張 琪 王 坤 曹佳穎 經(jīng) 翔 嚴(yán) 昆 董 怡 王文平

近年來，微創(chuàng)技術(shù)包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、經(jīng)皮肝動脈化療栓塞等［1-3］在無法進(jìn)行手術(shù)切除的肝癌治療中發(fā)揮了越來越重要的作用?！对l(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》［4］提出消融范圍應(yīng)覆蓋包括至少5 mm 的癌旁組織，即達(dá)到安全邊界，以徹底殺滅腫瘤。消融術(shù)后局部腫瘤進(jìn)展率較高［5］，有研究［6-7］顯示消融的安全邊界與術(shù)后局部腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確評估HCC 消融的范圍能夠更好地提高遠(yuǎn)期療效，預(yù)防局部復(fù)發(fā)和進(jìn)展。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)是基于影像融合和定位追蹤技術(shù)發(fā)展的一項(xiàng)實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航技術(shù)，結(jié)合了CEUS 實(shí)時(shí)顯像和MRI 高空間分辨率的特點(diǎn)，為肝癌的術(shù)前定位、定性和術(shù)中引導(dǎo)微創(chuàng)治療提供了新途徑。對于部分常規(guī)超聲顯示困難的病灶，可在MRI 導(dǎo)航下結(jié)合CEUS 清晰顯示［8］；且CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)也可于術(shù)中引導(dǎo)以提高完全消融成功率，進(jìn)一步提高肝癌局部治療的準(zhǔn)確性［9-10］。本研究旨在探討CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)在評估肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）消融療效中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2020 年9 月至2022 年12 月在我院、天津市第三中心醫(yī)院及北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行消融治療的HCC 患者77 例，包括RFA 27 例和MWA 50 例。術(shù)前將其隨機(jī)分為CEUS組和CEUS聯(lián)合MRI導(dǎo)航組，其中CEUS 組46 例（46 個(gè)病灶），男37 例，女9 例，年齡31～78 歲，平均（59.8±11.2）歲，包括RFA 14 例和MWA 32例；初發(fā)17例，復(fù)發(fā)29 例；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組31 例（31 個(gè)病灶），男28 例，女3 例，年齡37～73 歲，平均（59.5±8.8）歲，包括RFA 13例和MWA 18例；初發(fā)12 例，復(fù)發(fā)19 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)或臨床診斷的HCC患者；②肝內(nèi)單個(gè)病灶且最大徑≤5 cm，或肝內(nèi)2～3 個(gè)病灶且最大徑≤3 cm，多發(fā)病灶選取最大病灶；③自愿接受消融治療（RFA或MWA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲造影劑過敏、嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、微創(chuàng)治療失敗、凝血功能異常及術(shù)后30 d 未復(fù)查MRI 或CEUS 等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（B2019-113），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用邁瑞Resona R9S、GE Logiq E20、GE E9、西門子Acuson Sequoia、Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1U 凸陣探頭，頻率1～6 MHz；C5-1 凸陣探頭，頻率1～5 MHz。超聲造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司）。

2.檢查方法：分別于消融前1 d 及消融后30 d 行CEUS 檢查或CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航檢查。兩組均應(yīng)用常規(guī)超聲及CEUS 觀察病灶大小、位置、回聲、數(shù)量、各期增強(qiáng)及消退情況；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組則通過PACS系統(tǒng)先將病灶術(shù)前MRI的DICOM圖像數(shù)據(jù)輸入至GE E9 彩色多普勒超聲診斷儀系統(tǒng)中，再選取動脈期圖像進(jìn)行定位標(biāo)記。在屏幕上以雙幅同時(shí)顯示超聲和MRI 圖像。以超聲探頭確定初始平面，同時(shí)在超聲和MRI 圖像上選取肝內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)作為參照物（一般以門靜脈右支、門靜脈矢狀段或膽囊）進(jìn)行匹配融合，然后調(diào)整圖像間的細(xì)小差異，使超聲與MRI 的圖像基本達(dá)到一致（誤差控制在3 mm內(nèi)），完成超聲圖像與MRI 圖像的實(shí)時(shí)匹配，即任意切面的超聲圖像與定位精確的MRI 圖像同步關(guān)聯(lián)且實(shí)時(shí)同屏左右顯示。匹配成功后，靜脈注射配制好的超聲造影劑SonoVue 2.4 ml，然后團(tuán)注5.0 ml 生理鹽水沖管，持續(xù)觀察病灶5～10 min，存儲CEUS 聯(lián)合MRI 實(shí)時(shí)導(dǎo)航的動態(tài)圖像。記錄病灶CEUS各時(shí)期的增強(qiáng)及消退情況。所有CEUS圖像均由同一具有20 年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行評估；所有MRI圖像均由同一具有15年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行評估。

