王莉娟 劉倩茹 馬婷婷 仇偉偉 張 磊

1.安徽省亳州市中醫(yī)院血液凈化中心，安徽亳州 236800；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽亳州 236800；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230031

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）常用治療方法，有助于延緩腎臟疾病進(jìn)展[1-2]。但是，MHD治療周期較長(zhǎng)，患者可能會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，當(dāng)其心理需求長(zhǎng)期得不到滿(mǎn)足時(shí)，很容易降低其治療依從性。同時(shí)，透析不充分時(shí)，部分水分及毒素?zé)o法順利排出體外，可能會(huì)影響毒素清除效果及整體療效[3-4]。有研究認(rèn)為，合理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善血液透析患者血液透析充分性及生活質(zhì)量[5]。常規(guī)護(hù)理模式對(duì)于患者自我選擇及心理需求的重視度不足，難以充分滿(mǎn)足其心理需要、提高其運(yùn)動(dòng)自我效能[6]。自我決定理論（selfdetermination theory，SDT）認(rèn)為人類(lèi)進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)的動(dòng)機(jī)主要包括內(nèi)在動(dòng)機(jī)、外在動(dòng)機(jī)和無(wú)動(dòng)機(jī)3 種類(lèi)型，當(dāng)其行為的主要驅(qū)動(dòng)因素為內(nèi)部因素時(shí)，往往更能享受活動(dòng)過(guò)程，參與某項(xiàng)活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性也更高[7]?；赟DT 理論對(duì)MHD 進(jìn)行干預(yù)，或能夠更好地滿(mǎn)足血液透析患者心理需要，調(diào)動(dòng)其運(yùn)動(dòng)積極性，提高其治療依從性，以改善療效和預(yù)后。本研究嘗試在MHD 患者中應(yīng)用基于SDT 的干預(yù)模式，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月在安徽省亳州市中醫(yī)院行MHD 治療的100 例CRF 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表字法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡18～72歲，平均（55.98±5.36）歲；受教育水平：文盲5 例，小學(xué)22 例，初中20 例，高中3 例。觀察組男28 例，女22例；年齡20～71 歲，平均（54.47±5.52）歲；受教育水平：文盲7 例，小學(xué)20 例，初中18 例，高中5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)安徽省亳州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（54398-2）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為CRF，臨床診斷與《內(nèi)科學(xué)》[8]中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②規(guī)律MHD 治療時(shí)間＞3 個(gè)月，且病情趨于穩(wěn)定；③意識(shí)清晰，具備正常溝通交流能力及閱讀、理解能力；④患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容和相關(guān)細(xì)節(jié)，且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)器質(zhì)性心臟病及其他嚴(yán)重心腦血管疾??；②意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙或患精神性疾??；③近期有腎移植可能；④合并惡性腫瘤。退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間出現(xiàn)病情加重或死亡；②研究期間要求更換透析中心；③研究期間主動(dòng)提出退出研究要求。

1.3 質(zhì)量控制

①調(diào)查前，查閱文獻(xiàn)、咨詢(xún)血液透析專(zhuān)科醫(yī)生等，選擇成熟的、信效度較好的量表。②對(duì)照組和觀察組盡可能分別進(jìn)行干預(yù)，避免在干預(yù)過(guò)程中的接觸，以免干擾研究結(jié)果。③對(duì)于血液透析患者知識(shí)水平問(wèn)卷調(diào)查及各量表評(píng)估應(yīng)實(shí)行雙盲設(shè)計(jì)。④為避免沾染，同病室的調(diào)查在不同時(shí)間段進(jìn)行。⑤患者均接受系統(tǒng)培訓(xùn)，確保能夠熟練使用智能手機(jī)與微信軟件，如經(jīng)培訓(xùn)仍無(wú)法掌握者則協(xié)商由一名家屬代替加入微信群。

