姚慧慧 蔣建青

平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（河南平頂山 467000）

心力衰竭（heart failure，HF）為一種心排血量不足以支撐機(jī)體組織基本代謝需求的臨床綜合征，一般由多種心肌疾病所致心臟泵血功能受損引起，此類患者臨床以呼吸困難、活動(dòng)受限及體液潴留等主要表現(xiàn)［1］。心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）為心律失常的常見表現(xiàn)形式，為一種心臟電活動(dòng)紊亂癥狀，常與HF合并發(fā)生［2］。目前針對HF合并AF患者，臨床多會(huì)通過植入心臟起搏器對患者實(shí)施心臟再同步治療，但有研究指出［3］，受臨床因素、電機(jī)械因素或器械因素影響，部分患者經(jīng)起搏器植入術(shù)（cardiac resynchronization therapy with defibrillator，CRTD）治療后起搏器反應(yīng)性較差，術(shù)后仍可能因左心室持續(xù)失同步而發(fā)生血栓栓塞事件。血栓栓塞為CRTD術(shù)后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管死亡等不良預(yù)后的重要原因［4］。為進(jìn)一步提升CRTD的安全性，臨床常會(huì)在患者圍術(shù)期實(shí)施積極抗凝管理。華法林為臨床常規(guī)抗凝藥，但此藥抗凝效果難預(yù)測，為確保用藥安全性，需在治療期間對患者凝血指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測，其臨床應(yīng)用存在一定局限［5］。利伐沙班為一種新型口服抗凝藥，可在不影響機(jī)體凝血酶時(shí)間基礎(chǔ)上對凝血因子產(chǎn)生直接抑制效果，可預(yù)測性及安全性更高［6］。本研究旨在分析利伐沙班對HF合并AF患者凝血因子及預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，病例納入時(shí)間為2021年1月—2022年4月，研究對象為平頂山市二人民醫(yī)院收治的123例HF合并AF患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為常規(guī)組（61例）和試驗(yàn)組（62例），常規(guī)組中男31例、女30例，年齡54～76（65.33±5.25）歲，HF病程5～10（7.53±1.26）個(gè)月，AF病程3～6（4.55±1.32）個(gè)月，合并癥：糖尿病21例，高血壓20例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?1例，Killip心功能分級［7］：Ⅱ級32例，Ⅲ級29例；試驗(yàn)組中男33例、女29例，年齡55～75（66.12±5.31）歲，HF病程6～9（7.44±1.35）個(gè)月，AF病程4～5（4.52±1.27）個(gè)月，合并癥：糖尿病20例，高血壓22例，冠心病20例，Killip心功能分級［7］：Ⅱ級32例，Ⅲ級30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號：223023）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合HF診斷要點(diǎn)［8］；②均確認(rèn)合并AF［9］；③符合CRTD治療指征［10］且自愿接受手術(shù)治療；④均知情、同意且自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴感染性癥狀或免疫功能障礙者；②有明顯出血傾向或凝血功能障礙者；③參與本研究前接受過其他抗血小板聚集相關(guān)治療者；④伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組予以常規(guī)抗凝治療輔助CRTD，治療前成立治療小組、主治醫(yī)師主導(dǎo)、護(hù)士協(xié)助，具體如下：①抗凝治療：于術(shù)前3 d起予以口服華法林（齊魯制藥，H37021314，2.5 mg），2.5 mg/次，2 次/d，期間由護(hù)理人員密切監(jiān)測凝血功能，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值［11］維持在2.0～3.0之間，若控制不佳則按0.75 mg增加單次用藥劑量，手術(shù)當(dāng)天停止服藥，術(shù)后繼續(xù)按原用藥方案繼續(xù)服藥7 d。②CRTD術(shù)治療：經(jīng)X線引導(dǎo)下實(shí)施血管穿刺并置入起搏器導(dǎo)線，經(jīng)導(dǎo)線引導(dǎo)將翼狀被動(dòng)心房電極置于右心耳處右心室心尖位置；起搏測試滿意后將導(dǎo)線固定妥善后連接起搏器；起搏器植入完成后予以口服胺碘酮（晨牌藥業(yè)，H32021944，0.2 g）治療，0.2 g/次，3 次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。試驗(yàn)組予以利伐沙班輔助CRTD，本組于術(shù)前3 d起予以口服利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥，J20180075，2.5 mg），2.5 mg/次，2次/d，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前停止服藥，術(shù)后即予以服藥1次，次日按原用藥方案繼續(xù)服藥7 d；CRTD治療方法同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)

