楊正權(quán) 吳佳蓮 李學飛 陳 倩 胡志俊△

頸椎病是指以頸椎間盤突出、頸項韌帶鈣化、頸椎骨質(zhì)增生等病理改變,刺激血管、神經(jīng)、脊髓組織而引起的頸椎退行性病變,臨床癥狀以頸部僵硬疼痛、進行性感覺和運動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。小針刀是朱漢章教授于1976年在傳統(tǒng)針砭之術(shù)的基礎上,結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學解剖、生理、病理、現(xiàn)代生物力學等醫(yī)學理論,把手術(shù)刀的“刀”和針灸針的“針”巧妙融為一體的先進治療方法,在進入人體時是“針”的理念,在進入人體并達到所需要的解剖位置后,就完全是西醫(yī)“手術(shù)刀”的作用,以切、削、鏟、磨、刮、鑿和組織剝離等手術(shù)方式,達到治療疾病的目的。這是中西醫(yī)治法相結(jié)合的一種新的閉合性手術(shù)療法,對頸椎病的治療效果顯著。中醫(yī)理論認為小針刀治療頸椎病能夠通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血[2];西醫(yī)理論認為小針刀治療頸椎病能夠松解局部軟組織粘連,恢復筋骨的生物力學平衡,疏通體液潴留,改善局部組織微循環(huán),減少炎癥介質(zhì)的釋放,緩解疼痛[3,4]。然而,頸椎病的形成并非簡單的局部“點”的問題,而是頸部骨骼、椎間盤、肌肉、韌帶等共同造成的病理性結(jié)局。治療需要從生物力學、運動解剖學及經(jīng)脈理論等多方位結(jié)合、系統(tǒng)治療才能達到根本的療效。與普通針刀療法相比,系統(tǒng)針刀療法針對頸椎病這種多組織疾病具有更加獨到的優(yōu)勢。

中醫(yī)理論認為人是一個統(tǒng)一的整體,機體各臟腑、形體、官竅具有各自不同的生理功能,但又在整體活動下分工協(xié)作;對于肌肉骨骼系統(tǒng),該理論同樣適用?！鹅`樞·經(jīng)脈》道:“骨為干,脈為營,筋為鋼,肉為墻”[5]。骨、脈、筋、肉相輔相成形成人體運動系統(tǒng),其中“筋”起到連接各個骨骼、肌肉之間的網(wǎng)繩的作用。胡志俊教授等[6]提出“經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)”是脊柱動靜力平衡的基礎,而頸椎病也是椎體動靜力失衡的結(jié)果。究其原因主要為長期慢性勞損及風、寒、濕侵襲,經(jīng)筋的慢性病變可在經(jīng)筋循行上觸及硬結(jié)、條索,即為“筋結(jié)點”,在其形成后極易卡壓神經(jīng)、血管,并影響遠端的氣血供給,使得血不榮筋[7],系統(tǒng)針刀治療頸椎病正是基于中醫(yī)學對其病因病機的闡述。系統(tǒng)針刀認為治療頸椎病不僅要著眼于疼痛點,更應該把握局部與整體、生理與心理的雙重治療,對于局部能夠做到通經(jīng)活絡,對于整體能夠協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)和氣血。

系統(tǒng)針刀治療在原有的針刀基礎上注重各個組織間的協(xié)同影響。強調(diào)軟組織損傷是因為骨骼、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等之間的長期相互應力作用形成的慢性病變,這些軟組織損傷形成的局部腫脹、攣縮、粘連、嵌頓都可能會對局部的神經(jīng)及血管造成卡壓或牽拉,同時,軟組織的損傷、變性對骨骼、關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響,力學平衡被打破,導致正常的骨骼之間的解剖關(guān)系、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,進一步加重疼痛及活動障礙。

