張泓安,覃朝暉,陳禮江,何 檬,唐 靜,徐 碩

(1.徐州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,江蘇 徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學醫(yī)療衛(wèi)生應急救援研究中心,江蘇 徐州 221004;3.徐州醫(yī)科大學管理學院,江蘇 徐州 221004;4.江蘇省鹽城市疾病預防控制中心辦公室,江蘇 鹽城 224001)

縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體(簡稱“醫(yī)共體”)是一種醫(yī)療合作組織,整合多級醫(yī)療資源形成醫(yī)療服務體系,進而逐步提升縣域醫(yī)療服務水平[1]。2019年5月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點的指導方案》,在全國500個縣初步建成縣域醫(yī)共體[2],江蘇省新沂市即為首批試點地?？h域醫(yī)共體對醫(yī)療資源的整合效果取決于醫(yī)療機構、醫(yī)務人員與患者三方的滿意程度。

醫(yī)務人員通過利用縣域醫(yī)共體服務可提高自身專業(yè)素質,患者則可享受更優(yōu)質的醫(yī)療服務。醫(yī)務人員對縣域醫(yī)共體服務的利用直接影響縣域醫(yī)共體建設的質量與效率,研究醫(yī)務人員對該類服務的利用情況及影響因素對進一步完善該類服務及縣域醫(yī)共體建設具有重要意義。國外學者對醫(yī)共體服務的研究主要集中于遠程醫(yī)療[3]。研究表明,醫(yī)共體服務可產生顯著社會效益,該類服務的適用面日益廣泛并將成為未來發(fā)展的趨勢[4]。國內的相關研究主要集中于醫(yī)共體制度下醫(yī)療機構資源配置效率[5]、醫(yī)共體實施效果評價[6,7]等方面。本研究對以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的縣域醫(yī)共體醫(yī)療機構進行了抽樣調查,探討縣域醫(yī)共體醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用情況及其影響因素,并針對存在問題提出相應建議,為醫(yī)務人員更加合理有效地利用醫(yī)共體服務提供參考。

1 對象和方法

1.1 調查對象

本研究選取以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)共體為抽樣單位,采用隨機數字法在其中抽取1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室。從核心醫(yī)院以及抽中的醫(yī)療機構中隨機抽取1600名醫(yī)務人員作為研究對象進行問卷調查。納入標準:(1)具有醫(yī)師資格證書或護士資格證書且注冊地點為本單位;(2)知情同意并自愿參加。排除標準:因病、事假離崗者。此次調查共發(fā)放問卷1600份,回收1562份。在剔除無效問卷后,獲得有效問卷1415份。

1.2 調查方法

在文獻研究和專家咨詢的基礎上自行設計問卷[8,9],問卷的主要內容有:(1)調查對象的基本情況,如人口統(tǒng)計學特征(年齡、性別和學歷等)、社會經濟狀況(崗位、專業(yè)技術崗位等級、月平均收入和周工作時長等);(2)對醫(yī)共體服務的利用情況,包括是否利用醫(yī)共體服務、利用該類服務的頻率及原因、對該類服務的認可度等。問卷經內部一致性檢驗,Cronbach’sα系數為0.957,可信度較高。所有問卷均由統(tǒng)一培訓的醫(yī)學研究生發(fā)放,進行面對面調查。

1.3 統(tǒng)計分析

運用Epidata 3.1軟件建立數據庫,使用SPSS 16.0軟件分析數據。采用卡方檢驗分析醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用情況,二元Logistic回歸探討影響醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務的主要因素,檢驗水準α=0.05。

1.4 評價指標及定義

醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務資源的利用指醫(yī)務人員利用醫(yī)共體制度提供的各種服務。醫(yī)共體服務的形式主要包含人才培養(yǎng)、遠程醫(yī)療及雙向轉診服務,每類又細分為多個類型。例如人才培養(yǎng)服務包含進修、短期參觀學習、專家坐診指導等;遠程醫(yī)療服務包含遠程會診、遠程影像、遠程心電等;雙向轉診服務包含成員單位上轉患者和核心醫(yī)院下轉患者2個方面。

