/kg，1 次/d，連用4 d。

5 預 后

患貓在治療前，精神狀態(tài)沉郁，不自主進食。治療第2 天開始食欲逐漸恢復，由醫(yī)生助理喂食打磨后的貓糧。治療第4天，患貓眼部稍顯渾濁，身體黃染逐漸消失，精神狀態(tài)良好，可自主進食。治療第9 天，眼部明亮，身體黃染完全消失，SAA 值恢復正常。治療期間，每日監(jiān)測患貓體溫、呼吸頻率等臨床指標均為正常，醫(yī)生助理每日監(jiān)測體質量，發(fā)現患貓至第6 天開始體質量逐漸增加，第15 天患貓體質量增加至4.3 kg，腹水消除，血常規(guī)、生化指標和SAA 值恢復正常，FCoV 和FIP 突變，qRT-PCR 檢測陰性，建議繼續(xù)觀察，定期復查。第16天，辦理出院，由主人自行為患貓進行皮下注射核苷類似物GS-441524，連用45 d。醫(yī)生從出院開始每日線上跟蹤問診，患貓精神狀態(tài)和食欲良好，無其他異常。第62天，再次復查，指標均正常，未見復發(fā)。

6 討 論

貓是FCoV 的重要宿主之一，研究[2]表明，FECV 可由糞口途徑傳播，陽性率可達20%～100%，多呈無癥狀或輕度腹瀉，但約10%的病例體內的FECV 可突變?yōu)镕IPV，對單核/巨噬細胞嗜性增強，可引起實質組織的化膿性肉芽腫變化以及葡萄膜炎、發(fā)熱、體質量下降等，也可引起血管炎，進而導致體液在體腔內積聚，引起胸腔或腹腔積液，表現為呼吸困難和腹圍增大等癥狀，患貓死亡率可達95%。FIP 缺少特征性的臨床癥狀以及標志性的血液生化異常，所以FIP 的臨床確診具有一定的困難。有文獻報道，64.5%患有FIP 的貓血清A/G 值降低，當A/G 值＜0.4 時，高度提示FIP，而A/G 值＞0.8 時基本可以排除[3]。FIP 診斷的標準是觀察病變組織的病理變化及采用免疫組化或免疫熒光方法檢測巨噬細胞中的FCoV抗原[4]，但由于受到儀器設備昂貴、檢測人員技術等條件限制，以及活體組織采樣的侵入性特點而難以在寵物臨床中推廣應用，而許多疫病中用于最終確診的分子生物學方法如RT-PCR 方法只能檢出FCoV，無法確診FIPV，基于此考慮，本文對患貓眼房水或腹水進行FCoV 的qRT-PCR 檢測，以初步診斷FIP。另外，研究表明FIPV 變異與ORF3c基因、S基因（M1030L、S1032A、M1058L和S1060A）等一系列基因有關[5]，這給FIPV突變位點的檢測增加了診斷準確度。其中，S 蛋白負責與細胞受體結合完成病毒的吸附、進入，所以S蛋白的突變可能促使FECV 向FIPV 的轉變，進而改變組織嗜性。研究表明，S 蛋白的M1058L 突變位點可以作為診斷FIP 的1 個重要指標，可以診斷約90%的FIP 感染[6]。FIPV 存在多個突變位點，如果有的突變位點沒有檢測到，可產生假陰性，本文進行的FIPV 突變位點qRT-PCR 檢測除了選取S 蛋白的M1058L 外，還增加了2 個突變位點檢測，從而進一步提高FIP診斷的準確率。

本文中，初診時根據臨床檢查，診斷為患貓有牙結石和口炎，但結合患貓的血常規(guī)結果、貓血清SAA 值以及生化檢查，提示患貓體內存在嚴重炎癥，但僅口炎疾病不會導致較高的炎癥提示，懷疑肝腎有疾病存在。經腹部超聲檢查，結果顯示無肝腎實質病變，此時結合較低白球比提示患貓有慢性炎癥，懷疑貓傳染性腹膜炎，但經貓眼房水FCoV 及FIPV 突變點qRT-PCR 檢查，結果顯示陰性。有研究表明，在沒有腹腔積液時，抽取眼房水檢測PCR僅有60%可能檢測到FIPV[3]，所以FIP 往往被誤診或漏診，故初診診斷患貓有牙結石和口炎，同時保留對FIP 感染的懷疑。在牙結石清洗、治療口炎后復診，視診可見患貓腹圍增大、黃疸突發(fā)，眼患有葡萄膜炎。有報道，在確診為FIP的患貓中，高達20%的貓眼發(fā)生炎癥[2]。對患貓再次進行實驗室檢查結合影像學檢查，檢測結果可見紅細胞總數下降，總膽紅素升高，解釋了臨床皮膚黏膜及眼角膜出現黃染的原因，與文獻報道的濕性FIP 確診前癥狀往往是突然出現黃疸，而后患貓出現腹圍增大的現象一致[2]。SAA是貓的主要急性期蛋白，FIP感染會引起SAA 表達增加，患貓復診SAA 為200 mg/L，表明存在嚴重的炎癥反應。另外A/G為0.4，腹部B超檢查可見患貓腹腔存在液性暗區(qū)，已經高度符合貓濕性FIP 的臨床指標，再經過FCoV 及FIP 突變點qRTPCR 檢查，顯示FCoV 陽性、FIP-1 和FIP-2 突變陽性；腹水李凡他試驗和顯微鏡檢查顯示纖維素性滲出物中有大量炎細胞，綜上檢查結果高度懷疑患貓感染貓濕性傳染性腹膜炎。FIP 的診斷復雜，應以縝密的邏輯進行綜合診斷以防漏診或誤診而延誤病程。

對FIP的治療，常采用對癥治療和支持療法，但多數效果不佳，多在診斷后1 周至2 個月內死亡。目前研究表明，GC376 和GS-441524 是安全有效的治療冠狀病毒的藥物[7]，其中GC376 是3CL 蛋白酶抑制劑，為一類抗病毒小分子化合物，與FCoV 的3CL 蛋白酶催化基團結合，抑制蛋白前體裂解，從而阻止病毒復制，但有研究表明，經GC376 治療的患貓體內FIPV 的3CL 蛋白酶基因發(fā)生了突變，表明患貓對GC376 產生了耐藥性[8]；GS-441524 是一類小分子核苷類似物，在病毒RNA合成中充當天然三磷酸核苷（NTP）的競爭者，干擾病毒RNA 的轉錄，進而抑制病毒的復制，阻止新病毒的產生，比GC376 具有更強的抗病毒活性，且不易產生耐藥性，對FIP 的治療通常采取皮下注射，至少持續(xù)12周[9]。本文患貓救助者選擇連續(xù)15 d 皮下注射自行采購的GS-441524，并進行中醫(yī)療法艾灸云門穴，同時口服保肝藥等對癥治療，15 d 后患貓腹水消除，出院繼續(xù)連用45 d GS-441524 后，復查血常規(guī)、A/G值、SAA 檢測結果均正常，證明所選藥物與艾灸云門穴可有效改善患貓身體狀態(tài)，獲得較好的治療效果。

對于FIP的診斷，一定要通過多指標全面分析，以免漏診，而保肝藥物配合GS-441524 與艾灸云門穴有很高的治愈率，是現階段比較合理的治療方式，可以提高FIP患貓的生活質量，延長生命。本病例的診治過程可為FIP 的臨床治療提供理論參考，而如何對FIP進行更有效地診斷和治療還需要進一步探索。