程瑤瑤，宋滄桑*，李興德，劉璐，鄧雨琴，毛盼盼（1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，昆明 650000；.昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，昆明 650000）

近年來，為提高藥事服務(wù)質(zhì)量，保障臨床基本用藥的供應(yīng)與合理使用，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布多項(xiàng)政策性文件，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織開展藥品臨床綜合評價工作[1-2]。2020年發(fā)布的《藥品臨床綜合評價管理指南》（簡稱“管理指南”），提出應(yīng)當(dāng)充分利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)（real world data，RWD），在恰當(dāng)、準(zhǔn)確的分析后，形成真實(shí)世界證據(jù)（real world evidence，RWE），進(jìn)行藥品臨床綜合評價[2]。藥品臨床綜合評價是促進(jìn)藥品回歸臨床價值的重要技術(shù)工具，高質(zhì)量的RWE是形成綜合評價結(jié)果的重要前提?；诖?，本文結(jié)合指南和相關(guān)文獻(xiàn)，匯總基于RWD開展的臨床綜合評價，并梳理其評價方法，旨在為開展基于RWD的藥品臨床綜合評價時提供參考。

1 藥品臨床綜合評價

藥品臨床綜合評價是近年來我國興起的一個新概念，與衛(wèi)生技術(shù)評估（healthcare technology assessment，HTA）均是對選定的評價主題，運(yùn)用多學(xué)科方法，進(jìn)行多維度的綜合評判。在評價方法上兩者較為一致，均可通過現(xiàn)有的定性或定量證據(jù)進(jìn)行評價，當(dāng)證據(jù)缺乏、相互矛盾或過于不確定時，可收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行原始研究[3]。與藥品臨床綜合評價不同的是，HTA不局限于對藥品的評價，還涉及醫(yī)療器械、診療和康復(fù)手段等[4]。此外，評價維度上也有差別，管理指南推薦從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性、創(chuàng)新性、可及性六個維度開展藥品臨床綜合評價；HTA的評價維度則更廣泛，包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、通用性、可接受性、可行性、倫理、可負(fù)擔(dān)性及依從性等[5]。HTA在歐美國家的發(fā)展較早，目前評價方法和技術(shù)都較為成熟，因此研究者在開展藥品臨床綜合評價時可以借鑒[5]。

2 真實(shí)世界研究

在管理指南出臺后，相繼發(fā)布的心血管病、抗腫瘤、兒童藥品臨床綜合評價技術(shù)指南（簡稱“技術(shù)指南”）[6]，均強(qiáng)調(diào)了運(yùn)用真實(shí)世界研究（real world research/study，RWS）進(jìn)行藥品臨床綜合評價的重要性。RWS是指針對預(yù)設(shè)的臨床問題，在真實(shí)世界環(huán)境下收集與研究對象健康有關(guān)的數(shù)據(jù)或基于這些數(shù)據(jù)衍生的匯總數(shù)據(jù)（即RWD），通過分析，獲得藥物的使用情況及潛在獲益-風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)（即RWE）的研究過程[7]。RWS逐漸成為國內(nèi)外科研人員及醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點(diǎn)，在衛(wèi)生保健決策及醫(yī)療健康管理等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[8-9]。RWS包括試驗(yàn)性研究和不施加干預(yù)措施的觀察性研究。前者是實(shí)用臨床試驗(yàn)，用于評估真實(shí)診療環(huán)境下干預(yù)措施的效果[10]；后者包括橫斷面調(diào)查、病例對照研究和隊(duì)列研究等，所使用的數(shù)據(jù)更接近真實(shí)世界，其中隊(duì)列研究對因果推斷的論證強(qiáng)度較高，因此是觀察性研究中應(yīng)用最多的設(shè)計(jì)類型[11]。

