賀鵬飛 張 靜 馬紅學(xué)

非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷疾病。在這種疾病中,肝細(xì)胞中脂肪變性,在沒有次要原因(如藥物治療、過量飲酒或某些遺傳性疾病)的情況下發(fā)生[1]。非酒精性脂肪肝病隨著時間的推移,有可能發(fā)展成非酒精性脂肪肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前西醫(yī)治療尚無成效藥,治療療效上并不理想。而中醫(yī)在治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢,尤其是個體化辨證論治,在防治非酒精性脂肪性肝病方面,發(fā)揮了重要作用。

馬紅學(xué)主任醫(yī)師是山西省第三批優(yōu)秀中醫(yī)領(lǐng)軍人才,從事中醫(yī)脾胃及肝膽疾病研究30余年。曾師從唐旭東、賈六金、李廷荃等名中醫(yī),對于非酒精性脂肪性肝病臨床研究多年并主持多項(xiàng)非酒精性脂肪性肝病相關(guān)研究課題。馬老師臨床治療非酒精性脂肪性肝病,在總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,又有自己獨(dú)到的見解。筆者現(xiàn)將馬老師從痰濕方面論治非酒精性脂肪性肝病的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從痰濕分析非酒精性脂肪性肝病病因

歷代古籍中關(guān)于痰濕方面的論述都有記載,很多疾病的發(fā)生發(fā)展與痰濕有極大關(guān)系。如《脾胃論》中說:“油膩厚味,滋生痰涎”,指明了痰濕生成與過食高油脂食物有關(guān)?！妒颐劁洝分姓劦?“肥人多痰,乃氣虛也。虛則氣不能運(yùn)化,故生痰之”,表明了肥胖之人因氣虛易生痰濕。《景岳全書·雜癥謨》說:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰”,說明了痰濕的內(nèi)在生成與脾有著密切的關(guān)系?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云:“痰屬濕,為津液所化。蓋行則為液,聚則為痰”,從津液理論方面論述了痰濕的相互關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)中并沒有非酒精性脂肪性肝病這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將非酒精性脂肪性肝病歸結(jié)于 “肝癖、肥氣、痞滿、脅痛、肝積”等范疇。馬老師總結(jié)大部分醫(yī)家對非酒精性脂肪性肝病的論述及多年來的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病病因可分為內(nèi)外因,其中外因感受濕邪,內(nèi)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)是非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的重要病因。這3種病因都與體內(nèi)痰濕的形成有著緊密的關(guān)系?！鹅`樞·百病始生》中說:“濕氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣”。表明了外感濕邪凝聚于血脈中,附著其中,難以散去,痰濕內(nèi)生,進(jìn)一步影響全身氣血、津液的正常運(yùn)行,形成痰瘀互結(jié),導(dǎo)致痰濕瘀血阻滯于肝臟脈絡(luò)而發(fā)病[3]。飲食不節(jié)方面,馬老師認(rèn)為嗜食高油脂、高糖量、高熱量食物,即為中醫(yī)所謂的“肥甘厚味”,是發(fā)病的重要病因。其中《雜病源流犀燭》提到“飲啖過度,好食油麥豬脂,以致脾氣不利,壅滯為痰”。表明過食肥甘厚味可耗傷脾胃,脾胃損傷,則化生痰濕。在現(xiàn)代流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病患病率變化與肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征流行趨勢相平行[1]。這3種疾病病因都與患者喜好食高糖量、高油脂、高熱量食物的飲食習(xí)慣有著極大的關(guān)系。情志失調(diào)上,馬老師認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,精神壓力大,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、暴怒等不良情緒,這些情志因素導(dǎo)致肝主疏泄功能失調(diào),肝失條達(dá)而“木旺乘土”,脾虛健運(yùn),則中焦氣機(jī)升降失調(diào),痰濕內(nèi)生。正如《醫(yī)宗必讀》中提到:“脾土虛弱……留中滯膈,凝聚為痰”。

2 從痰濕探討非酒精性脂肪性肝病病機(jī)

