葛佳佳

（杭州市蕭山區(qū)特殊教育學(xué)校，浙江 杭州 310000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，簡(jiǎn)稱ASD）是一種神經(jīng)發(fā)育性障礙[1]，ASD 的核心癥狀如社會(huì)溝通和行為障礙近年來(lái)已被廣泛研究，但對(duì)于ASD 共同發(fā)生的精神病理學(xué)和精神健康問(wèn)題的研究并不充分。焦慮是ASD 兒童最常見(jiàn)的精神健康問(wèn)題，是指?jìng)€(gè)體在面臨壓力時(shí)主觀角度所體驗(yàn)到的負(fù)性情緒，如緊張、憂慮、恐懼等[2]，包括分離焦慮、社交焦慮、廣泛性焦慮、廣場(chǎng)恐怖癥、特定恐怖癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙等[3]。研究發(fā)現(xiàn)：11%～84%的ASD兒童經(jīng)歷過(guò)焦慮障礙[4]，其中發(fā)生率最高的是特定焦慮癥、強(qiáng)迫癥和適應(yīng)障礙[5]，ASD 兒童的焦慮水平高于典型發(fā)展的兒童[6]和其他障礙類型兒童[5]。高水平的焦慮往往會(huì)對(duì)ASD 兒童的發(fā)展產(chǎn)生不良影響，包括適應(yīng)行為、社會(huì)性發(fā)展、同伴交往等，進(jìn)而對(duì)ASD 兒童家庭產(chǎn)生巨大的壓力[7]。

影響ASD 兒童焦慮水平的因素可能包括性別、年齡、智力、適應(yīng)性水平、ASD 核心癥狀嚴(yán)重程度等。在對(duì)典型發(fā)展兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，男童焦慮發(fā)生率低于女童[8]，但在ASD 兒童中，由于女性被試較少導(dǎo)致難以研究性別差異，對(duì)于性別這一因素的影響程度仍需進(jìn)一步探索。隨著ASD 兒童年齡的增長(zhǎng)，其焦慮癥狀會(huì)增加[9]，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)于ASD 兒童焦慮癥狀的影響可能取決于具體的焦慮類型，大齡ASD兒童的總體焦慮水平和廣泛性焦慮障礙發(fā)生率更高，小齡ASD 兒童分離焦慮和強(qiáng)迫癥的發(fā)生率更高。同時(shí)，以往的眾多研究也指出，ASD 兒童的智力和適應(yīng)性功能水平與焦慮癥狀增加之間存在顯著的正相關(guān)[10]，智力較高的ASD 兒童更容易出現(xiàn)焦慮。進(jìn)一步研究指出，智力水平與社交焦慮和廣泛性焦慮呈現(xiàn)正相關(guān)，與分離焦慮、強(qiáng)迫癥則呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[5]，智商低于70 的ASD兒童更容易出現(xiàn)分離焦慮和軀體化焦慮癥狀[11]。除此之外，ASD 核心癥狀更嚴(yán)重的兒童更容易受到焦慮癥狀的困擾[12]。另外，蘇霍多爾斯基等人[13]發(fā)現(xiàn)ASD 刻板行為與父母報(bào)告的焦慮存在正相關(guān)，梅耶斯等人[14]則發(fā)現(xiàn)母親對(duì)ASD 嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)是焦慮的唯一最佳預(yù)測(cè)因子。哈利特等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床醫(yī)生評(píng)定的ASD 診斷訪談-修訂（ADI-R）評(píng)分，ASD 兒童中社交和溝通障礙更嚴(yán)重的兒童有更多的分離焦慮，但社交焦慮癥狀更少。而較高的限制性和重復(fù)性行為評(píng)分則與恐怖癥和強(qiáng)迫癥癥狀有關(guān)。

綜上，焦慮相關(guān)癥狀對(duì)于ASD 兒童的生活與發(fā)展有著重要影響，國(guó)外對(duì)于ASD 兒童焦慮的流行率、具體癥狀表現(xiàn)、影響因素等有了較為深入的研究，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究則涉及較少，多停留在理論綜述階段[16-17]，缺少本土化的實(shí)踐研究。鑒于此，通過(guò)研究了解我國(guó)ASD 兒童具體焦慮水平以及相關(guān)影響因素，并為干預(yù)提供意見(jiàn)是重要且必要的。本研究針對(duì)ASD 兒童父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以了解國(guó)內(nèi)ASD 兒童的焦慮水平情況及影響因素，在此基礎(chǔ)上為ASD 兒童焦慮的干預(yù)提供啟示與參考。研究提出了兩個(gè)假設(shè)：（1）ASD 兒童的焦慮水平高于普通兒童；（2）ASD 兒童焦慮水平的影響因素包括兒童的年齡與障礙程度、兒童重復(fù)行為水平、父母焦慮水平、父母養(yǎng)育壓力以及教養(yǎng)方式，其中ASD 兒童重復(fù)行為水平是其焦慮水平的重要預(yù)測(cè)因素。