3.消融療效觀察內(nèi)容：以消融后30 d 普美顯增強(qiáng)MRI示病灶各期均無增強(qiáng)為完全消融的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中無增強(qiáng)范圍超過原病灶周邊5 mm 為達(dá)到安全邊界診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，評估兩組患者完全消融及達(dá)到安全邊界情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組消融前常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

兩組消融前常規(guī)超聲表現(xiàn)比較見表1。

表1 兩組消融前常規(guī)超聲表現(xiàn)比較個(gè)

1.病灶大小：CEUS 組消融前病灶最大徑為（18.1±7.0）mm，消融后為（31.3±8.4）mm；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組消融前病灶最大徑為（20.1±9.9）mm，消融后為（28.4±7.2）mm。兩組消融前病灶最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組消融前、后病灶最大徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.病灶位置：CEUS 組46個(gè)病灶中，35個(gè)位于肝右葉，11個(gè)位于肝左葉；CEUS聯(lián)合MRI導(dǎo)航組31個(gè)病灶中，27 個(gè)位于肝右葉，4 個(gè)位于肝左葉；兩組病灶位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CEUS組中，29個(gè)病灶位于特殊位置（距離肝包膜、大血管旁、膽囊旁、膈?。? mm），CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中，17 個(gè)病灶位于特殊位置，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.病灶回聲類型及邊界：CEUS 組中，消融前10 個(gè)病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)為等回聲，24個(gè)表現(xiàn)為低回聲，12個(gè)表現(xiàn)為高回聲；邊界清晰31 個(gè)，不清晰15 個(gè)。CEUS聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中，消融前8 個(gè)病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)為等回聲，20 個(gè)表現(xiàn)為低回聲，3 個(gè)表現(xiàn)為高回聲；邊界清晰21 個(gè)，不清晰10 個(gè)。兩組回聲類型及邊界比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組消融療效比較

CEUS 組46 個(gè)病灶中，39 個(gè)完全消融，其中32 個(gè)達(dá)到安全邊界，CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組31 個(gè)病灶中，27 個(gè)完全消融，且均達(dá)到安全邊界，兩組消融療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063）。CEUS 組中，7 個(gè)未完全消融，CEUS 準(zhǔn)確診斷5 個(gè)；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中，MRI 診斷3 個(gè)未完全消融，CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)診斷4 個(gè)未完全消融；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航融合成功率為100%。見圖1。

圖1 CEUS聯(lián)合MRI導(dǎo)航組一患者（男，68歲）消融前后影像學(xué)對照圖

1.位于特殊位置的46 個(gè)病灶中，CEUS 組中79.3%（23/29）的病灶達(dá)到安全邊界，CEUS聯(lián)合MRI導(dǎo)航組中88.2%（15/17）的病灶達(dá)到安全邊界，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.消融前二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的43個(gè)病灶中，CEUS 組中80.0%（20/25）的病灶達(dá)到安全邊界，CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中88.9%（16/18）的病灶達(dá)到安全邊界，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

討論

近年來，消融治療被越來越多地應(yīng)用于一些不能耐受手術(shù)的肝癌患者，其具有對肝功能損傷小、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，對一些早期肝癌患者的療效與手術(shù)切除相似?！对l(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》［4］指出，消融范圍應(yīng)覆蓋至少5 mm 的癌旁組織，以達(dá)到安全邊界，對于邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的病灶可以適當(dāng)擴(kuò)大范圍。Laimer 等［6］研究顯示，消融未達(dá)到5 mm安全邊界，HCC 局部進(jìn)展發(fā)生率可高達(dá)20%。因此，準(zhǔn)確判斷是否達(dá)到安全邊界十分重要。CEUS 憑借其實(shí)時(shí)動態(tài)、高分辨率、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多地用于肝癌消融后的療效評估。研究［11］顯示，消融后即刻應(yīng)用CEUS 可以準(zhǔn)確鑒別消融術(shù)后病灶周圍炎癥反應(yīng)帶及病灶殘留灶，也可用于消融后的定期隨訪，有助于發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶及肝內(nèi)新發(fā)病灶。Hai 等［12］研究顯示，CEUS 在肝癌局部治療后檢出殘留存活病灶的靈敏度、特異度分別為85.0%、94.0%，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.5%。但CEUS易受呼吸、肺部氣體、病灶深度、嚴(yán)重肝硬化或脂肪肝等因素影響，部分病灶顯示不清晰，難以辨別病灶內(nèi)部增強(qiáng)情況。