非酒精性脂肪性肝病病機(jī)復(fù)雜,現(xiàn)代學(xué)者對此病的病機(jī)闡述有不同看法。馬老師從痰濕方面對非酒精性脂肪性肝病的病機(jī)有新的認(rèn)識。非酒精性脂肪性肝病病位雖然在肝,但與脾密切相關(guān)。生理方面,脾運(yùn)化水谷精微、水液有賴于肝氣的條達(dá),而肝的疏泄又以脾胃化生水谷精微為基礎(chǔ)。病理方面,情志因素導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁滯不通,則可使脾失運(yùn)化及脾胃氣機(jī)升降失常,形成“木旺乘土”,脾失健運(yùn),則中焦氣機(jī)阻滯,痰濕內(nèi)生;過食肥甘厚味,損傷脾胃,致使脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,水谷精微及水液化生無力,則痰濕內(nèi)停,痰濕作為病理因素致脾虛失運(yùn)加重,進(jìn)一步影響肝的疏泄功能,即為“土壅木郁”[4]。其中無論是“木旺乘土”還是“土壅木郁”,痰濕作為病理產(chǎn)物在此過程中有著重要的影響。所以馬老師認(rèn)為脾虛痰濕內(nèi)盛是非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”,脾是水谷精微及水液輸布的樞紐,脾虛失運(yùn),不能運(yùn)化水谷精微和水液,水液聚而形成痰濕。痰濕內(nèi)生,阻遏脾氣運(yùn)化,耗傷脾氣,導(dǎo)致脾虛進(jìn)一步加重,痰濕內(nèi)阻中焦,中焦氣機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn),影響血脈正常運(yùn)行?！杜R證指南醫(yī)案》中曰:“久病入絡(luò)……絡(luò)主血”,痰濕內(nèi)生日久,會進(jìn)入血分,導(dǎo)致血脈阻滯而生瘀血,進(jìn)一步形成痰瘀互結(jié)。痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪性肝病的重要病機(jī),日久瘀血內(nèi)生,痰濁與瘀血互結(jié)阻滯肝之脈絡(luò)或日久積于肝則發(fā)病。

此病總體病理性質(zhì)上屬本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本,濕、痰、瘀為標(biāo),其中痰濕為要。痰濕既作為病理因素,又作為病理產(chǎn)物始終貫穿于非酒精性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展的全過程。因此馬老師認(rèn)為該病的發(fā)展過程可分為3個階段:初始階段,多為痰濕內(nèi)生致脾虛,因患者貪食厚味膏脂,在體內(nèi)過剩,脾運(yùn)化不及,轉(zhuǎn)化為痰濕,痰濕在體內(nèi)日久則傷脾,導(dǎo)致脾虛;中期階段,脾虛進(jìn)一步加重,運(yùn)化無力,痰濕未除,致使“土壅木郁”,進(jìn)一步聚濕成痰,痰濕濁氣更盛,外留于肌腠,內(nèi)滯于肝;后期階段,脾已虛甚,精氣不能散布、濁氣不能化去,痰濕阻滯血脈,日久瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié)日久積于肝則發(fā)病[5]。

3 確立非酒精性脂肪性肝病治則治法

3.1 辨證與辨病相結(jié)合臨床上多數(shù)患者在體檢時被診斷出非酒精性脂肪性肝病。一部分患者根據(jù)病因病機(jī)不同,則有不同的臨床癥狀、體征。如脾虛痰濕阻滯者,可見形體肥胖、右脅疼痛或脹悶、周身困重、大便黏膩、脘腹脹滿、倦怠乏力、食欲不振、頭暈惡心、易疲倦,舌淡苔白厚,邊見齒痕,脈弦滑等癥狀體征。一部分患者則無明顯典型癥狀,對于這些臨床癥狀不典型的脂肪肝患者,馬老師認(rèn)為應(yīng)該辨證與辨病相結(jié)合以論治。要將生化檢驗(yàn)、B超等檢查結(jié)果納入中醫(yī)辨證論治體系,這些輔助檢查可以作為現(xiàn)代中醫(yī)中望診的延伸,應(yīng)當(dāng)好好利用起來。結(jié)合全面望聞問切可以得到更為精確的辨證結(jié)果。

3.2 標(biāo)本兼治 分期論治基于對此病病因病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識,馬老師認(rèn)為該病的治療過程中始終應(yīng)該以健脾為本。脾健則得運(yùn),升降相因,氣機(jī)調(diào)暢,水液正常運(yùn)化,痰濕難聚集;治標(biāo)上,則根據(jù)疾病的不同階段,痰濕、瘀濁的程度進(jìn)行化痰利濕、活血化瘀。標(biāo)本兼治,使全身水液運(yùn)行無阻,水行無阻則痰濕化,痰濕化則血脈通、瘀則消。

