郎 森 李永新

于慧卿教授,主任中醫(yī)師,系河北省名中醫(yī),首屆石家莊市十大名中醫(yī),碩士研究生指導(dǎo)老師。于慧卿教授注重傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)并積極開(kāi)展名老中醫(yī)傳承工作室,善于運(yùn)用經(jīng)典中醫(yī)藥理論對(duì)常見(jiàn)的心血管疾病辨證施治,療效顯著。

心房顫動(dòng)(AF)[1]指的是規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失,代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波,是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)是指持續(xù)時(shí)間≤7 d,能自行終止的AF。當(dāng)前中國(guó)現(xiàn)有PAF患者超1000萬(wàn)人,約占世界PAF患者總數(shù)的1/3,且發(fā)病率逐年遞增[2]。隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高,老齡化的加劇,高血壓病、冠心病等疾病的發(fā)生率逐年增加,是PAF發(fā)生的一個(gè)重要因素。PAF患者不僅有心慌、氣短等不適癥狀,同時(shí)會(huì)引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括肺栓塞、腦卒中、心力衰竭等[3]。時(shí)至今日,PAF的治療仍以藥物和手術(shù)治療為主[4]。但高昂的手術(shù)費(fèi)用、高達(dá)30%的復(fù)發(fā)率以及藥物嚴(yán)重的不良作用、復(fù)律藥物的禁忌等多方面因素使得西醫(yī)治療PAF有著極大的局限性[5]。筆者在研學(xué)期間有幸成為于慧卿教授的師承弟子,隨師學(xué)習(xí)數(shù)月且感悟頗多,遂總結(jié)于慧卿教授基于滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心定悸的原則治療心腎陰虛、虛火內(nèi)擾型PAF的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病名來(lái)源與病因病機(jī)

根據(jù)PAF的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸于“心悸、怔忡、驚悸、心忡”等范疇。心悸病名最早見(jiàn)于《傷寒雜病論·辨發(fā)汗吐下后病脈證并見(jiàn)》[6]曰:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之……心悸者”。

1.1 心腎陰虛 心火內(nèi)擾清代張璐[7]提出“五臟六腑皆可致悸”,于師在總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了心悸的主要病位在心,發(fā)病多由心而起,心為“君主之官,五臟六腑之大主”,心失所養(yǎng),五臟皆受其累,其中腎臟尤為明顯。于師指出,就心腎而言,腎位居下位,以升為和,五行主水、為陰臟;心位居上位,以降為順,五行主火、為陽(yáng)臟?！秱浼鼻Ы鹨健份d:“心者,火也;腎者,水也,水火既濟(jì)”。心腎相交則心陽(yáng)下助腎陰,使得腎水不寒,腎陰上濟(jì)心陽(yáng),使得心火不亢[8]。若心腎陰虛,腎陰不能上濟(jì)心陽(yáng),心陰亦不能制衡心陽(yáng),使得心陽(yáng)上亢,發(fā)為心悸、怔忡。腎陰不足,水不濟(jì)火,虛火妄動(dòng),上擾神明,則發(fā)為失眠多夢(mèng)。心腎陰虛,虛火旺盛,夜間陰不斂陽(yáng),陽(yáng)熱迫津外出,發(fā)為潮熱盜汗。肝藏血、腎藏精,肝主疏泄、腎主封藏,肝腎同源,兩者之間相互滋養(yǎng)。腎陰不足,肝失滋養(yǎng),使得肝陰不足,肝陽(yáng)上亢,發(fā)為頭暈眼花等癥狀。故而快速型心律失常患者多見(jiàn)心悸、怔忡、失眠多夢(mèng)、頭暈眼花、潮熱盜汗等癥狀。

