范彩媚 臧苗苗 王麗君 易 澄 曾璐瑤 武天碩 李漢林

正常眼壓性青光眼(NTG)又稱為“低壓性青光眼”,是一種慢性、進(jìn)展性視神經(jīng)損害性眼病,具有高致盲性,是“青光眼家族”中的一個例外,有青光眼的視野缺損和視神經(jīng)損害特點,但其眼壓并不升高[1]。據(jù)報道,在我國,NTG在原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者中的占比高達(dá)70.0%,患病率達(dá) 1.0%,且有逐年上升的趨勢[2]。由于NTG患者眼壓不高,初期常無臨床癥狀或癥狀不典型而易被忽視,且至今仍沒有能夠早期診斷NTG的有效指標(biāo),患者自覺癥狀明顯時視功能損害已相當(dāng)嚴(yán)重。目前,關(guān)于NTG的發(fā)病機制尚不明確,在眾多與眼壓無關(guān)的因素中,血管因素被認(rèn)為是發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變(GON)的核心。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為早期青光眼視野損傷通常發(fā)生在距黃斑中心10°～30°區(qū)域,中央視野直到晚期才出現(xiàn)損害[3]。但近年來有研究表明,在傳統(tǒng)視野檢查出現(xiàn)異常之前就發(fā)現(xiàn)了黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)[4-5]和中央視功能的改變,包括固視穩(wěn)定性的下降[6]、色覺障礙及空間對比敏感度的下降[7-9]。在本研究中,我們聯(lián)合使用光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)和微視野計(MP-3)探討NTG患者兩者參數(shù)之間的相關(guān)性,以期更全面了解和認(rèn)識NTG患者黃斑區(qū)微循環(huán)狀態(tài)與功能學(xué)特征的關(guān)系,為探討NTG的發(fā)病機制提供新的思路,并為今后NTG的臨床評估、疾病監(jiān)測和治療提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

橫斷面觀察性研究。收集2021年5月至2022年12月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診及隨訪的NTG患者17例30眼作為NTG組,選取同期年齡、性別相匹配的健康體檢者13例23眼作為對照組。NTG組患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合英國Moorfields眼科醫(yī)院NTG的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:未經(jīng)治療的24 h眼壓持續(xù)≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);前房角開放;無造成GON的繼發(fā)性原因,如既往外傷性眼壓升高、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物、葡萄膜炎病史等;青光眼特征性的視神經(jīng)損害(視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄、視盤邊緣變薄、視盤出血、垂直杯盤比>0.7,或雙眼杯盤比不對稱、相差>0.2);與視神經(jīng)損害一致的視野損害;青光眼損害呈進(jìn)行性。(2)等效球鏡度(SE)為-3.00～+3.00 D。(3)最佳矯正視力(BCVA)≥0.4。(4)年齡40～70歲。NTG組患者又根據(jù)Hodapp-Parrish-Anderson分級標(biāo)準(zhǔn)[11]分為輕度、中度、重度NTG組3組,其中,輕度NTG組:患眼視野平均缺損(MD)>-6 dB(7眼);中度NTG組:患眼視野MD為-12～-6 dB(14眼);重度NTG組:患眼視野MD<-12 dB(9眼)。對照組受試者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)眼壓≤21 mmHg;(2)房角開放;(3)視神經(jīng)檢查正常;(4)Humphrey視野檢查結(jié)果正常;(5)無青光眼家族史;(6)無生理性大視杯;(7)SE為-3.00～+3.00 D;(8)BCVA≥0.6;(9)年齡 40～70歲。所有受試者排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并除青光眼和輕度白內(nèi)障外的任何眼科疾病;(2)有眼部手術(shù)或外傷史;(3)伴其他影響視力、視野的全身性疾病,如高血壓、糖尿病等;(4)既往有大出血史或血流動力學(xué)危象;(5)有顱內(nèi)或耳鼻喉科病變的證據(jù);(6)全身或局部使用可能引起眼部血液改變或血流動力學(xué)的藥物,如降血壓藥物等;(7)全身或局部使用類固醇類藥物;(8)長期吸煙或每天睡眠時間不規(guī)律;(9)懷孕或哺乳期;(10)無法配合完成相關(guān)檢查者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,并經(jīng)過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)(批號:20212BAG70032)。所有受試者均自愿參加本研究,并在入組前簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查

