王雅琴

什么是急性肺心病

急性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱急性肺心病，主要是來(lái)自周圍靜脈系統(tǒng)或右心的栓子脫落，進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺動(dòng)脈主干或其分支的廣泛栓塞，并伴發(fā)廣泛肺小動(dòng)脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓急劇增加，超越右心所能負(fù)荷的范圍，從而引起右心室急性擴(kuò)張和急性右心衰竭。

病因病機(jī)

引起急性肺源性心臟病的主要原因是肺動(dòng)脈壓的急性升高，當(dāng)右心室無(wú)法適應(yīng)肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右心室擴(kuò)張失代償并不伴有右室壁肥厚為主要特征的疾病表現(xiàn)，常見病因包括肺動(dòng)脈栓塞（PE）和重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其中肺動(dòng)脈栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺動(dòng)脈栓塞最常見的類型，也是導(dǎo)致急性肺源性心臟病的最主要原因，通常所稱的肺動(dòng)脈栓塞即指肺血栓栓塞癥。當(dāng)肺動(dòng)脈突然發(fā)生栓塞，肺動(dòng)脈壓力就會(huì)顯著升高，而在人體結(jié)構(gòu)上，肺動(dòng)脈是與心臟的右心室連在一起的，這種壓力的增高使得右心室在做收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)不堪重負(fù)，特別是這種突然且急劇的升高，使得心臟猝不及防，右心室就“罷工”了，從而發(fā)生急性擴(kuò)張甚至右心衰竭，形成了急性肺源性心臟病。

肺血栓栓塞癥是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。栓子可來(lái)自以下這些部位。①右心房[如有心力衰竭和（或）心房顫動(dòng)時(shí)]、右心室（如心肌梗死波及右心室心內(nèi)膜下引起附壁血栓時(shí)）、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣（如發(fā)生心內(nèi)膜炎時(shí)）；②周圍靜脈，絕大多數(shù)見于下肢和盆腔深靜脈。在我國(guó)，血栓性靜脈炎和靜脈曲張是下肢深靜脈血栓形成的最主要原因。常見栓塞部位及人體血液循環(huán)系統(tǒng)（見圖1）。

圖1常見栓子栓塞部位及人體血液循環(huán)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖

臨床表現(xiàn)

癥狀急性肺源性心臟病起病急驟，主要涉及兩個(gè)方面：一是肺和肺循環(huán)癥狀，典型者出現(xiàn)呼吸困難、咯血、胸痛；二是右心衰竭的表現(xiàn)，包括心率增快、心界擴(kuò)大、水腫等。重者有煩躁不安、出冷汗、神志障礙、暈厥、發(fā)紺、休克等?？裳杆偎劳觯嗫杀憩F(xiàn)為猝死。如渡過低血壓階段，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高和心力衰竭。亦可有劇烈咳嗽、咯血、中度發(fā)熱等。

體征常見呼吸急促，膚色蒼白或發(fā)紺，脈細(xì)速，血壓低或測(cè)不到，心率增快，等。心底部肺動(dòng)脈段濁音可增寬，可伴明顯搏動(dòng)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，有響亮收縮期噴射性雜音伴震顫，也可有高頻舒張期雜音。三尖瓣區(qū)可有反流性全收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等心律失常。右心室負(fù)荷劇增時(shí)，可有頸靜脈怒張、外周性水腫、胸腹腔積液、肝臟腫大等右心衰竭體征出現(xiàn)。氣管有時(shí)向患側(cè)移位。與常見的左心功能不全相比，急性肺源性心臟病最后出現(xiàn)的體征才是肺底濕啰音。

治療方案

急性肺源性心臟病的治療分為3個(gè)主要目標(biāo)①降低右心室后負(fù)荷即降低肺動(dòng)脈壓。主要是治療原發(fā)病。對(duì)重度ARDS患者導(dǎo)致的急性肺源性心臟病，應(yīng)實(shí)施保護(hù)右心室通氣策略；肺動(dòng)脈栓塞性疾病應(yīng)考慮針對(duì)原發(fā)病肺血管再通治療。②優(yōu)化右心室前負(fù)荷。肺源性心臟病患者右心室前負(fù)荷也常升高，甚至影響左心室充盈，適當(dāng)減少右心室前負(fù)荷的治療能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但需密切監(jiān)測(cè)評(píng)估。③改善右心室收縮功能。靜脈應(yīng)用正性肌力藥物為已出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的搶救治療措施。