1.4 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式。①透析前，指導(dǎo)患者接受體重測(cè)量，由醫(yī)生對(duì)其脫水量進(jìn)行計(jì)算，并做好上機(jī)前血壓測(cè)量等準(zhǔn)備工作；口頭介紹MHD 護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)。②透析中，血液透析專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行血流量調(diào)節(jié)，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物。③透析后，血液透析專(zhuān)科護(hù)士拔針后規(guī)范化進(jìn)行壓迫止血，叮囑患者靜臥15 min，坐立休息3 min，確認(rèn)無(wú)明顯不適再離開(kāi)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展基于SDT 的干預(yù)。①組建小組。組建SDT 干預(yù)小組，納入主治醫(yī)師1名，血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)1 名，工作年限＞2 年的血液透析專(zhuān)科護(hù)士3 名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織小組成員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動(dòng)。②信息階段（第1～5 周）。護(hù)士長(zhǎng)按照每月1 次組織召開(kāi)MHD 知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者及家屬積極參加，講座時(shí)間1.0～1.5 h，內(nèi)容主要包括MHD 疾病知識(shí)及MHD 康復(fù)知識(shí)（以運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)為重點(diǎn)）。專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)向患者發(fā)放主治醫(yī)師與安徽省亳州市中醫(yī)院血液透析專(zhuān)家共同制訂的血液透析運(yùn)動(dòng)管理金字塔圖片，圖片包含運(yùn)動(dòng)示范圖片、運(yùn)動(dòng)說(shuō)明及圖片說(shuō)明共三部分。由專(zhuān)科護(hù)士向患者講解圖片內(nèi)容，叮囑患者認(rèn)真觀看和學(xué)習(xí)圖片內(nèi)容。③個(gè)人動(dòng)機(jī)階段（第7～8 周）。專(zhuān)科護(hù)士定期組織患者觀看勵(lì)志電影或小視頻等，調(diào)動(dòng)其積極、樂(lè)觀情緒。重點(diǎn)向患者介紹MHD 的成功治療案例，并邀請(qǐng)恢復(fù)良好患者通過(guò)微信視頻等形式分享心得體會(huì)，重點(diǎn)講述自己根據(jù)血液透析運(yùn)動(dòng)管理金字塔圖片踐行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程和效果，提高患者治療信心，激發(fā)其運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)。專(zhuān)科護(hù)士與患者共同討論并制訂相應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)。④社會(huì)動(dòng)機(jī)階段（第9～11 周）。讓家屬共同參與健康宣教活動(dòng)，同步了解MHD 知識(shí)及血液透析運(yùn)動(dòng)管理金字塔圖片知識(shí)。專(zhuān)科護(hù)士告知家屬多陪伴、鼓勵(lì)和關(guān)心患者，監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。對(duì)于因運(yùn)動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)未能完成而出現(xiàn)消極情緒者，專(zhuān)科護(hù)士、家屬及朋友等需給予鼓勵(lì)和心理支持，對(duì)于計(jì)劃目標(biāo)成功完成者，及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)。⑤行為階段（第12周）?；颊叻e極主動(dòng)參與到護(hù)理管理過(guò)程中，參考血液透析運(yùn)動(dòng)管理金字塔圖片，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員建議，選擇適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和方式，嚴(yán)格按照計(jì)劃維持運(yùn)動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

①血液透析知識(shí)水平。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，參考包明等[9]研究，使用血液透析患者知識(shí)水平問(wèn)卷（Cronbach’s α 系數(shù)為0.70，信度系數(shù)為0.70）評(píng)估，問(wèn)卷包含條目25 條，各條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為答案錯(cuò)誤或不知道，1 分為答案正確。問(wèn)卷總分0～25 分，評(píng)分越高提示血液透析知識(shí)水平越高。②心理需要滿(mǎn)足程度。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，使用基本心理需要滿(mǎn)足量表（basic psychological needs scale，BPNS）評(píng)估，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.76，信度素?cái)?shù)為0.76，包括能力需要、歸屬需要及自主需要共3 個(gè)維度21 個(gè)條目，各條目1～7 分，總分越高意味著基本心理需要滿(mǎn)足程度越高[10]。③運(yùn)動(dòng)自我效能。干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月，通過(guò)運(yùn)動(dòng)自我效能量表（exercis self-efficacy，ESE）[11]評(píng)估，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.97，信度0.97，涵蓋個(gè)人因素及社會(huì)因素2 個(gè)維度18 個(gè)條目，各條目0～100分，量表評(píng)分=各條目評(píng)分的和/條目數(shù)（18），評(píng)分越高說(shuō)明堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血液透析知識(shí)水平比較

干預(yù)前，兩組血液透析知識(shí)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血液透析知識(shí)水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血液透析知識(shí)水平比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后血液透析知識(shí)水平比較（分，）

2.2 兩組干預(yù)前后BPNS、ESE 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組BPNS、ESE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BPNS、ESE 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后BPNS、ESE 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后BPNS、ESE 量表評(píng)分比較（分，）