1.2 陰虧血少 臟腑失養(yǎng)當(dāng)代人生活、工作壓力較大,熬夜、過(guò)度勞倦已經(jīng)成為普遍的現(xiàn)象。于師指出熬夜、過(guò)度勞倦皆可耗傷陰血,而陰血耗傷致使心神失于濡養(yǎng)是PAF患者反復(fù)發(fā)作且不易痊愈的根本原因。人體發(fā)病的原因多是正氣不足無(wú)力抵抗外邪,而正氣多由先天之氣化生而來(lái),腎為先天之氣生化之源。“腎精化腎氣,腎氣分陰陽(yáng)”,腎氣又是由腎精化生而來(lái),腎精是陰液的一種。陰液是精、血、津、液等各種體液的統(tǒng)稱,陰液的功能主要為滋潤(rùn)濡養(yǎng)、充養(yǎng)血脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[9]云:“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)”。陰液不足,不能濡養(yǎng)五臟六腑。心主血、主神志,心失于濡養(yǎng),發(fā)為心神不安,驚悸不能自主,心血不能化生。脾胃不受濡養(yǎng),運(yùn)化功能失調(diào),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能達(dá)于周身,發(fā)為神疲、乏力;肝主情志,失于濡養(yǎng),不能有效條達(dá)情緒,情緒易于激動(dòng)。同時(shí),心腎陰虛,虛火上擾,也會(huì)耗傷陰血,發(fā)為口干喜飲等癥狀?！稘?jì)生方》[10]云:“夫怔忡者,此心血不足也”。于師認(rèn)為“真血虛耗,心帝失輔,漸成心悸”。由于多種因素導(dǎo)致陰血耗傷,不能濡養(yǎng)五臟六腑,使得五臟六腑機(jī)能退化,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn),則發(fā)為心慌、神疲、乏力、情緒激動(dòng)、口干喜飲等。

2 治則

根據(jù)以上論述可知PAF患者多表現(xiàn)為心悸、怔忡、心煩、乏力、失眠多夢(mèng)、健忘,脈多細(xì)、數(shù)、促、代,舌質(zhì)紅、苔少等癥。主要病位為心、腎兩臟,心腎陰虛、心火內(nèi)擾、耗傷陰液是其主要病機(jī)。腎陰不足,水不濟(jì)火,虛火妄動(dòng),上擾神明,加之陰液虧虛,心失所養(yǎng),故而心中動(dòng)悸不安。于師認(rèn)為臨床治療PAF主要以陰滋補(bǔ)血、養(yǎng)心定悸為原則,以由《攝生秘剖》天王補(bǔ)心丹化裁而來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心定悸湯辨證論治。

2.1 補(bǔ)益心腎 滋陰降火前文可知“五臟六腑皆可致悸”,尤以心腎為要。于師認(rèn)為治療PAF首先應(yīng)從心腎入手,使得心腎相交,水火既濟(jì),心陽(yáng)可下濟(jì)腎水,腎水不寒;腎陰可上承心火,心火不亢。臨床上多用生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、北沙參、玄參等藥物滋腎水以補(bǔ)陰,水盛則能制火,使腎陰得養(yǎng)、心火不亢。用黃連、肉桂組成的交泰丸使心腎相交、君相安位。黃連入少陰心經(jīng),性苦寒,可降心火,不使其炎上;肉桂入少陰腎經(jīng),性辛熱,可暖水臟,不使其潤(rùn)下。寒熱并用,心腎相交。若心悸較重者,可加磁石20 g鎮(zhèn)心寧神;心煩躁,脈數(shù)極者加大黃連劑量至20～30 g,或加梔子10 g,淡竹葉10 g,苦參10 g清心降火;若潮熱盜汗嚴(yán)重,可加女貞子15 g,墨旱蓮15 g滋養(yǎng)腎陰。