3 基于RWD的藥品臨床綜合評價研究現(xiàn)狀

3.1 研究現(xiàn)狀

筆者以 “藥品臨床綜合評價”和各維度為主題在中國知網(wǎng)、萬方及PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。發(fā)現(xiàn)綜合六個維度進(jìn)行評價的研究占少部分，安全性和有效性的研究居多，其次是經(jīng)濟(jì)性，其他三個維度的研究相對欠缺。其中RWS占比較少，多數(shù)是基于文獻(xiàn)的研究。自管理指南發(fā)布至今，基于RWD且以“臨床綜合評價”或“綜合評價”為題的研究僅有8篇，本文對這些文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，見表1。

表1 基于RWD的臨床綜合評價Tab 1 Comprehensive clinical evaluation based on real world data

3.2 思考和建議

3.2.1 合理選擇評價維度 現(xiàn)有研究多是選擇部分維度開展藥品臨床綜合，亦有研究評價了指南推薦以外的維度，如耿鑫等[17]的研究對象為結(jié)核患者，考慮疾病的特殊屬性，額外增加了一個維度——社會效益，以傳染病控制率作為評價指標(biāo)。技術(shù)指南指出可選擇全部或部分進(jìn)行評價，因此筆者認(rèn)為若有必要也可納入額外的維度，不一定局限于六個維度的評價。維度的選擇既要保證全面性又要考慮可實(shí)施性，應(yīng)根據(jù)研究目的、研究藥品特性、疾病特征以及評價數(shù)據(jù)的可獲得性等因素綜合考慮，但必須包含安全性和有效性兩個核心維度[20]。此外，若不評價某個維度或納入額外維度，應(yīng)盡量說明理由。

3.2.2 推進(jìn)RWD共享平臺的建設(shè)與發(fā)展 RWD來源廣泛，包括但不限于：衛(wèi)生信息系統(tǒng)、出生死亡及疾病登記系統(tǒng)、藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測、患者自報(bào)或自評及醫(yī)學(xué)研究隊(duì)列產(chǎn)生的數(shù)據(jù)[7]。盡管如此，研究者對數(shù)據(jù)的訪問和獲取有限，目前基于RWD的藥品臨床綜合評價以單中心的回顧性研究為主，這很大程度上與各醫(yī)療和/或其他相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)共享機(jī)制缺失有關(guān)。加之患者到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況在我國普遍存在，診療數(shù)據(jù)的獨(dú)立和封閉也不利于研究者對其隨訪。相比之下，一些發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)共享平臺相對完善，且設(shè)有中央倫理審查委員會，很大程度上提高了RWD的可及性[9]。國內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展尚處于初級階段，應(yīng)當(dāng)借鑒他國經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，推進(jìn)我國RWD共享平臺的建設(shè)與發(fā)展。

3.2.3 轉(zhuǎn)變數(shù)據(jù)采集模式 傳統(tǒng)數(shù)據(jù)采集模式向信息化數(shù)據(jù)采集模式轉(zhuǎn)變，能夠促進(jìn)RWD在藥品臨床綜合評價中的應(yīng)用。許多數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立的初衷不是為了進(jìn)行研究，其中儲存的數(shù)據(jù)大多是非結(jié)構(gòu)化的，研究者僅依靠手工采集和整理數(shù)據(jù)，會耗費(fèi)大量的人工和時間成本[21-22]。而運(yùn)用自然語言處理和機(jī)器學(xué)習(xí)等信息化采集技術(shù)可將非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可供研究分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)[21-22]。晉菲斐等[23]對傳統(tǒng)人工錄入和自然語言處理兩種數(shù)據(jù)采集模式進(jìn)行了比較，自然語言處理技術(shù)在顯著縮減了人工和時間成本的同時還保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.2.4 充分運(yùn)用研究分析工具提高RWS質(zhì)量在開展基于RWD的觀察性研究時，常由于數(shù)據(jù)缺失以及各種偏倚和混雜因素的存在，使得研究結(jié)論具有很大的不確定性。這些問題往往無法避免，尤其是回顧性研究，因此應(yīng)充分運(yùn)用研究分析工具提高RWS質(zhì)量。數(shù)據(jù)缺失的處理方法包括完全數(shù)據(jù)法、成對刪除法、單一填補(bǔ)法、基于似然法及多重填補(bǔ)法等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)數(shù)據(jù)缺失機(jī)制和比例選擇[24]。RWS中最常見的偏倚包括選擇偏倚、觀察偏倚、失訪偏倚、信息偏倚及回憶偏倚[25]?？刹捎媚繕?biāo)試驗(yàn)?zāi)M的方法來控制這些偏倚，將臨床隨機(jī)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和分析原則應(yīng)用于觀察性研究，即設(shè)定嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)、治療分配方案、因果對比、結(jié)局測量指標(biāo)和隨訪時間，并對基線混雜因素進(jìn)行控制[26-27]?；祀s因素是與暴露和結(jié)果相關(guān)的變量，分為已知和未知的混雜因素。常見的已知混雜因素包括疾病嚴(yán)重程度、共病和合并用藥等，可通過傾向評分匹配、分層分析、多元線性回歸模型分析或逆概率加權(quán)等統(tǒng)計(jì)方法控制[27-28]。未知的混雜因素可用敏感性分析（也稱偏倚分析）來推斷研究結(jié)果的穩(wěn)健性，評估因果關(guān)系證據(jù)的強(qiáng)度，方法有混雜函數(shù)法、邊界因子法等[29-30]。