注BPNS：基本心理需要滿(mǎn)足；ESE：運(yùn)動(dòng)自我效能。

3 討論

MHD 是臨床治療CRF 的有效手段，但可能出現(xiàn)血液透析不充分的現(xiàn)象，導(dǎo)致多余水分及毒素殘留體內(nèi)[12]。因此，患者需積極管理自身飲食，并配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及用藥等，以促進(jìn)水分及毒素排出[13]。此外，MHD治療周期較長(zhǎng)，再加上疾病的長(zhǎng)期折磨，患者易出現(xiàn)不耐煩、抵觸或拒絕治療等現(xiàn)象，依從性較低[14]。常規(guī)護(hù)理方式及內(nèi)容單一，患者參與度不高，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性和積極性，護(hù)理效果有限。SDT 理論十分關(guān)注人類(lèi)行為的自我決定程度，主張盡可能滿(mǎn)足患者的基本心理需求，促進(jìn)其內(nèi)部動(dòng)機(jī)的增強(qiáng)，并使外部動(dòng)機(jī)得以?xún)?nèi)化，以增強(qiáng)患者的參與感及幸福感[15-16]。MHD 患者應(yīng)用基于SDT 的干預(yù)模式或可提高整體護(hù)理效果，具備一定可行性。

3.1 對(duì)血液透析知識(shí)掌握情況的影響

患者血液透析知識(shí)掌握情況是影響MHD 治療依從性的重要因素，患者對(duì)血液透析認(rèn)識(shí)不充分，可能會(huì)導(dǎo)致其疑慮加重，降低其治療依從性[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組血液透析知識(shí)水平更高（P＜0.05）。推測(cè)原因?yàn)?，基于SDT 的干預(yù)模式于信息階段，通過(guò)召開(kāi)講座等方式進(jìn)行知識(shí)宣教，可促進(jìn)患者對(duì)MHD 知識(shí)掌握度的提高。同時(shí)，向患者發(fā)放血液透析運(yùn)動(dòng)管理金字塔圖片，并介紹圖片內(nèi)容，能夠讓患者更為直觀、清晰地了解各種運(yùn)動(dòng)方式的方法、特點(diǎn)和適宜人群，掌握豐富的血液透析運(yùn)動(dòng)知識(shí)，提示其整體血液透析知識(shí)水平[19]。

3.2 對(duì)患者心理需要的影響

SDT 主張，個(gè)體具備追求心理發(fā)展的傾向，通過(guò)對(duì)患者經(jīng)驗(yàn)及自我感覺(jué)進(jìn)行整合，可驅(qū)動(dòng)其對(duì)自身行為作出改變[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組BPNS 量表評(píng)分更高（P＜0.05）。究其原因，SDT 干預(yù)中的信息階段通過(guò)強(qiáng)化健康宣教，可提高患者護(hù)理知識(shí)水平，使其掌握正確的自我護(hù)理及管理方法，滿(mǎn)足其能力需要。個(gè)人動(dòng)機(jī)階段，護(hù)理人員通過(guò)指導(dǎo)患者觀看勵(lì)志小電影等，可調(diào)動(dòng)其積極樂(lè)觀情緒；通過(guò)介紹成功治療案例等措施，可緩解患者負(fù)面情緒，提高其信心；護(hù)理人員與患者共同討論并制訂康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)，可增加患者參與度，更好地滿(mǎn)足其自主需求。社會(huì)動(dòng)機(jī)階段，通過(guò)強(qiáng)化家屬陪伴及支持等，能夠讓患者感受到被關(guān)心、理解和照顧，滿(mǎn)足其歸屬需要。

3.3 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)自我效能的影響

于新濤等[21]研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)MHD 患者透析充分性的提高，改善其生理健康狀況。同時(shí)，MHD患者的運(yùn)動(dòng)情況與其微炎癥狀態(tài)及生活質(zhì)量等均有一定影響[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組ESE 量表評(píng)分更高（P＜0.05）。鄭燕琦等[26]研究提示，基于SDT 的護(hù)理干預(yù)有助于改善MHD 患者運(yùn)動(dòng)自我效能，這與本研究結(jié)果基本相符。推測(cè)原因?yàn)?，自我效能能夠體現(xiàn)患者對(duì)相關(guān)事件的一種主觀意志，對(duì)于任務(wù)完成情況有重要影響[27]。SDT 干預(yù)通過(guò)強(qiáng)化對(duì)患者的健康宣教、家庭支持等，能夠更好地滿(mǎn)足患者基本心理需要，使其動(dòng)機(jī)得以?xún)?nèi)化并自主作出堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的選擇，從而提高其運(yùn)動(dòng)自我效能。

綜上，MHD 患者應(yīng)用基于SDT 的干預(yù)策略，能夠改善其血液透析知識(shí)水平、心理需要滿(mǎn)足程度及運(yùn)動(dòng)自我效能。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。