所有受試者均接受全身檢查,包括身高、體重、血壓、心率檢查等,以及詳細(xì)的眼科檢查,包括BCVA、眼壓、眼軸長度(AL)、視力、裂隙燈下眼前節(jié)、眼底照相、房角檢查等,同時均行OCTA和微視野計檢查。

1.2.2 OCTA檢查

采用OCTA(CIRRUS HD-OCT 5000型,德國ZEISS)獲取黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血管密度,包括視網(wǎng)膜血管線性密度(VD)和灌注密度(PD)。VD將血管線條化,表示的是檢測范圍內(nèi)所有線條的總長度和范圍總面積的比值,主要反映血管數(shù)量的變化;PD表示的是檢測范圍內(nèi)血管的管徑面積和范圍總面積的比值,主要反映血液在血管中的灌注量。選擇Angiography 3×3模式,掃描范圍為黃斑區(qū)3 mm×3 mm區(qū)域,儀器自動根據(jù)ETDRS將掃描范圍分為2環(huán)5個區(qū)域,獲取中央環(huán)、外環(huán)各區(qū)及整體平均的VD和PD,分別記為VD中、VD上、VD下、VD鼻、VD顳、VD整和PD中、PD上、PD下、PD鼻、PD顳、PD整。數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn):OCTA掃描窗口中的數(shù)據(jù)完整無缺失,顏色及密度均勻,無信號干擾,且信號強度≥6。

1.2.3 微視野檢查

微視野計MP-3(日本Nidek)測量黃斑區(qū)10°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜光敏感度(RS)和2°、4°固視率。所有受檢者進(jìn)行10 min及以上的暗適應(yīng),檢查前無需散瞳,因儀器有自動調(diào)焦屈光矯正(-12～+15 D)系統(tǒng),故無需戴鏡矯正。選擇Macular-10 deg模式,以一個1.0°大小的紅色圓圈為注視目標(biāo),刺激光標(biāo)持續(xù)時間為200 ms的Goldmann III號白色,最大刺激光亮度為10 000 asb(1 cd·m-2=π asb),RS的閾值范圍為0～34 dB,以白光為背景光,亮度為 31.4 asb,模擬正常環(huán)境的光亮度以刺激更多黃斑區(qū)視錐細(xì)胞的功能。囑受檢者在檢測期間盡量不要眨眼及眼球轉(zhuǎn)動,在正式檢查前均進(jìn)行預(yù)實驗。黃斑區(qū)10°視網(wǎng)膜區(qū)域內(nèi)共40個刺激點,呈內(nèi)、中、外三個同心圓分布,內(nèi)圓(直徑2°)有8個刺激點,中間圓(直徑6°)和外圓(直徑10°)各16個刺激點。按OCTA的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)將對應(yīng)的黃斑區(qū)10°微視野眼底圖像分為中央、上方、鼻側(cè)、下方及顳側(cè)五個區(qū)域,位于兩區(qū)域交界線上的刺激點,依次按上、鼻、下、顳的順序疊加,分別記錄黃斑中央10°范圍內(nèi)各區(qū)域及整體平均RS,即RS中、RS上、RS下、RS鼻、RS顳、RS整。另外,系統(tǒng)能自動檢測2°和4°范圍內(nèi)注視點的集中程度,即2°、4°固視率,分別記錄為P1、P2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析

NTG組和對照組受試者之間年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、心率相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。對照組與輕度、中度、重度NTG組受試者之間眼壓、SE及AL相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。對照組與輕度NTG組受試者間BCVA相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與中度、重度NTG組受試者間BCVA相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。各組受試者間MD兩兩相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

表1 對照組與NTG組受試者間基本資料對比

表2 對照組和NTG各組受試者間基本資料對比

2.2 NTG各組與對照組受試者黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血管密度比較

2.2.1 黃斑區(qū)VD

社區(qū)參與：澳大利亞土著民族參與高等教育的新途徑…………………………………………許伊娜，陳·巴特爾（3，106）

對照組與NTG組受試者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均的VD相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。除VD中、VD鼻對照組與輕度NTG組受試者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)外,其余各區(qū)和整體平均VD在對照組和輕度、中度、重度NTG組受試者間均呈逐漸下降趨勢,且組間兩兩相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。

