高桐 周博達
慢性肺源性心臟病是我國民眾的一種常見病,多繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病等,是由于呼吸系統(tǒng)疾病(包括支氣管一肺組織、胸廓或肺血管病變)導致右心室結(jié)構(gòu)和(或)功能改變的疾病,以肺血管阻力增加和肺動脈高壓為主要表現(xiàn)。本病發(fā)展緩慢,病程長達十數(shù)年或數(shù)十年。臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外,主要是逐步出現(xiàn)肺功能衰竭、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。根據(jù)典型的慢性阻塞性肺史或肺氣腫病史,存在活動后呼吸困難、乏力、勞動耐力下降、肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象,如超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象,即可診斷本病。但右心改變并非肺心病所獨有,需要鑒別其他疾病所致的心臟病變。
慢性肺心病與冠心病均多見于老年人,而且常有兩病共存的現(xiàn)象。肺心病與冠心病并存時,癥狀互相掩蓋,往往使病情變得更加錯綜復雜,而且ST-T的心電圖變化在兩病中均可發(fā)生,因而增加了冠心病診斷的困難性,需要仔細進行鑒別。
冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化,引起管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血缺氧,或心肌細胞壞死而引起的心臟病,也稱缺血性心臟病。冠心病患者常常合并有高血壓、高脂血癥、糖尿病等動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素,發(fā)作時主要表現(xiàn)為典型的心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛等典型的心絞痛癥狀,心電圖有特異性心肌缺血表現(xiàn);如果發(fā)生急性心肌梗死,心前區(qū)壓榨性疼痛持續(xù)時間超過30分鐘以上,患者常會有瀕死感,檢查發(fā)現(xiàn)有心肌損傷標志物的升高。冠心病患者出現(xiàn)呼吸困難時,以左心衰為主要特征,超聲心動圖檢查呈左心室肥厚、擴大為主的征象,部分患者出現(xiàn)室壁運動不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。冠脈造影提示冠狀動脈狹窄或閉塞,有助于鑒別。
肺心病合并冠心病時,除上述典型的冠心病表現(xiàn)外,患者通常有長期吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病史,以胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn),以及出現(xiàn)體循環(huán)淤血的全心衰表現(xiàn);心臟聽診P2> A2,在除外明顯貧血和高血壓條件下的心尖部出現(xiàn)二級以上易變性的收縮期雜音、相對緩脈或心率緩慢有助于兩者的鑒別。肺功能提示通氣功能障礙,心臟超聲提示左心擴大或全心擴大、肺動脈增寬伴肺動脈高壓,是肺心病的主要特征。
肺性腦病是肺心病晚期的嚴重并發(fā)癥之一,由呼吸衰竭導致的缺氧、二氧化碳(C02)滯留引起。是由于嚴重的呼吸功能不全直接或間接引起的神經(jīng)精神障礙,屬于軀體性疾病所致的癥狀性精神病,目前認為低氧血癥、CO2潴留、酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發(fā)病機制。需要與腦梗死、腦出血等腦血管意外進行仔細鑒別。
肺性腦病主要表現(xiàn)是在原有肺心病的基礎上,患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等癥狀。在肺性腦病的早期,患者往往有失眠、興奮等癥狀。腦血管意外早期也可有興奮、頭痛、易激動的表現(xiàn),當出現(xiàn)大面積的腦梗死和腦出血時可有意識障礙。既往高血壓病史、血壓控制不佳有助于兩者的鑒別。腦血管意外的精神癥狀少見,意識障礙為突發(fā)性,常伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和病理體征;動脈血氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍。而肺性腦病由缺氧和CO2潴留引起的,動脈血氧分壓降低,二氧化碳分壓升高,而且缺氧發(fā)生的速度越快,病情進展越快,程度越重。
部分腦血管病人在并發(fā)肺部感染或中樞神經(jīng)性肺水腫時,可有呼吸頻速,肺部啰音,甚至發(fā)紺。但上述癥狀體征出現(xiàn)在腦血管病發(fā)作、意識障礙之后,可有助于鑒別。
消化道出血是慢性肺源性心臟病中晚期嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率約20%~30%。由于患者機體缺氧、胃黏膜血流灌注減少以及CO2潴留、呼吸性酸中毒等因素,使胃黏膜屏障遭到破壞,致使大量H+向胃黏膜逆向彌散。同時,胃蛋白酶對失去黏液保護的胃黏膜蛋白有溶解作用,引起胃黏膜的病變,嚴重時可使胃黏膜血管床遭到破壞。此外,淤血性肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血、腎功能不全、應激性潰瘍、藥物作用等,也是消化道出血的主要原因。
肺心病并發(fā)消化道出血的臨床表現(xiàn)并不典型,部分患者僅表現(xiàn)為進行性腹脹、惡心、血壓下降,無嘔血及黑便,病情易被掩蓋,造成漏診。肺心病并發(fā)消化道出血的治療原則,是積極處理低氧血癥及高碳酸血癥,糾正心力衰竭和呼吸衰竭,選用組織胺H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑及有效的抗生素、止血藥等進行綜合處理。
肺心病晚期常易合并慢性腎功能不全甚至并發(fā)多器官功能衰竭,是肺心病患者臨床常見的死因之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn),肺心病并發(fā)腎功能衰竭的首要誘因是長期、反復、大劑量使用對腎臟有損害的藥物,導致腎小管壞死,進而導致對原尿的重吸收功能下降,出現(xiàn)尿液增多,最終致使腎功能不斷受損,直至出現(xiàn)腎功能衰竭。缺氧是也是肺心病患者并發(fā)腎功能衰竭的常見原因。患者長期慢性缺氧會造成全身的高凝狀態(tài)、高度水腫,導致有效循環(huán)血量不足,強力利尿劑和激素的長期應用造成血容量絕對不足、腎灌注下降、腎靜脈血栓形成,進而導致腎功能衰竭。
抗凝和補充血容量、改善微循環(huán)治療能有效改善腎功能。因此在治療肺心病時積極糾正缺氧狀態(tài),是預防和改善腎功能的關(guān)鍵。
慢性肺心病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是肺心病死亡的重要原因之一。肺心病合并DIC的病死率高,臨床上應早預防、早診斷、合理治療,是提高搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵。肺部感染、缺氧、酸中毒是慢性肺心病并發(fā)DIC的主要原因,早期識別、早期處理可降低死亡率。