一、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象

研究采用方便取樣的方法，向來(lái)自全國(guó)各地的ASD 兒童家長(zhǎng)發(fā)放了198 份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷170 份，有效問(wèn)卷回收率為85.86%。被試兒童平均年齡為7.09 歲，其中男童132 名，占77.65%，女童38 名，占22.35%。50.59%的兒童障礙水平為輕度，37.65%為中度障礙，11.76%為重度障礙。

（二）研究方法

經(jīng)被試知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，被試完成問(wèn)卷，采用以下問(wèn)卷。

（1）基本信息調(diào)查表。研究采用自編問(wèn)卷，收集兒童及家庭基本信息，例如兒童的性別、年齡、障礙類型，家庭子女個(gè)數(shù)，家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)水平等。

（2）Spence 幼兒焦慮量表（家長(zhǎng)版）（SPAS）。量表包含28 個(gè)焦慮相關(guān)題項(xiàng)和1 個(gè)開放性、非評(píng)分項(xiàng)目，評(píng)估維度包括廣泛性焦慮、社交焦慮、強(qiáng)迫癥、身體傷害恐懼、分離焦慮。量表驗(yàn)證性因子分析結(jié)果為=11 461 df=345，NFI=0.91，NNFI=0.93，RMSEA=0.053，CFI=0.94。各領(lǐng)域相關(guān)度為0.45～0.87。量表與CBCL 內(nèi)化量表和外化量表有顯著的相關(guān)性[18]，是評(píng)估ASD 兒童焦慮水平的有效工具[19]。

（3）重復(fù)行為問(wèn)卷（RBQ-2）。量表共20 個(gè)題項(xiàng)，包括重復(fù)動(dòng)作、刻板、執(zhí)著、感官興趣4 個(gè)維度?？偭勘韮?nèi)部一致性為0.85，各領(lǐng)域一致性為0.66～0.80，問(wèn)卷有良好的信效度，是測(cè)量重復(fù)行為的可靠工具[20]。

（4）貝克焦慮量表（BAI）。量表共21 個(gè)題項(xiàng)，量表采用四級(jí)計(jì)分，計(jì)分方式為將總分通過(guò)公式Y(jié)=int（1.19x）取整數(shù)后轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分。15～25 分表示存在輕度焦慮癥狀，26～35 分表示存在中度焦慮癥狀，36 分及以上表示存在重度焦慮癥狀?？傮w內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，與焦慮自評(píng)量表相關(guān)系數(shù)為0.828，以分?jǐn)?shù)≥45 為判斷界限，用Kappa 一致性檢驗(yàn)對(duì)量表判斷和臨床診斷進(jìn)行分析，結(jié)果表明具有高度一致性（K=0.82）[21]，是評(píng)估個(gè)體焦慮的良好工具。

（5）父母養(yǎng)育方式量表（EMBU-P）。量表為自陳式問(wèn)卷，共52 個(gè)題項(xiàng)，包括情感溫暖、拒絕、過(guò)分保護(hù)、偏愛(ài)四個(gè)維度，量表各領(lǐng)域信度為0.66～0.73[22]。各領(lǐng)域內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66～0.84，拒絕和情感溫暖兩個(gè)分量表之間呈負(fù)相關(guān)，過(guò)分保護(hù)與拒絕呈顯著正相關(guān)，能夠較好地評(píng)估父母的養(yǎng)育方式[23]。

（6）父母壓力指數(shù)簡(jiǎn)表（PSI—SF）。簡(jiǎn)表共36 個(gè)題項(xiàng)，包括親職愁苦、親子互動(dòng)失調(diào)以及困難兒童三個(gè)維度。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.85～0.93。各領(lǐng)域得分為12～60 分，其中33 分以上為養(yǎng)育壓力非常高，30～33 分為養(yǎng)育壓力高?？偡譃?6～180 分，99 分以上為養(yǎng)育壓力非常高，91～98 為養(yǎng)育壓力高，得分越高，代表其育兒壓力越大[24]，是測(cè)量父母育兒壓力的常用工具。