表3 各組受試者間黃斑區(qū)VD比較

2.2.2 黃斑區(qū)PD

對照組與NTG各組受試者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均PD的比較,與各組間VD的比較結(jié)果一致(表4)。

表4 各組受試者間黃斑區(qū)PD比較

2.3 NTG各組與對照組受試者黃斑區(qū)RS和P1、P2比較

2.3.1 黃斑區(qū)RS

對照組與NTG各組受試者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均RS相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.001)。組間兩兩比較結(jié)果顯示:對照組與輕度NTG組受試者RS下、RS顳相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),RS中、RS上、RS鼻、RS整相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均RS隨NTG病情分期加重而降低,輕度、中度、重度NTG組間兩兩相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表5)。

表5 各組受試者間黃斑區(qū)RS比較

2.3.2 P1及P2

對照組及輕度、中度、重度NTG組患者P2分別為99%(98%,100%)、97%(96%,99%)、98%(96%,99%)、95%(94%,97%),僅重度NTG組患者與對照組受試者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他各組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 NTG組患者黃斑區(qū)不同區(qū)域VD、PD與RS及P1、P2的相關(guān)性分析

2.4.1 黃斑區(qū)不同區(qū)域VD、PD與RS的相關(guān)性

在NTG組患者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均中,VD與RS間和PD與RS間均呈顯著性正相關(guān)(均為P<0.05)。NTG組患者黃斑區(qū)顳側(cè)的VD與RS呈低強度正相關(guān)(r=0.41),黃斑區(qū)中央、上方、下方、鼻側(cè)及整體平均的VD與RS均呈中等強度正相關(guān)(r=0.72～0.76)。NTG組患者PD與RS相關(guān)性在黃斑區(qū)中央最高(r=0.80),其余區(qū)域及整體平均間均為中等強度正相關(guān)(r=0.56～0.73)(表6)。

表6 NTG組患者VD、PD與RS的相關(guān)性

2.4.2 黃斑區(qū)不同區(qū)域VD、PD與P1、P2的相關(guān)性

NTG組患者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均VD、PD與P1均無相關(guān)性(均為P<0.05)。NTG患者黃斑區(qū)VD中、VD鼻、VD顳、VD整與P2均呈正相關(guān)(均為P<0.05),VD上、VD下與P2無相關(guān)性(均為P>0.05)。黃斑區(qū)PD中與P2呈正相關(guān),余黃斑區(qū)域及PD整與P2均無相關(guān)性(均為P>0.05)(表7)。

表7 NTG組患者VD、PD與P1、P2的相關(guān)性

3 討論

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層主要接受視網(wǎng)膜淺層血管叢的血液供應(yīng)[12],另外測量深層血管也會產(chǎn)生較大的投射偽影,也有研究證明,與深層血管相比,黃斑區(qū)淺層VD的診斷準(zhǔn)確性最好[13-14]。此外,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的分布不均勻,在黃斑區(qū)比視盤周圍區(qū)更集中,檢測黃斑區(qū)域預(yù)計可以觀察到早期青光眼損傷。且越來越多的證據(jù)表明,早期青光眼損傷涉及黃斑[15-17]。因此,本研究我們使用了OCTA進(jìn)行黃斑區(qū)淺層血管掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,NTG組患者黃斑區(qū)整體平均VD與PD均降低,這與之前使用OCTA設(shè)備檢測NTG患者血流指標(biāo)的研究結(jié)果相似[18-23]。在組間兩兩比較中,我們發(fā)現(xiàn)輕度NTG組患者黃斑區(qū)上方、下方、顳側(cè)及整體平均的VD和PD均較對照組降低,而中度和重度NTG組患者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均VD和PD均較對照組降低,且VD和PD在輕度、中度、重度NTG組患者中呈逐漸降低趨勢,這一趨勢與Cheng等[20]和Lee等[24]的研究結(jié)果相似。這些研究結(jié)果說明在輕度NTG時患者黃斑區(qū)的血管微循環(huán)就受到一定程度損害,且隨著病情進(jìn)展微循環(huán)損害逐漸加重。