3.2.5 藥品綜合價值決策分析 目前基于RWD的藥品臨床綜合評價均僅對各評價維度的證據(jù)進(jìn)行了羅列和綜合敘述，并未得出綜合價值排序。其實(shí)在得出各維度證據(jù)后，若條件允許還可將證據(jù)進(jìn)行整合分析作出綜合判斷。多準(zhǔn)則決策分析（multi-criteria decision analysis，MCDA）在技術(shù)指南中均被提及，是指通過一定的方法，為選擇的維度和指標(biāo)賦予權(quán)重，計(jì)算綜合得分，并形成推薦意見，以幫助研究者在多種準(zhǔn)則中對藥品的綜合價值進(jìn)行排名[6]。指標(biāo)賦權(quán)方法包括層次分析法、德爾菲法、搖擺賦權(quán)法、離散選擇實(shí)驗(yàn)、直接賦權(quán)法、MACBETH及離差最大化法等[31]。這些方法各有優(yōu)劣，因此需要結(jié)合評價主題、RWD的特點(diǎn)和研究目的加以選擇。有專家提出采用的方法不同可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果，故同時選擇多種方法可能會更有利于解讀結(jié)果[32]。

董名揚(yáng)等[33]采用問卷調(diào)研的方式向?qū)＜易稍冊u價指標(biāo)體系的意見與建議，再應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，最終成功構(gòu)建藥品臨床綜合評價指標(biāo)體系和量化分級。司天梅等[34]制訂的抗抑郁藥品臨床綜合評價專家共識，采用德爾菲法，經(jīng)三輪線上會議討論收集了18名臨床和藥學(xué)等領(lǐng)域的專家意見；第一輪會議后確定評價主題、維度和各維度權(quán)重，第二輪會議后確定評價指標(biāo)和權(quán)重，第三輪后形成共識。

4 結(jié)語

RWS能為藥品臨床綜合評價提供證據(jù)支持，且較單純的文獻(xiàn)研究有不可替代的優(yōu)勢。藥品臨床綜合評價為國家藥物政策制定與調(diào)整、保障臨床基本用藥供應(yīng)與規(guī)范使用提供循證證據(jù)，因此如何充分利用RWD開展藥品臨床綜合評價，更高質(zhì)量保障人民健康和滿足國家藥物政策決策需求，是近年來的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。本文結(jié)合指南和相關(guān)文獻(xiàn)，梳理基于RWD的藥品臨床綜合評價方法。就現(xiàn)有研究來看，基于RWD的臨床綜合評價仍然較少，且或多或少存在一定的不足。還需研究者盡可能多地開展基于RWD的藥品臨床綜合評價，并在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。