4 創(chuàng)健脾降脂飲治非酒精性脂肪性肝病

4.1 基礎(chǔ)組方思路嚴(yán)謹(jǐn)在以上所述的治則治法基礎(chǔ)上,馬老師在治療非酒精性脂肪性肝病選方用藥方面,將中藥傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合,選擇傳統(tǒng)功效以健脾化痰、利濕降脂為主的中藥,現(xiàn)代藥理學(xué)研究上具有保肝、降脂、抗炎、抗氧化、抗纖維化作用的藥物。自擬健脾降脂飲這一經(jīng)驗(yàn)方,在治療非酒精性脂肪性肝病上取得了明顯的療效。主要藥物包括:陳皮、茯苓、絞股藍(lán)、丹參、虎杖、荷葉、炒決明子、山楂、茵陳。陳皮具有健脾理氣、燥濕化痰的功效,茯苓健脾益氣、淡滲利濕、化痰降濁,二者共奏健脾化痰利濕,為君藥;絞股藍(lán)可健脾益氣、化痰祛濁、降脂;荷葉性味苦、澀,平,歸肝、脾、心經(jīng),具有健脾升陽、利濕泄?jié)嶂?兩者作為臣藥助君藥增強(qiáng)健脾化痰利濕之功;炒決明子可平肝清熱,降脂祛濁,潤腸通便,給予濕痰脂濁出路;丹參有活血化瘀通經(jīng)、清心除煩的功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參能有效改善微循環(huán),抑制膠原纖維增生和抗纖維化[6];山楂健胃消食、化濁降脂、活血祛瘀,藥理學(xué)中山楂提取物具有抗脂質(zhì)過氧化、改善肝微循環(huán)等作用[7];虎杖味苦,性寒,歸肝、膽、肺經(jīng),有清熱利濕、活血祛瘀、解毒的功效,茵陳有利濕清熱、退黃疸之效。這五味藥作為佐使藥共用,針對此病痰濕瘀形成的脂濁。

4.2 臨證加減靈活運(yùn)用治療此病在臨證時根據(jù)患者具體的癥狀及相關(guān)脾胃方面的兼證,適當(dāng)加減藥物,從而達(dá)到個體化的辨證論治。臨床上患者便溏,大便不成形,可將參苓白術(shù)散化裁加入方中,可加炒黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆、麩炒薏苡仁等;大便干結(jié)不通者,加郁李仁、火麻仁、芒硝、大黃等;伴腹脹者,加大腹皮、枳殼、厚樸等;伴有反酸燒心者,可加烏貝散(浙貝母、海螵蛸)、左金丸(黃連、吳茱萸)等;伴有口苦,加黃芩、龍膽草;伴有口中黏膩者,加佩蘭等;脅肋刺痛者,可加九香蟲、五靈脂;伴有脅肋脹痛時,加延胡索、香附;噯氣、嘔吐惡心明顯者,加旋覆花、赭石、清半夏;食欲不振、食后腹?jié)M者,加炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯藥;伴腹痛者,加烏藥、木香等;伴有乏力、多汗者,加煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等。針對疾病發(fā)展的3個階段,馬老師在臨床用藥上,根據(jù)3個階段痰濕瘀的程度加以調(diào)整方中用藥的劑量,如非酒精性脂肪性肝病發(fā)展到第3階段,痰瘀互結(jié)嚴(yán)重時,根據(jù)病情,加重丹參的用量。

5 醫(yī)案

劉某,女,35歲。2021年7月20日初診。患者1個月前因飲食不節(jié)出現(xiàn)右脅肋脹滿、隱痛,后行腹部超聲提示:中度脂肪肝,肝功能化驗(yàn)結(jié)果:ALT:75.5 U/L,AST:51.5 U/L,GGT:55.7 U/L;血脂化驗(yàn)結(jié)果:CHO:5.72 mmol/L,TG:3.03 mmol/L,HDL-C:1.21 mmol/L,LDL-C:3.54 mmol/L;肝炎分型結(jié)果未見明顯異常。刻下癥:患者右脅肋脹滿隱痛,伴有上腹部脹滿,食后加重,噯氣頻,無反酸燒心,無惡心嘔吐,納差,眠可,小便調(diào),大便黏滯,1～2次/d,舌質(zhì)胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病;脈證合參,中醫(yī)診斷為:肝癖(脾虛痰濕內(nèi)阻證)。治法以健脾理氣、化痰利濕為主,方用健脾降脂飲加減。具體方藥組成:陳皮10 g,茯苓15 g,絞股藍(lán)10 g,炒決明子15 g,荷葉10 g,茵陳15 g,丹參15 g,虎杖10 g,山楂20 g,炒麥芽20 g,炒谷芽20 g,炒雞內(nèi)金15 g,炒神曲20 g,砂仁(后下)6 g,大腹皮15 g,厚樸10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,400 ml日1劑,早晚分服。在治療基礎(chǔ)上,馬老師囑其少食高油脂、高蛋白、高糖食物,平時適量運(yùn)動,按時作息,少熬夜,暢情志,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2021年7月29日二診,服藥后右脅肋脹滿、隱痛稍緩解,納差癥狀改善,上腹部脹滿不適緩解,噯氣頻次減少,小便正常,大便正常,日1行。舌胖大,邊有齒痕,色淡暗,苔略白膩,脈弦滑。考慮患者右脅肋脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,守方基礎(chǔ)上加木香6 g,香附10 g,以奏行氣止痛之效。繼服14劑。