2 結果

2.1 醫(yī)共體醫(yī)務人員基本情況

男性370人(26.1%),女性1045人(73.9%);年齡范圍分布在23～68歲,平均年齡(39.67±9.15)歲;醫(yī)生527人(37.2%),護士666人(47.1%),醫(yī)技人員222人(15.7%);學歷:中專及以下187人(13.2%),大專和本科分別為279人(19.7%)和876人(61.9%),碩士和博士及以上分別為71人(5.0%)和2人(0.2%);職稱:未定級109人(7.7%),初級694人(49.0%),中級417人(29.5%),副高級143人(10.1%),高級52人(3.7%);工齡:≤5年288人(20.3%),6～10年315人(22.3%),11～15年281人(19.9%),16～20年138人(9.7%),≥21年393人(27.8%);醫(yī)療機構:村衛(wèi)生室163人(11.5%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院318人(22.5%),城東社區(qū)衛(wèi)生服務中心61人(4.3%),新沂市人民醫(yī)院873人(61.7%);平均月薪:≤5000元635人(44.9%),5001～8000元593人(41.9%),8001～12,000元156人(11.0%),≥12,001元31人(2.2%);周工作時長:<40h 157人(11.1%),40～60h 851人(60.1%),61～80h 227人(16.1%),>80h 180人(12.7%)。

2.2 醫(yī)共體醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用情況

結果顯示,核心醫(yī)院有678人(77.7%)利用過人才培養(yǎng)服務,成員單位有420人(77.5%)利用過人才培養(yǎng)服務,核心醫(yī)院與成員單位醫(yī)務人員利用人才培養(yǎng)服務差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。核心醫(yī)院與成員單位利用率最高的人才培養(yǎng)服務類型分別是學術會議講座341人(50.3%)與短期參觀學習188人(44.8%)。

核心醫(yī)院有537人(61.5%)利用過遠程醫(yī)療服務,成員單位中有314人(57.9%)利用過遠程醫(yī)療服務,核心醫(yī)院對于遠程醫(yī)療服務的利用率高于成員單位(P<0.01)。核心醫(yī)院與成員單位利用率最高的遠程醫(yī)療服務類型均為遠程會診,分別是核心醫(yī)院346人(64.4%)與成員單位179人(57.0%)。

核心醫(yī)院有169人(19.4%)利用過雙向轉診服務,成員單位有140人(25.8%)利用過雙向轉診服務,成員單位對于雙向轉診服務的利用率高于核心醫(yī)院(P<0.05)。轉診流暢度受到醫(yī)療機構等級影響,核心醫(yī)院有76人(45.0%)認為轉診順暢,成員單位有75人(53.6%)認為轉診較順暢。見表1。

表1 醫(yī)共體醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用情況 單位:n(%)

2.3 影響醫(yī)共體醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務的因素分析

2.3.1 單因素分析

本研究將是否利用醫(yī)共體服務作為因變量,只要利用一種服務即屬于利用醫(yī)共體服務。將可能影響醫(yī)共體服務利用的因素作為自變量納入單因素分析,結果提示性別、年齡、崗位、學歷、工齡、醫(yī)療機構、平均月薪、是否了解醫(yī)共體以及是否知曉開展醫(yī)共體服務對醫(yī)共體服務的利用具有影響,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)務人員醫(yī)共體服務利用情況影響因素的單因素分析

2.3.2 多因素分析

根據單因素分析結果,以醫(yī)務人員是否利用醫(yī)共體服務作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入二元Logistic 回歸分析(α=0.05)。多因素分析結果顯示,女性醫(yī)務人員(OR=0.526)、醫(yī)療機構等級(OR新沂市人民醫(yī)院=0.088,OR城東社區(qū)衛(wèi)生服務中心=0.476)、對醫(yī)共體的了解程度(OR一般了解=13.887,OR比較了解=14.700,OR非常了解=8.791)、知曉開展醫(yī)共體服務(OR=0.363)是影響醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務的主要因素(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務人員醫(yī)共體服務利用情況影響因素的多因素分析

4 討論及建議

醫(yī)共體醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用有助于提升其專業(yè)能力并實現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務輸出。本研究在探討縣域醫(yī)共體醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務及其相關影響因素的基礎上,進一步分析和討論了存在的主要問題并提出了合理的建議。

4.1 醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用率仍有待提高

醫(yī)務人員利用率最高的醫(yī)共體服務為人才培養(yǎng)服務,利用率最低的為雙向轉診服務。由此可見,醫(yī)務人員對醫(yī)共體的利用率仍可提升,尤其在遠程醫(yī)療服務和雙向轉診服務利用方面有較大提升空間。當前醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的認知仍不夠深入,影響了醫(yī)共體建設效果。所以需從內容層面到運行機制加深醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的認識,提高其對醫(yī)共體服務的利用率,提升醫(yī)務人員專業(yè)能力和醫(yī)療服務水平。