青光眼作為全球首位不可逆的致盲性眼病,視覺功能受損嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。微視野計是一種新興的可量化視功能的檢查工具,具有眼底結(jié)構(gòu)-功能相結(jié)合、消除固視限制、能檢測固視穩(wěn)定性等優(yōu)勢,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種眼底疾病尤其是黃斑病變的診斷和療效評估中。鑒于其優(yōu)越性,本研究中我們利用微視野計從RS和固視率兩方面來評估NTG患者黃斑區(qū)視功能的變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn),NTG組患者黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均RS隨NTG病情分期加重而降低。與對照組相比,輕度NTG組患者黃斑區(qū)RS下、RS顳均降低,這說明NTG患者早期就出現(xiàn)黃斑區(qū)RS的下降,且隨病情發(fā)展逐漸降低。Huang等[17]與Shi等[6]也證明早中期POAG患者黃斑區(qū)RS顯著低于正常對照組,且在黃斑中心6°顳下象限觀察到更嚴(yán)重的RS降低,這與本研究結(jié)果一致。Phuljhele等[25]和曲建梅等[26]研究發(fā)現(xiàn),微視野計與標(biāo)準(zhǔn)自動視野檢查的RS值有顯著的直線相關(guān),且微視野計較標(biāo)準(zhǔn)自動視野檢查更為敏感,尤其有助于青光眼早期及晚期黃斑區(qū)視功能的評估。

固視穩(wěn)定性是評估黃斑區(qū)視功能的另一個重要指標(biāo),而這也是微視野計與傳統(tǒng)視野計的一個顯著區(qū)別所在。本研究結(jié)果顯示,輕度和中度NTG組患者P1均較對照組降低,重度NTG組患者P1、P2均較對照組降低,這與Shi等[6]研究結(jié)果相同。田甜等[27]研究表明,微視野計與Humphery視野計在檢測青光眼黃斑功能方面有良好的相關(guān)性,且微視野計可檢測出半側(cè)視野缺損患者的固視穩(wěn)定性下降。這些研究均顯示,早期青光眼患者也會有固視穩(wěn)定性的下降,因此在臨床中,我們也要加強對青光眼患者固視性的評估。

據(jù)我們了解,本研究是首次聯(lián)合應(yīng)用OCTA及微視野計探討NTG患者黃斑區(qū)微循環(huán)與視功能相關(guān)性的研究。本研究結(jié)果顯示,在NTG患者中,RS與VD、PD在黃斑區(qū)各區(qū)域及整體平均中均呈顯著性正相關(guān)。我們推測黃斑區(qū)RS的降低可能與微循環(huán)改變有關(guān),由于黃斑區(qū)淺層VD和PD降低,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞血供減少,從而影響RS。本研究結(jié)果顯示,P1在輕度、中度、重度NTG患者中均下降,與RS無相關(guān)性;P2在重度NTG患者中下降。而Kube等[28]研究證明,固視穩(wěn)定性主要是由于局部組織區(qū)域嚴(yán)重的RS下降引起,在較小程度上是由于彌漫性RS喪失引起。另外,在輕度NTG患者中我們觀察到黃斑區(qū)上方、下方、顳側(cè)區(qū)域及整體平均VD和PD均下降,而僅觀察到黃斑區(qū)RS下、RS顳降低,由此我們推測,這可能是由于輕度NTG患者的黃斑區(qū)血管微循環(huán)的改變早于視功能的改變,血管密度已降低,而視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)未出現(xiàn)明顯損害,視功能尚能代償,故輕度NTG患者RS較VD和PD下降更晚。但關(guān)于血管微循環(huán)與結(jié)構(gòu)功能之間關(guān)系的具體機制還有待進(jìn)一步研究確定。

4 結(jié)論

與健康對照者相比,NTG患者黃斑區(qū)微循環(huán)狀態(tài)及視功能均顯著下降,且隨病情進(jìn)展而加重;在NTG患者中,黃斑區(qū)血管密度與RS存在顯著相關(guān)性。OCTA聯(lián)合微視野計有助于評估NTG患者黃斑區(qū)微循環(huán)與視功能的改變情況。