1 人體弓弦學理論

張?zhí)烀竦萚8]在針刀醫(yī)學的發(fā)展過程中提出了人體弓弦力學解剖系統(tǒng)的理念。弓弦理論是將骨骼描述為弓,連接骨骼的軟組織描述為弦,具體細分為關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜屬于靜態(tài)弓弦力學中的弦,而骨骼肌則為動態(tài)弓弦力學中的弦;滑囊、脂肪、皮膚、神經(jīng)、血管等描述為輔助裝置,弓、弦、輔助裝置共同完成人體力學傳導,形成系統(tǒng)的力學結(jié)構(gòu)生命體[9]。若組成弓弦力學系統(tǒng)組織慢性損傷則引起弓弦受力異常[10]。在頸椎病的病理進展中,逐步形成了以瘢痕、粘連和攣縮為點,以弦的路徑為線,以弦的組織解剖層次為面,形成了點-線-面的立體網(wǎng)絡狀病理構(gòu)架,即慢性軟組織損傷的“人體弓弦-網(wǎng)眼理論”[11]。系統(tǒng)針刀吸取了這種由弦的慢性損傷,導致立體網(wǎng)絡狀病理構(gòu)架的形成,并最終產(chǎn)生相應臨床癥狀的整體動態(tài)失衡理論,即頸椎病病理發(fā)展中的“人體弓弦學”病理理論。在具體操作中不僅重視由于骨骼生物力學失衡導致的椎間盤突出、骨贅形成等臨床癥狀,更強調(diào)弦的改變是引起疾病癥狀的重要原因,治療操作時松解“弦”的緊張程度,做到對局部軟組織的松解減壓,最終使“弓弦”恢復到正常的生理狀態(tài),即系統(tǒng)針刀通過切開、分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕和攣縮來調(diào)節(jié)異常應力,使軀體逐漸恢復“弓弦力學”平衡[12],即所謂的由面-線-點的治療理念。

2 閉合性手術(shù)原理

現(xiàn)代生物力學研究認為頸椎周圍的軟組織長期勞損導致頸椎整體的生物力學失衡是頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵病理機制之一。椎體、椎間盤及相連的韌帶構(gòu)成了頸椎的內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng);頸部肌肉構(gòu)成了頸椎的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)。內(nèi)外動靜的平衡保持了頸椎的正常生理功能。長期頸部肌肉勞損導致肌肉損傷,此時外源性的平衡打破。頸部韌帶受到動力負荷時出現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)的微移動,最終出現(xiàn)頸部生物力學失衡的病理改變。此時,出現(xiàn)韌帶進行重建,表現(xiàn)為韌帶增生、肥厚,出現(xiàn)頸椎病相應的癥狀。因此國內(nèi)權(quán)威學者認為,頸椎病發(fā)病機制為“動力失衡為先,靜力失衡為主”,是動力失衡和靜力失衡相互作用的結(jié)果[13,14]。這種生物力學失衡的調(diào)節(jié)往往需要外科手術(shù)進行調(diào)整。針刀的形成建立在閉合性手術(shù)的理論基礎之上,針刀治療是在盲視下進行的,手術(shù)不切除人體組織,而是對病變肌肉、筋膜、肌腱、韌帶進行閉合性操作,通過針刀刀刃的切割以解除病變部位組織的粘連,松解其瘢痕及攣縮。系統(tǒng)針刀療法也是如此,其依靠人體的自我代償修復及調(diào)整功能,通過對部分瘢痕、病變組織的分離,調(diào)節(jié)應力異常,恢復人體力學平衡[15]。此方法相較于開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復期長、容易出現(xiàn)椎間隙高度下降等問題,具有治療時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