2021年8月11日三診,患者右脅肋脹滿、隱痛明顯緩解,納差癥狀明顯改善,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,小便正常,大便正常,日1行。舌脈同前,效不更方,再服上方14劑。

2021年9月25日四診,患者右脅肋脹滿、隱痛偶有發(fā)作,上腹部脹滿不適明顯緩解,噯氣消失,納眠可,小便正常,大便正常,日1行。舌淡紅胖大邊有齒痕,苔白,脈弦滑?；颊咧安贿m癥狀明顯改善,舌色從初診淡暗變?yōu)榈t,從患者癥狀和體征來看,疾病有向愈之趨勢。復(fù)查腹部超聲:輕度脂肪肝,復(fù)查肝功能、血脂:ALT:47.6 U/L AST:38.4 U/L GGT:35.6 U/L;血脂化驗(yàn)結(jié)果:CHO:5.2 mmol/L,TG:1.8 mmol/L,HDL-C:1.23 mmol/L, LDL-C:3.13 mmol/L,轉(zhuǎn)氨酶及血脂水平恢復(fù)至正常水平左右,患者納差、腹脹等癥狀明顯改善,囑患者繼服用健脾降脂飲原方1～2個月以鞏固療效。

按語:初診患者中年女性,飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,體型偏胖,平日因工作原因活動較少,脈證合參結(jié)合輔助檢查,西醫(yī)確診非酒精性脂肪性肝病,中醫(yī)為肝癖、脾虛痰濕內(nèi)阻證,故初診用健脾降脂飲加減以健脾理氣、化痰利濕降脂;二診時患者脅肋部脹滿隱痛癥狀緩解不明顯,故在原方基礎(chǔ)上加木香、香附以行氣止痛;三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),考慮辨證治療有效,效不更方,以繼續(xù)改善相關(guān)癥狀;四診時患者相關(guān)癥狀已經(jīng)明顯改善,為使方藥力專,獨(dú)用健脾降脂飲原方以繼續(xù)鞏固療效及進(jìn)一步治療非酒精性脂肪性肝病。在治療過程中,除中藥調(diào)理外,患者服從性良好,改變了飲食作息習(xí)慣,加強(qiáng)鍛煉,亦是取得良好預(yù)后的重要原因。

6 總結(jié)

隨著西醫(yī)對非酒精性脂肪性肝病的認(rèn)識的深入,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承歷代醫(yī)家對非酒精性脂肪性肝病相關(guān)疾病診治的基礎(chǔ)上,又對非酒精性脂肪性肝病病因病機(jī)和治療上有了新的認(rèn)識。他們從各個方面、角度提出了對該疾病的認(rèn)識。在體質(zhì)學(xué)說與非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的關(guān)系中,高改婭等[8]通過分析認(rèn)為,非酒精性脂肪肝患者常見體質(zhì)分為4型:痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)型,研究結(jié)果顯示痰濕質(zhì)與非酒精性脂肪性肝病最密切;在非酒精性脂肪性肝病病因病機(jī)方面,陸定波認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病初起多責(zé)痰濕為患,痰濕內(nèi)阻、痰濕阻絡(luò)是非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展重要因素[9]。在非酒精性脂肪性肝病辨證分型論治方面,多位學(xué)者在辨證中都有關(guān)于痰濕的證型[10-12],可見痰濕方面在非酒精性脂肪性肝病分型論治方面極受重視。從歷代古籍中對痰濕的論述,及現(xiàn)代學(xué)者從體質(zhì)學(xué)說、病因病機(jī)分析、辨證論治中關(guān)于非酒精性脂肪性肝病研究,可以發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病與痰濕方面有著極為緊密的聯(lián)系。因此馬老師從痰濕方面論治此病,切中此病要點(diǎn)。其認(rèn)為痰濕始終貫穿此病始末,并與脾胃的關(guān)系密切。指出了脾虛是此病的關(guān)鍵病機(jī),痰濕瘀濁互結(jié)是此病的重要病機(jī)。在辨病辨證相結(jié)合、分階段論治的原則上,用自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾降脂飲加減靈活運(yùn)用于治療非酒精性脂肪性肝病取得了顯著的療效。在中藥治療的基礎(chǔ)上,馬老師還特別重視患者的生活習(xí)慣,防治結(jié)合,才能起到最佳療效。馬紅學(xué)主任醫(yī)師治療非酒精性脂肪性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn),值得繼續(xù)探討和推廣。