（三）數(shù)據(jù)收集與處理

回收的問(wèn)卷通過(guò)整理，刪除無(wú)效或缺失的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入后采用Excel 和SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析包括獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，比較ASD 兒童焦慮水平與常模的差異；皮爾遜積差相關(guān)檢驗(yàn)ASD 兒童焦慮水平與年齡、性別、重復(fù)行為水平、障礙水平、父母教育方式、養(yǎng)育壓力、父母焦慮水平的相關(guān)。最后利用回歸分析，檢驗(yàn)上述因素在解釋ASD 兒童焦慮水平方面的作用。

二、研究結(jié)果

（一）一般資料描述性分析

表1 顯示，參與研究的ASD 兒童在重復(fù)行為問(wèn)卷上的總分得分為31.97，與以往研究結(jié)果相似（P＞0.05）[25]。被試兒童家庭中子女個(gè)數(shù)平均為1.39，其父母在貝克焦慮量表上的得分為30.20，轉(zhuǎn)換后標(biāo)準(zhǔn)分為35，表現(xiàn)出中度焦慮癥狀；養(yǎng)育壓力水平為107.57（＞99），養(yǎng)育非常壓力高。在家庭教養(yǎng)方式方面，被試兒童父母在拒絕型教養(yǎng)方式上的得分為19.41，情感溫暖型得分為69.68，過(guò)度保護(hù)型為61.54，偏愛(ài)型為8.99。

表1 被試兒童及其家庭一般資料

（二）ASD 兒童的焦慮水平分析

表2 顯示，ASD 兒童總體焦慮水平得分為28.73，其中廣泛性焦慮、社交焦慮、強(qiáng)迫癥、軀體傷害恐懼、分離焦慮的得分分別為5.07、6.18、3.20、9.52 和4.75。與常模比較發(fā)現(xiàn)，ASD 兒童的總體焦慮水平以及各具體類型焦慮水平均顯著高于普通兒童。

表2 ASD 兒童具體焦慮水平

（三）ASD 兒童焦慮水平的相關(guān)因素分析

以往研究發(fā)現(xiàn)，影響ASD 兒童焦慮水平的因素包括性別、年齡、智力、適應(yīng)性水平、ASD 核心癥狀嚴(yán)重程度等。而有關(guān)典型發(fā)展兒童焦慮問(wèn)題的研究發(fā)現(xiàn)，影響兒童焦慮水平的因素還包括子女個(gè)數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、父母焦慮水平、父母教養(yǎng)方式、父母養(yǎng)育壓力等[26]。因此在本研究中，將綜合考慮兒童自身因素以及家庭環(huán)境因素來(lái)探討兒童焦慮水平的相關(guān)因素。

表3 顯示，從ASD 兒童自身角度來(lái)看，性別與ASD 兒童焦慮水平無(wú)顯著相關(guān)。年齡與ASD兒童的軀體傷害恐懼和總體焦慮水平呈負(fù)相關(guān)。重復(fù)行為水平與各維度焦慮水平以及整體焦慮水平均呈現(xiàn)正相關(guān)。障礙水平則與兒童的廣泛性焦慮、分離焦慮和整體焦慮水平呈正相關(guān)。

表3 ASD 兒童焦慮水平自身相關(guān)因素

從家庭因素來(lái)看，ASD 兒童焦慮水平的相關(guān)影響因素包括家庭經(jīng)濟(jì)水平、父母的焦慮水平、父母養(yǎng)育壓力以及拒絕型的教養(yǎng)方式。家庭經(jīng)濟(jì)水平與兒童各維度焦慮以及總體焦慮水平呈負(fù)相關(guān)。父母焦慮水平與兒童各領(lǐng)域焦慮水平以及總體焦慮水平呈現(xiàn)正相關(guān)。父母養(yǎng)育壓力與兒童除軀體傷害恐懼之外各維度焦慮水平以及總體焦慮水平呈現(xiàn)正相關(guān)，其中與廣泛性焦慮、社交焦慮以及強(qiáng)迫癥相關(guān)較高。對(duì)于父母的教養(yǎng)方式而言，采取拒絕型教養(yǎng)方式與兒童焦慮水平呈現(xiàn)較大正相關(guān)。

（四）ASD 兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)因素分析

根據(jù)前文對(duì)影響ASD 兒童焦慮水平的因素結(jié)合以往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ASD 兒童焦慮水平影響較大的因素為兒童的年齡與障礙程度、兒童重復(fù)行為水平、家庭經(jīng)濟(jì)水平、父母焦慮水平、父母養(yǎng)育壓力以及拒絕型的教養(yǎng)方式。因此通過(guò)多元回歸分析進(jìn)一步說(shuō)明上述因素對(duì)于ASD兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)作用。多元分析結(jié)果保留了兒童重復(fù)行為水平以及父母養(yǎng)育壓力這兩個(gè)預(yù)測(cè)因素。