3 抑制炎癥因子產(chǎn)生 改善微循環(huán)理論

頸部軟組織損傷可釋放5-羥色胺、組織胺及激肽等物質(zhì),這些物質(zhì)均可引起局部缺血缺氧和神經(jīng)敏感,從而導致肌纖維的縮短,肌纖維的縮短又會導致供氧和能量缺乏,從而形成惡性循環(huán),產(chǎn)生能量危機,而小針刀通過對局部壓痛點的刺激可使組織蛋白分解,產(chǎn)生血管、神經(jīng)的活性物質(zhì),降低致痛物質(zhì)如緩激肽和5-羥色胺等在血清中的含量,同時根據(jù)生物電原理和壓電學原理分析,針刀刺激軟組織所產(chǎn)生的機械能可轉(zhuǎn)變成熱能,使毛細血管擴張,加速血液循環(huán),從而改善局部病變組織的營養(yǎng)供應[16,17]。系統(tǒng)針刀治療點多選擇肌肉起止點,此處作為應力集中點,常常出現(xiàn)慢性勞損,進而造成無菌性炎癥反應,炎癥介質(zhì)中的激肽酶原被激活后轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?其靜脈通透性增加并引起疼痛,同時細胞免疫反應被激活后可促使白細胞介素(IL)和腫瘤壞死因子(TNF)釋放,其中IL-1可促進成纖維細胞及內(nèi)皮細胞增生;TNF可促進溶酶體酶釋放造成局部組織壞死[7]。損傷、炎癥、修復3個病理過程使組織產(chǎn)生瘢痕并出現(xiàn)攣縮、增生,進一步加重疼痛及關(guān)節(jié)活動受限。針刀對這些病變部位進行分離、鏟撥及疏通后可以恢復局部組織彈性,改善血液循環(huán),局部微循環(huán)得到改善便加強了營養(yǎng)物質(zhì)供給,減輕無菌性炎癥反應,加快炎癥物質(zhì)吸收、消散,使疼痛減輕的同時軟組織的彈性得到恢復。此外,針刀在治療過程中能夠切斷敏感神經(jīng)末梢,從而減少傷害性刺激信號的傳入,達到治療的目的[18,19]。

針刀對各型頸椎病治療均有效,并有操作簡便、損傷小、恢復快、費用低的特點。頸椎病發(fā)病機制主要分為3種:機械壓學說、生物力平衡學說及炎癥介質(zhì)學說[20]。這3種發(fā)病機制在各類型的頸椎病均有不同程度的體現(xiàn)。系統(tǒng)針刀療法就是將以上理論基礎與“經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)”理論相結(jié)合。治療自下而上,從岡下窩、肩胛骨上角、岡上緣、肩峰、鎖骨外側(cè)緣、頸橫突間及關(guān)節(jié)突、雙側(cè)乳突內(nèi)側(cè)至枕后上下項間進行治療,分別對岡下肌、岡上肌、肩峰下囊、肩峰皮下囊、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、頸夾肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等進行松解,對局部壓痛點及觸及條索硬結(jié)處進行疏通,并對其位于骨面的肌腱起止點進行鏟撥。治療時患者取俯臥位,胸部墊薄枕,頸前屈,雙手置于前額部,雙肩部打開;在定點部位常規(guī)碘伏消毒、利多卡因退出式局部浸潤麻醉;根據(jù)不同部位選取漢章系列I型3號或4號針刀,根據(jù)《針刀醫(yī)學原理》的4步規(guī)程進針[21]。通過7次不同部位、不同深度的治療,使頸椎病變軟組織的病理構(gòu)架被打破,再通過人體的自我調(diào)節(jié)及修復,恢復頸椎的整體序列形態(tài),解除血管及神經(jīng)壓迫。