影像融合技術(shù)包括超聲-超聲、CT-CT、MRI-MRI、CEUS-CECT 融合成像及CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)。超聲-超聲、CT-CT、MRI-MRI 融合成像一般是將消融術(shù)前的病灶圖像勾勒出來，放置于消融術(shù)后的圖像中，觀察是否重疊，進(jìn)而判斷是否完全消融。但CT-CT和MRI-MRI 融合成像不能動態(tài)觀察，且融合所需時(shí)間較長，不能重復(fù)多次應(yīng)用。CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)可雙幅顯示，一側(cè)為實(shí)時(shí)超聲圖像，另一側(cè)為提前導(dǎo)入彩色多普勒超聲診斷儀系統(tǒng)中的MRI 圖像，既可以實(shí)時(shí)顯示病灶增強(qiáng)情況，又可以利用MRI高空間分辨率的優(yōu)點(diǎn)，更好地顯示病灶位置。本研究采用的CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)可在高組織分辨率的MRI 圖像引導(dǎo)下實(shí)時(shí)、動態(tài)、多角度地觀察病灶，且重復(fù)性好，結(jié)合了兩種影像學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，為常規(guī)超聲難以顯示的病灶提供了一種實(shí)用可行的檢查方法。本研究隨機(jī)采用CEUS 和CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航兩種技術(shù)對HCC 消融的療效進(jìn)行評估，隨機(jī)分組而非對同一病灶使用不同的檢查方法觀察2 次，可使操作者不受單一檢查方法的影響，能更客觀地比較兩種檢查方法評估的消融療效。本研究結(jié)果顯示，CEUS組46個(gè)病灶中，32個(gè)達(dá)到安全邊界，CEUS聯(lián)合MRI導(dǎo)航組31 個(gè)病灶中，27 個(gè)完全消融且均達(dá)到安全邊界，兩組消融療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063）。CEUS 組中，7 個(gè)未完全消融，CEUS 準(zhǔn)確診斷5 個(gè)；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中，MRI 診斷3 個(gè)未完全消融，CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)診斷4 個(gè)未完全消融；CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航融合成功率為100%。位于特殊位置的46個(gè)病灶中，CEUS組中23個(gè)（79.3%，23/29）病灶達(dá)到安全邊界，CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中15 個(gè)（88.2%，15/17）病灶達(dá)到安全邊界，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；消融前二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的43個(gè)病灶中，CEUS組中20個(gè)（80.0%，20/25）病灶達(dá)到安全邊界，CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中16 個(gè)（88.9%，16/18）病灶達(dá)到安全邊界，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)于CEUS，與既往研究［13］結(jié)論一致。在CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航組中，1 個(gè)病灶MRI 診斷為完全消融，而CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)診斷為未完全消融，可能與病灶體積較大有關(guān)，CEUS 在評估體積較大的病灶邊緣是否有殘留方面更具優(yōu)勢。

本研究的局限性：①入組樣本量小，可能存在一定的選擇偏倚；②CEUS 聯(lián)合MRI 導(dǎo)航技術(shù)與CEUS 均易受病灶位置、肺氣、胃腸道氣體等影響，可能導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳；③由于病灶位置深，或受到脂肪肝衰減的影響，CEUS 難以準(zhǔn)確顯示病灶的實(shí)際增強(qiáng)情況；④未進(jìn)一步探討CEUS 表現(xiàn)與消融后短期復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合MRI 融合導(dǎo)航技術(shù)有助于判斷HCC 消融的安全邊界，尤其對位于特殊位置的病灶及二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的病灶消融療效更佳。