①于實(shí)施抗凝治療前24 h內(nèi)、抗凝治療1 d、3 d、7 d后等不同時(shí)間點(diǎn)，分別采集患者外周靜脈血抗凝處理，后按轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑10 cm離心5 min后將血清樣本送入AU5800型全自動(dòng)生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2402510號］中檢測2組抗Xa因子活性變化情況，檢測方法為發(fā)色底物法。②于實(shí)施抗凝治療前24 h內(nèi)、抗凝治療7 d后，分別采用Roche cobas h232型心肌檢測儀（北京大興區(qū)，北京中儀康衛(wèi)醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20152400151）檢測并對比兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物改善情況，檢測樣本同上，檢測方法為電化學(xué)發(fā)光免疫法，檢測指標(biāo)包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase muscle and brain isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）等。③于實(shí)施抗凝治療前24 h內(nèi)、抗凝治療7 d后，分別采用飛利浦EPIQ 7C型超聲心動(dòng)圖（江蘇徐州，江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，國械注進(jìn)20193062262）檢測并對比兩組患者的心功能指標(biāo)改善情況。④于治療結(jié)束后隨訪期間，統(tǒng)計(jì)并對比2組患者的血栓栓塞事件發(fā)生率、心血管死亡事件，隨訪時(shí)間為1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的抗Xa因子活性比較

治療前，兩組患者的抗Xa因子活性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的抗Xa因子活性比較 （±s，IU/mg）

2.2 2組患者的心肌損傷標(biāo)志物比較

治療前，2組患者的心肌損傷標(biāo)志物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物比較 （±s）

2.3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）高于對照組，左室舒張末期直徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 （±s）

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較

隨訪期間，試驗(yàn)組的血栓栓塞事件發(fā)生率、心血管死亡發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的預(yù)后情況比較 ［n（%）］

3 討 論

HF為一種常見心血管病，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可隨年齡增長不斷上升，HF常與AF合并發(fā)生。CRTD為改善HF合并AF患者心臟舒縮功能的重要手段，經(jīng)植入人工心臟起搏器后能促進(jìn)心室恢復(fù)同步收縮并減少二尖瓣反流，對改善患者心臟功能并提升運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量均有積極意義［11-12］。血栓栓塞為CRTD治療后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管死亡等多種不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，研究指出［13］，部分患者經(jīng)CRTD治療后因心功能不全仍可能存在心室失同步現(xiàn)象，這也是導(dǎo)致患者發(fā)生動(dòng)脈、靜脈血管血栓形成及血栓栓塞發(fā)生的重要原因。為增強(qiáng)CRTD治療效果，臨床常會(huì)在圍術(shù)期對患者進(jìn)行積極抗凝管理［14］。華法林為傳統(tǒng)抗凝藥物，此藥可通過拮抗維生素K而抑制肝臟細(xì)胞內(nèi)凝血因子合成，但其抗凝作用較強(qiáng)，可在拮抗凝血因子活性同時(shí)延長凝血酶時(shí)間并增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且此藥可受飲食影響，臨床應(yīng)用存在一定局限性［15］。

本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，試驗(yàn)組治療1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常規(guī)組，提示利伐沙班在抑制抗Xa因子活性方面更具優(yōu)勢。利伐沙班是一種非維生素K拮抗抗凝劑，可在單一抑制凝血因子活性同時(shí)避免對凝血酶產(chǎn)生影響。研究指出［16］，利伐沙班為一種小分子質(zhì)量抗凝劑，可通過作用于Xa活性部位而阻斷Xa因子所介導(dǎo)的絲氨酸蛋白酶活性，且此藥僅會(huì)與Xa因子進(jìn)行特異性結(jié)合，不會(huì)對其他凝血酶及其絲氨酸蛋白酶產(chǎn)生相互作用。經(jīng)口服給藥后，其生物利用度最高可達(dá)100%，且與常規(guī)抗凝藥相比，利伐沙班的口服劑量相對固定，用藥期間無需對凝血功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，或能更好適應(yīng)患者臨床需求［17］。本研究中，試驗(yàn)組治療后的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常規(guī)組，提示利伐沙班在減輕患者心肌損傷方面也有一定優(yōu)勢，考慮原因如下：利伐沙班可通過直接抑制抗Xa因子活性而影響凝血過程，當(dāng)血液高凝狀態(tài)得以解除后也可顯著下調(diào)體內(nèi)自由基水平，改善組織氧供環(huán)境從而有效防治因氧化應(yīng)激引起的心肌細(xì)胞損傷［18］。宋曉丹［19］研究表明，減輕心肌損傷可有效穩(wěn)定患者心臟功能，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)利伐沙班抗凝治療后，患者的LVEF明顯提升。本研究中，試驗(yàn)組治療后的LVEF高于對照組，LVDD、LVEDV均低于對照組，提示利伐沙班還可促進(jìn)心功能恢復(fù)，與上述學(xué)者研究結(jié)論一致?？筙a因子為一種經(jīng)典凝血因子，監(jiān)測抗Xa因子活性為反映抗凝治療效果及凝血系統(tǒng)功能的重要手段，利伐沙班可單一抑制抗Xa因子活性，并在不影響凝血酶時(shí)間基礎(chǔ)上產(chǎn)生顯著抗凝作用，其抗凝效果呈藥物依賴性，相較于傳統(tǒng)抗凝藥，利伐沙班也能顯著降低血栓栓塞及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］。故本研究中，試驗(yàn)組隨訪期間的血栓栓塞事件發(fā)生率、心血管死亡發(fā)生率均低于常規(guī)組。

綜上所述，利伐沙班能有效抑制HF合并AF患者的抗Xa因子活性，對減輕心肌損傷、改善心功能并降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。