4 驗案舉隅

劉某,男,55歲。2021年8月2日就診。主訴:頸部疼痛5年余,加重2周?；颊?年前受涼后感頸肩部疼痛伴肌肉僵硬,就診于當?shù)蒯t(yī)院,頸椎影像學檢查示C4～5椎間盤突出伴頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,予以推拿、針灸和理療后疼痛減輕。5年來癥狀反復發(fā)作,癥狀逐漸加重。2周前空調(diào)房睡醒后感頸部刺痛,頸椎旋轉(zhuǎn)受限,無雙上肢麻木和放射痛,無頭暈頭痛,遂來就診?？滔掳Y見:頸部疼痛和沉重感,活動后癥狀加重,休息后緩解。食欲較差,睡眠較差,大便黏膩,小便可。既往否認糖尿病、心臟病、高血壓病等內(nèi)科病史。平素嗜食煙酒。查體:頸椎生理曲度消失,旋轉(zhuǎn)屈伸范圍受限,C4～5棘突間和棘突旁壓痛、叩擊痛,左側(cè)可觸及明顯結(jié)節(jié)和條索狀物,頸椎間孔擠壓試驗(+),左上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(±),右上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(-)。舌暗紅,有瘀斑,舌下絡脈增粗迂曲,苔白膩,脈弦。輔助檢查:頸椎CT:頸椎生理曲度變直。C4～5椎間盤突出,硬膜囊受壓,椎管無明顯狹窄。西醫(yī)診斷:頸椎間盤突出癥(C4～5);中醫(yī)診斷:痹證(氣滯血瘀證)。治以系統(tǒng)針刀疏筋解結(jié)、調(diào)衡陰陽。具體操作如下:第1次治療部位:雙側(cè)岡下窩;經(jīng)絡:手太陽小腸經(jīng);穴位:天宗。第2次治療部位:雙側(cè)肩胛骨內(nèi)上角、岡上緣、肩峰及鎖骨外側(cè);經(jīng)絡:手少陽三焦經(jīng),手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng);穴位:天髎、附風、曲垣、秉風、肩髎、巨骨等。第3、4次治療部位:分別為左、右頸C1～7橫突尖;經(jīng)絡:足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。穴位:風池。第5次治療部位:雙側(cè)乳突內(nèi)側(cè)及枕后上下項線之間;經(jīng)絡:足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng);穴位:玉枕、腦空。第6、7次治療部位:分別為左、右頸C2～7關(guān)節(jié)突;經(jīng)絡:足太陽膀胱經(jīng);穴位:天柱、頸百勞。

按語:患者中老年男性,受涼后感頸肩部疼痛不適,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。本患者受涼后起病,病程遷延日久導致局部氣血運行不暢,經(jīng)絡瘀阻,頸部筋骨失于濡養(yǎng),加之患者平素嗜食煙酒,體內(nèi)痰濕蓄積停滯而成痰瘀交阻狀態(tài),表現(xiàn)出頸部疼痛、局部明顯結(jié)節(jié)和條索狀物等臨床癥狀,因此辨病屬頸椎病,辨證為氣滯血瘀證。系統(tǒng)針刀療法在“七次十部”的治療中,對形成頸椎病的軟組織進行覆蓋性的治療與調(diào)整,并對頸椎病相關(guān)經(jīng)絡及穴位進行廣泛的刺激,由于治療范圍較其他針刀治療手法覆蓋面更廣,涉及部位更多,以期達到“疏其氣血,令其調(diào)達,而致平和”的效果。

5 小結(jié)

系統(tǒng)針刀療法是傳統(tǒng)針刀療法結(jié)合系統(tǒng)解剖學及中醫(yī)經(jīng)筋、經(jīng)絡理論進行分階段、分部位、分層次的系統(tǒng)性進階治療手段,是針刀療法上的新突破。原有針刀治療中,往往多以痛點為主要治療點,此類治療手法雖有療效但治療影響范圍較小且效果不持久,治療后短期內(nèi)病癥復發(fā)率高,長期療效差。提高患者疼痛閾值及切割阻斷末梢神經(jīng)為短期內(nèi)緩解患者疼痛的原因之一,系統(tǒng)針刀療法在“七次十部”的治療中,對形成頸椎病的軟組織進行覆蓋性的治療與調(diào)整,并對頸椎病相關(guān)經(jīng)絡及穴位進行廣泛的刺激,由于治療范圍較其他針刀治療手法覆蓋面更廣、涉及部位更多,使得治療起效更快、療效更好。在數(shù)百例臨床實例中能夠較大程度改善患者由于神經(jīng)卡壓造成的頭暈、肢體麻木癥狀,可以在治療后快速減輕患者由于軟組織粘連、攣縮導致的活動受限及牽拉疼痛感。并且患者短期內(nèi)復發(fā)率低,隨著組織的自我修復和調(diào)整,在治療后的3個月內(nèi),患者的臨床癥狀可持續(xù)減輕。但針對脊髓壓迫嚴重的患者,針刀治療并不能有效改善,故針刀治療頸椎病在疾病早期療效更為顯著,并能有效阻止疾病進展。