4.2 不同醫(yī)療機構醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務類型的選擇具有差異

核心醫(yī)院醫(yī)務人員更多地利用遠程醫(yī)療服務,其中各級醫(yī)療機構使用率最高的遠程醫(yī)療服務均為遠程會診,而雙向轉診則更多地被成員單位醫(yī)務人員利用。遠程醫(yī)療服務需要較高的信息化水平和專業(yè)技術能力,在該方面核心醫(yī)院比成員單位擁有更多的資源。故應加強成員單位的信息化和專業(yè)隊伍建設,提高其對遠程醫(yī)療服務的利用程度。人才培養(yǎng)服務方面,核心醫(yī)院醫(yī)務人員更傾向利用學術會議講座,成員單位則更傾向利用短期參觀學習。因為核心醫(yī)院人力資源更為豐富,高層次高水平醫(yī)務人員較多,為舉辦和參加學術會議講座提供了便利;成員單位醫(yī)務人員則多為了提高專業(yè)技術和能力而選擇去其它醫(yī)院短期參觀學習。

雙向轉診指核心醫(yī)院下轉患者與成員單位上轉患者[10]。核心醫(yī)院多數醫(yī)務人員認為轉診順暢,而成員單位多數醫(yī)務人員認為轉診較順暢。成員單位收治的患者較核心醫(yī)院少,加之政策導向為“小病在基層,大病到醫(yī)院,康復回基層”[11],所以提升了核心醫(yī)院下轉患者的順暢度。而核心醫(yī)院資源雖充足,但收治的患者更多,造成一定程度的資源緊缺,所以降低了成員單位上轉患者的順暢度。故應在對醫(yī)療機構進行軟硬件建設的基礎上加強就醫(yī)政策的宣傳和引導,多管齊下提升雙向轉診的流暢度。

4.3 醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用率受多種因素影響

醫(yī)共體建設是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要整合方式[12]。本研究提示,醫(yī)療機構等級、醫(yī)務人員性別、是否了解醫(yī)共體以及是否知曉開展醫(yī)共體服務是影響醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務的主要因素。

本次調查發(fā)現(xiàn),女性醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用率較高。醫(yī)療行業(yè)中從事護理、醫(yī)技工作的女性數量多于男性。護理及醫(yī)技工作如今也日益精細化、信息化與集約化,所以總體上女性醫(yī)務人員利用醫(yī)共體服務的程度更高,她們主觀上更希望了解醫(yī)共體及其服務類型,也希望通過醫(yī)共體服務提升專業(yè)技術水平。所以未來還需為護理和醫(yī)技人員利用醫(yī)共體服務提供更多的引導和技術支持[13,14]。

調查表明,較了解醫(yī)共體以及知曉開展醫(yī)共體服務的醫(yī)務人員對醫(yī)共體服務的利用率較高。較低等級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員因對醫(yī)共體缺乏了解而對該類服務利用率較低,所以對成員單位不必強求盡快提升該類服務的利用水平,而需先進行醫(yī)共體知識普及并對醫(yī)共體政策加強宣傳,例如采取集中培訓、答疑、視頻學習、發(fā)放宣傳冊等方式,從內容、規(guī)則等方面進行培訓,也可將利用醫(yī)共體服務與績效相結合以推動醫(yī)共體服務的利用。

5 結語

醫(yī)共體政策旨在整合醫(yī)療資源以促進優(yōu)質資源下沉,進而提高基層醫(yī)療機構的服務水平[15,16]。所以需定期開展遠程會診、優(yōu)化上轉渠道,使更多優(yōu)質醫(yī)療資源下移至基層。核心醫(yī)院可充分利用自身資源及外部渠道帶動成員單位。同時,基層醫(yī)療機構也應得到更多的政策支持。不僅要使基層醫(yī)務人員在主觀意識上提升對醫(yī)共體服務的認知,也需要從客觀上重視基層醫(yī)療機構的軟硬件建設。另外還需加強基層醫(yī)療機構的信息化建設,提升信息化水平,使核心醫(yī)院與成員單位的聯(lián)系更加緊密,建成真正的“醫(yī)共體”。

總之,醫(yī)共體建設是高效維護和利用醫(yī)療資源的有效手段,各級醫(yī)療機構應充分利用自身優(yōu)勢完善該制度。同時,醫(yī)務人員也應更好地利用醫(yī)共體服務,提升專業(yè)技術水平,減少醫(yī)療資源浪費,為患者提供高質量的醫(yī)療服務。