肺血栓栓塞癥的治療

肺血栓栓塞癥（ PTE）是肺動(dòng)脈栓塞最常見的類型，也是導(dǎo)致急性肺源性心臟病的最主要原因，因此大塊肺動(dòng)脈栓塞引起急性肺源性心臟病時(shí)，必須緊急處理以挽救生命。治療原則是溶栓、抗凝、改善心臟和呼吸功能。

對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止血、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療。采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對(duì)出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素。

溶栓治療

適用于高危PTE患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低者。溶栓時(shí)間窗：在PTE發(fā)病48小時(shí)內(nèi)溶栓可取得最大療效；對(duì)有癥狀的PTE患者，6～14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。

抗凝治療

適應(yīng)證對(duì)確診或高度疑診PTE的患者，應(yīng)立即給予抗凝治療；中度疑診PTE的患者，如果超過4小時(shí)后才能確診者，也應(yīng)立即給予抗凝治療；低度疑診PTE的患者，可先不給予抗凝治療，待確診后再確定是否進(jìn)行抗凝治療。

藥物選擇①普通肝素首劑推注3000～5000單位（或80～100單位／千克），隨后以10～20單位／（千克·小時(shí)）的速率維持靜脈滴注，每4～6小時(shí)檢測(cè)APTT，使APTT保持在1.5～2.5倍。但普通肝素由于劑量不易控制，具有易發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥以及出血并發(fā)癥高等缺點(diǎn)。②低分子量肝素100單位／千克或l毫克／毫克，皮下注射，1次/12小時(shí)；亦可200單位／千克或1.5毫克／千克，皮下注射，1次／天。由于低分子量肝素經(jīng)腎臟代謝，有嚴(yán)重腎功能不全的患者慎用。③磺達(dá)肝癸鈉，體重50～100千克的患者，7.5毫克／天；體重<50千克者，5毫克／天；體重>100千克者，10毫克／天；以上均為1次／天，皮下注射。④Xa因子抑制劑利伐沙班，前3周15毫克，2次／天，隨后20毫克，1次／天；阿哌沙班，前7天10毫克，2次／天；隨后5毫克，2次／天。⑤直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，口服150毫克，2次／天，對(duì)80歲以上的老人及并發(fā)使用維拉帕米的患者需減量，110毫克，2次／天。對(duì)腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，不推薦使用利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群。⑥華法林，維生素K拮抗劑，起始劑量為2.5～3毫克／天，與胃腸外抗凝藥同時(shí)使用，兩者至少重疊5天，3～4天后監(jiān)測(cè)凝血的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)2.0～3.0；與胃腸外抗凝藥共同使用，調(diào)整華法林劑量使INR穩(wěn)定在2.0～3.0范圍內(nèi)，5～7天后停用胃腸外抗凝藥，單獨(dú)使用華法林。

療程①因手術(shù)或其他臨時(shí)性因素所致PTE抗凝3個(gè)月。②無(wú)誘因PTE建議先抗凝3個(gè)月，然后評(píng)估患者的病情再確定抗凝時(shí)間。③無(wú)誘因PTE出血風(fēng)險(xiǎn)低者，抗凝時(shí)間可超過3個(gè)月；出血風(fēng)險(xiǎn)高者，抗凝3個(gè)月。所有長(zhǎng)期抗凝患者均需定期監(jiān)測(cè)INR，使INR值穩(wěn)定在2.5左右。

外科手術(shù)治療

①外科手術(shù)取栓或碎栓，不作為常規(guī)治療。適應(yīng)證為高危PTE溶栓失敗或有溶栓禁忌證的患者。②經(jīng)皮導(dǎo)管血栓旋切術(shù)或碎栓術(shù)，僅能對(duì)主肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓進(jìn)行旋切或碎栓，不能處理肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血栓。適應(yīng)證為高危PTE溶栓失敗或有溶栓禁忌證的患者。③置入下腔靜脈濾網(wǎng)，其主要指征為：存在抗凝禁忌，充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)，等。

介入治療

置入心導(dǎo)管粉碎或吸出栓子，同時(shí)可局部行溶栓治療。本治療不宜用于有卵圓孔未閉的患者，以免栓子脫落流入左心，引起體循環(huán)栓塞。