2.2 滋陰養(yǎng)血 養(yǎng)心安神于師臨床中總結(jié)出在治療PAF時(shí),不僅要關(guān)注患者的現(xiàn)有癥狀,同時(shí)要有“未病先防、已病防變”的思想,在滋陰降火的同時(shí)應(yīng)注意到虛火灼傷陰液導(dǎo)致陰虧血少,心神失養(yǎng)。類似于“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾氣”。于師用生地黃、熟地黃、天冬、麥冬等藥滋陰降火的同時(shí),也發(fā)揮了這些藥物入血分以養(yǎng)血的作用,血不燥則津自潤(rùn);同時(shí)用黨參益氣寧心;用五味子、酸棗仁之屬斂心氣而寧心神;心血貴在流通,陰血不足,脈道干澀,心血?jiǎng)t凝滯不行,用丹參、當(dāng)歸等活血化瘀,治在滋補(bǔ)通補(bǔ);心性喜靜,靜則藏身,用安神定志之藥龍齒,有效定悸。氣血之治在于補(bǔ)養(yǎng)的同時(shí)宜斂氣散血,斂散得宜,攝宣有序,斯為治法之要領(lǐng)。更假桔梗為舟楫,遠(yuǎn)志為向?qū)?甘草和諸藥入心而安神明。若心悸伴有氣短神疲者,加生曬參10 g,黃芪30 g補(bǔ)益心脾氣虛;驚悸多夢(mèng)者,可加龍骨、牡蠣各15 g重鎮(zhèn)安神;PAF或頻發(fā)期前收縮可加延胡索30 g,茶樹(shù)根30 g治療[11]。

2.3 保持良好的生活習(xí)慣心肌細(xì)胞本身有著極高的自律性,因此一般的心律失常不會(huì)引起心臟的循環(huán)障礙。于師認(rèn)為,針對(duì)疾病而言,藥物的治療應(yīng)與自身調(diào)節(jié)相互補(bǔ)充。而最好的自身調(diào)節(jié)即是保持良好的生活習(xí)慣,單純的藥物或手術(shù)治療可能會(huì)伴有極高的復(fù)發(fā)頻率。PAF本身就是心臟疾病,心煩、心悸等情緒變化皆會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生影響,熬夜、嗜食辛辣等行為也會(huì)使得交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),PAF發(fā)生、復(fù)發(fā)的概率增加。因此,在日常生活中應(yīng)疏解自身情緒、少熬夜,合理膳食[12]。