表4 顯示，ASD 兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)因素包括兒童重復(fù)行為水平以及父母養(yǎng)育壓力，這兩個(gè)預(yù)測(cè)因素解釋了兒童總體焦慮水平的65.1%，R2=0.651，調(diào)整后的R2=0.634，該模型顯著解釋了兒童焦慮水平的變異，F(xiàn)=38.186，P＜0.01。

表4 ASD 兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)因素

三、討論

（一）ASD 兒童焦慮水平現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著對(duì)ASD 兒童研究的深入，對(duì)于ASD 共同發(fā)生的精神病理學(xué)和精神健康問(wèn)題受到了研究者的關(guān)注，焦慮是ASD 兒童最常見(jiàn)的精神健康問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)ASD 兒童的廣泛性焦慮、社交焦慮、強(qiáng)迫癥、軀體傷害恐懼、分離焦慮以及總體焦慮水平顯著高于普通兒童，這與大多數(shù)以往研究所得的結(jié)論一致[4]，對(duì)于ASD 兒童而言，焦慮是一種常見(jiàn)的共病癥狀，造成這一結(jié)果的因素可能包括兒童自身年齡、核心癥狀的嚴(yán)重程度，家庭教育方式、教養(yǎng)壓力等。也可能是由于文化差異所造成的，本次數(shù)據(jù)采用的常模數(shù)據(jù)來(lái)自荷蘭與澳大利亞，研究顯示中國(guó)青少年比西方同齡人往往報(bào)告更多的焦慮癥狀[27]。

（二）ASD 兒童焦慮水平的影響因素

結(jié)合分析結(jié)果來(lái)看，性別與ASD 兒童焦慮水平以及各具體維度的焦慮無(wú)顯著關(guān)系，這與大多數(shù)其他研究結(jié)果一致，但值得注意的是，本次研究中女童樣本較少，這可能是導(dǎo)致這一研究結(jié)果的原因之一。年齡與ASD 兒童的軀體傷害恐懼呈負(fù)相關(guān)，研究顯示盡管兒童或成人的焦慮往往源自于生命早期[28]，但年齡對(duì)于ASD兒童焦慮癥狀的影響可能取決于具體的焦慮表現(xiàn)類型。在幼兒期，軀體傷害恐懼是最常見(jiàn)的焦慮表現(xiàn)之一[29]，幼兒期兒童主要害怕陌生的人或物體、高度和黑暗等，5～6 歲的兒童報(bào)告的與動(dòng)物（特別是熊、獅子、蛇和老虎）和假想生物有關(guān)的恐懼程度最高，并且此現(xiàn)象隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯下降[30]。ASD 兒童障礙水平與廣泛性焦慮和分離焦慮呈正相關(guān)，這說(shuō)明焦慮與ASD 嚴(yán)重程度存在相關(guān)，這與梅耶斯等人的研究結(jié)果相似，焦慮與ASD 嚴(yán)重程度高度相關(guān)，并且母親對(duì)ASD 嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)是焦慮的預(yù)測(cè)因子[14]。

父母焦慮水平與ASD 兒童各維度和總體焦慮呈正相關(guān)，這與斯派克等人的研究結(jié)果一致[31]。養(yǎng)育壓力與養(yǎng)育壓力與兒童除軀體傷害恐懼之外各維度焦慮水平以及總體焦慮水平呈現(xiàn)正相關(guān)。遺傳學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)焦慮具有遺傳性，父母的焦慮會(huì)顯著提高兒童焦慮發(fā)生的可能性，患有焦慮癥的父母的孩子發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)是普通兒童的兩倍左右[32]。在父母養(yǎng)育壓力方面，父母養(yǎng)育壓力越大，兒童焦慮水平越高。以往研究顯示，父母高養(yǎng)育壓力水平將導(dǎo)致兒童更多的發(fā)生問(wèn)題行為，包括焦慮、抑郁、攻擊行為、社交退縮等[33]。造成這一結(jié)果的原因可能是因?yàn)楫?dāng)父母面臨較高的養(yǎng)育壓力時(shí)，難以調(diào)節(jié)自我情緒，從而導(dǎo)致對(duì)待兒童照顧不周或傷害兒童，或者與兒童缺乏情感交流[34]。另外父母的教養(yǎng)方式也影響著ASD 兒童的焦慮水平，拒絕型的教養(yǎng)方式與ASD 兒童焦慮水平存在正相關(guān)，而情感溫暖型的教育方式則存在負(fù)相關(guān)。這與巴拉什等人的研究結(jié)果相似[35]，當(dāng)父母采取消極不合理的教養(yǎng)方式時(shí)，容易引發(fā)兒童產(chǎn)生焦慮等問(wèn)題。

（三）ASD 兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)因素

ASD 兒童焦慮水平的預(yù)測(cè)因素為兒童重復(fù)行為水平以及父母養(yǎng)育壓力，其中重復(fù)行為水平在其中貢獻(xiàn)最大。從ASD 兒童自身角度來(lái)看，其重復(fù)行為水平是預(yù)測(cè)焦慮水平的重要因素，這與以往研究結(jié)果一致[36]。重復(fù)行為的范疇包括重復(fù)動(dòng)作、不尋常的感覺(jué)反應(yīng)、受限制的興趣、慣例和儀式。ASD 兒童比典型發(fā)展兒童或發(fā)育遲緩的兒童有更頻繁和持續(xù)的重復(fù)行為[37]。世衛(wèi)組織針對(duì)ASD 兒童焦慮水平研究了社交、交流和刻板行為評(píng)分在解釋焦慮方面的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中只有刻板行為具有顯著意義[38]。薩姆森等人也發(fā)現(xiàn)，在性別、年齡、認(rèn)知、適應(yīng)性功能和社會(huì)反應(yīng)癥狀保持不變的情況下，重復(fù)行為是預(yù)測(cè)ASD 學(xué)齡兒童情緒失調(diào)的唯一變量[39]。這可能因?yàn)楫?dāng)ASD 兒童有較高水平的重復(fù)和限制性行為時(shí)，其情緒調(diào)節(jié)能力相對(duì)較低，也可能是因?yàn)锳SD 兒童情緒失調(diào)觸發(fā)了重復(fù)性行為表達(dá)的代償性控制機(jī)制，包括專注于刻板和受限的興趣模式、對(duì)環(huán)境變化缺乏靈活性、刻板和重復(fù)的行為等一系列癥狀可能是由于額葉和皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)支配缺乏調(diào)節(jié)系統(tǒng)的表現(xiàn)[39]。

四、結(jié)論與教育建議

本研究采取問(wèn)卷形式調(diào)查我國(guó)ASD 兒童的焦慮水平現(xiàn)狀及影響因素和預(yù)測(cè)因素。對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，ASD 兒童焦慮水平顯著高于普通兒童，影響ASD 兒童焦慮水平的因素包括兒童年齡、兒童重復(fù)行為水平、兒童障礙程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平、父母焦慮水平、父母養(yǎng)育壓力、教養(yǎng)方式等。其中兒童的重復(fù)行為水平以及父母養(yǎng)育壓力是預(yù)測(cè)其焦慮水平的因素。

根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于ASD 兒童焦慮癥狀的干預(yù)提供以下啟示意義。首先在ASD 兒童的早期干預(yù)和教育教學(xué)中，在關(guān)注ASD 核心癥狀之外，還需要重視ASD 兒童的焦慮癥狀，開發(fā)適合ASD 兒童焦慮水平的評(píng)估工具，加強(qiáng)ASD 兒童焦慮癥狀的干預(yù)。其次，根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)中考慮針對(duì)重復(fù)和不靈活的言語(yǔ)和行為以及影響這些的潛在因素可能能夠進(jìn)一步提高干預(yù)效果，即將ASD 兒童的重復(fù)行為及其影響因素納入考慮可能有助于進(jìn)一步提高干預(yù)效果。

最后開展相應(yīng)的親職教育，教授ASD 兒童父母正確應(yīng)對(duì)兒童焦慮問(wèn)題的方法，使ASD 兒童父母能夠重視兒童的焦慮問(wèn)題，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)與應(yīng)對(duì)方式，從而改善自我教養(yǎng)方式，轉(zhuǎn)換拒絕型的教養(yǎng)方式為溫暖型的教育方式。同時(shí)也教授心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，使ASD 兒童父母正視所面臨的壓力與自身焦慮問(wèn)題，疏導(dǎo)情緒，營(yíng)造良好的家庭氛圍，以良好的狀態(tài)應(yīng)對(duì)兒童。除了親職教育之外，提供經(jīng)濟(jì)、專業(yè)、心理等支持，例如喘息服務(wù)、心理咨詢師等來(lái)緩解父母的養(yǎng)育壓力和焦慮水平也十分重要。