3 醫(yī)案舉例

白某,男,79歲。2023年2月13日初次就診于石家莊市中醫(yī)院于慧卿傳承工作室 。主訴:反復(fù)心慌2年,加重伴氣短10 d?，F(xiàn)病史:患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌不能自主,陣發(fā)性發(fā)作,伴有明顯胸悶氣短等癥狀。遂就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院查心電圖提示:房顫率,心室率104次/min,ST-T異常改變,診斷為PAF,予以酒石酸美托洛爾(溫絳平) 12.5 mg,每天1次,建議上級(jí)醫(yī)院隨診。患者次日癥狀不緩解遂就診于省醫(yī)院住院治療,診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病,不穩(wěn)定型心絞痛,心律失常,陣發(fā)性心房顫動(dòng),高血壓病3級(jí)(極高危),住院期間予以擴(kuò)血管、降壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)房顫、控制心室率等治療,經(jīng)住院治療,癥狀好轉(zhuǎn),囑出院后按規(guī)律服藥(具體用藥情況不詳),不適隨診。2年間患者未規(guī)律服藥,心慌反復(fù)發(fā)作,未予治療。10 d前患者勞累后心慌加重,夜間尤甚,伴明顯胸悶、氣短,活動(dòng)受限,遂就診于省醫(yī)院門(mén)診,建議患者住院行射頻消融術(shù),患者拒絕。為求中西醫(yī)結(jié)合治療,來(lái)診于師門(mén)診?？滔掳Y:心慌不能自主,胸悶氣短,夜間及活動(dòng)后明顯加重,神疲倦怠,腰膝酸軟,乏力,寐因心煩欠佳,潮熱汗出,納差,口干喜冷飲,二便可,舌淡紅,苔少,脈三五不調(diào)。查體:BP:165/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),P:107次/min,R:22次/min,T:36.6℃,既往冠心病病史5年余,規(guī)律口服阿司匹林100 mg,每天1次、阿托伐他汀20 mg,每天1次。高血壓病病史5年余,未規(guī)律服藥,血壓最高達(dá)210/120 mm Hg,血壓控制欠佳。心房顫動(dòng)病史2年,規(guī)律服用利伐沙班10 mg,每天1次抗凝治療。查心電圖提示:房顫率,心室率91次/min。心臟彩超;二尖瓣后葉活動(dòng)受限伴關(guān)閉不全(輕度),左房擴(kuò)大(LA:40 mm),主動(dòng)脈硬化。西醫(yī)診斷為:心律失常,陣發(fā)性心房顫動(dòng),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病,不穩(wěn)定型心絞痛,高血壓病3級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷為:心悸,證屬心腎陰虛、陰虧血少,伴有宗氣虧虛之證。西醫(yī)治療應(yīng)控制心室率、降壓、改善循環(huán)等治療。予以厄貝沙坦75 mg,每日2次;單硝酸異山梨酯片20 mg,每日2次;比索洛爾2.5 mg,每日2次口服。中醫(yī)治療以滋陰益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心定悸為主要原則,予以養(yǎng)心定悸湯化裁,組方如下:麥冬12 g,生地黃9 g,天冬12 g,熟地黃9 g,明黨參10 g,北沙參10 g,五味子10 g,炒酸棗仁30 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g,遠(yuǎn)志20 g,當(dāng)歸12 g,黨參10 g,丹參8 g,桔梗6 g,黃連10 g,龍齒30 g,黃芪30 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,分早晚2次溫服。囑患者保持心情舒暢,勿生氣,勿熬夜、勞作,勿劇烈運(yùn)動(dòng),勿吸煙、飲酒、喝咖啡,合理膳食,1周后隨診。2023年2月20日二診:查心電圖提示房顫率,心室率77次/min。心悸不寧、胸悶氣短、倦怠乏力、心煩少寐、潮熱汗出等癥狀皆明顯減輕,但進(jìn)食稍多即覺(jué)胸口及胃脘部憋脹。建議患者檢查經(jīng)食道超聲觀察血栓情況,視情況行胺碘酮藥物復(fù)律。于師在原方基礎(chǔ)上加生曬參10 g,萊菔子12 g,厚樸9 g共30劑,以達(dá)補(bǔ)益心氣之效,防止補(bǔ)益太過(guò)而生滋膩。囑患者合理膳食,觀察病情變化,隨診。3月20日三診:查心電圖提示竇性心律,心率70次/min?；颊呶丛V心慌,活動(dòng)后偶有胸悶,無(wú)明顯氣短,活動(dòng)耐力相對(duì)降低,無(wú)潮熱盜汗等癥狀,食欲好轉(zhuǎn),食量增加,寐可,二便調(diào)。在上方基礎(chǔ)上去掉麥冬、天冬、熟地黃、北沙參等滋陰藥物,加檀香、砂仁各3 g。14劑。改善患者胸悶癥狀,囑患者勿過(guò)勞、勿暴飲暴食,規(guī)律服藥,條達(dá)情緒,健康生活,不適隨診?；颊呷\過(guò)后未再來(lái)就診,電話隨訪患者訴無(wú)不適。

按:此醫(yī)案屬心腎陰虛、陰虧血少兼有氣虛型的心房顫動(dòng)?；颊咝碾妶D提示心房顫動(dòng),心慌、腰膝酸軟說(shuō)明病位在心腎,心煩、潮熱盜汗兼加舌脈說(shuō)明陰虛有火,氣短、神疲乏力說(shuō)明氣虛。于師予以養(yǎng)心定悸湯化裁,以達(dá)交通心腎、滋陰降火、補(bǔ)益宗氣之功。

4 結(jié)語(yǔ)

研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療PAF可有效地降低PAF發(fā)作、復(fù)發(fā)的概率、改善患者的臨床癥狀、降低患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[13]。于師在西藥治療的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)相關(guān)的臨床知識(shí)以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心定悸之法,在該法的基礎(chǔ)上根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的藥物化裁,治療效果明顯。中西醫(yī)結(jié)合治療PAF相較于單純西藥手術(shù)等療法,具有不良作用小、患者及家屬接受度高的優(yōu)勢(shì),同時(shí),為PAF的治療提供新的思路。