樊瑞震 何愛國(guó)

中風(fēng)后焦慮(Post Stroke Anxiety Disorder,PSAD) 是繼發(fā)于中風(fēng)后以多種精神癥狀和軀體癥狀為主要表現(xiàn)的情緒障礙, 其嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量。筆者從中醫(yī)整體觀念出發(fā),結(jié)合標(biāo)本理論,提出從腎虛火瘀治療中風(fēng)后焦慮,臨床取得滿意療效,現(xiàn)介紹如下。

1 PSAD概述

中風(fēng)是以半身不遂、言語不利、口舌歪斜,甚者神昏為主要臨床表現(xiàn)的病癥,與西醫(yī)學(xué)的腦卒中相近,因其致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率高,容易使患者產(chǎn)生焦慮恐慌情緒。因此,PSAD成為中風(fēng)后常見的并發(fā)癥,其國(guó)內(nèi)發(fā)病率為34.2%[1],且情感障礙越嚴(yán)重,患者的復(fù)發(fā)率越高、康復(fù)率越低[2]。

臨床上西醫(yī)治療PSAD多使用抗焦慮藥物,少部分患者可接受心理干預(yù)治療,前者存在藥物依賴、戒斷反應(yīng)、藥物不良作用等,后者療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、醫(yī)療資源有限;且2種方法均不能兼顧原發(fā)病,具有局限性。中醫(yī)學(xué)方法如中藥、針灸等能夠標(biāo)本兼顧,臨床療效可靠,且能降低不良反應(yīng),逐漸成為研究熱點(diǎn)[3]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)PASD的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“焦慮”和“中風(fēng)后焦慮”之名,綜合其病因和癥狀,可歸屬于“情志病”范疇,與“郁證”有關(guān),病機(jī)主要為五臟致郁、氣血失調(diào)致郁、陰陽失調(diào)致郁等。中醫(yī)古籍中較早記載“情志”和“郁證”內(nèi)容的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》,提出喜、怒、憂、思、悲、恐、驚“七情”和怒、喜、思、憂、恐“五志”均由人體五臟精氣而化生,同時(shí),情志失常亦可影響五臟功能。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中進(jìn)一步闡述了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五郁學(xué)說”,提出“五臟致郁”觀點(diǎn):“五臟一有不平則郁”“木郁者,肝郁也”“火郁者,心郁也”“土郁者,脾郁也”“金郁者,肺郁也”“水郁者,腎郁也”。另有《金匱鉤玄》提出人的精神活動(dòng)與氣的運(yùn)行關(guān)系密切,互相影響;《靈樞懸解》提出血對(duì)人體神志活動(dòng)具有重要影響,無論血虛或血瘀,均可影響“神”的正?；顒?dòng),由此可見,氣血失調(diào)亦可致郁?！瓣庩栒?神明之府也”“陰平陽秘,精神乃治”,陰陽互相調(diào)節(jié)而維持其相對(duì)平衡,是人體正常生命活動(dòng)的基本條件,陰陽失調(diào)可導(dǎo)致人體神志活動(dòng)異常。

現(xiàn)代醫(yī)家通過理論闡述和臨床研究,進(jìn)一步豐富了PSAD的病機(jī)理論。秦東平等[4]認(rèn)為此病由氣滯血瘀與虛實(shí)之熱相加,上擾心神,同時(shí)思慮、恐懼,耗傷心血,導(dǎo)致心神失養(yǎng),從而表現(xiàn)為焦慮障礙。姚舜等[5]認(rèn)為此病病位在腦,中風(fēng)后氣血逆亂致氣滯痰結(jié)、火郁、血瘀等阻滯清竅,表現(xiàn)出焦慮障礙的癥狀。洪建勛等[6]提出焦慮癥本在于陽氣不足,以氣郁、水停、痰凝為標(biāo),治療當(dāng)以溫陽為主,兼以理氣、利水、化痰。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)治療PSAD以中藥內(nèi)服、針灸治療以及針?biāo)幉⒂玫葹橹?臨證多從臟腑(肝膽、心腎、脾胃)、氣血、陰陽、痰濕等論治。現(xiàn)代研究證實(shí)了中醫(yī)藥及針灸治療可以改善患者的腦代謝,修復(fù)受損的神經(jīng)元[7]。通過查閱文獻(xiàn),PSAD多從于焦慮癥的治療,《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南·焦慮癥》[8]指出:此病屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。本虛以腎精虧虛、心脾兩虛、心膽氣虛為主;標(biāo)實(shí)以肝郁氣滯、痰濁、血瘀為主。治療當(dāng)注意辨別陰陽虛實(shí),注重虛實(shí)兼顧之大法,實(shí)證包括肝郁化火證、瘀血內(nèi)阻證、痰熱擾心證等,予以理氣開郁,或伴活血、清熱、化痰、祛濕;虛證包括心脾兩虛證、心腎不交證、腎虛肝郁證等,予以養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎。

3 從腎虛火瘀論治PSAD

3.1 腎虛與PSAD的關(guān)系PSAD繼發(fā)于中風(fēng),其根此病機(jī)應(yīng)從于中風(fēng)。中風(fēng)病因包括內(nèi)傷積損、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等,病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂,以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本,風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)[9],既可相互影響,又可互相轉(zhuǎn)化,引起氣血逆亂,直沖犯腦,導(dǎo)致腦脈瘀阻或血溢脈外而發(fā)此病。發(fā)病病位雖在腦,可涉及腎、心、肝等多個(gè)臟腑。中風(fēng)多種病因均可引起腎虛,腎虛又可導(dǎo)致中風(fēng)各種病機(jī)的產(chǎn)生,所以腎虛是中風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)[10]。

中風(fēng)后功能障礙、病程長(zhǎng)以及社會(huì)、家庭等綜合因素引起患者情志失調(diào),出現(xiàn)焦慮癥狀,繼而影響臟腑功能活動(dòng),主要涉及腎、肝、心。腎為“五臟陰陽之本”,主藏精,生髓,通腦,資助、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽,是構(gòu)成人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖及各種情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),是人神志活動(dòng)產(chǎn)生之本;腎精舍神主志而五臟安,腎虛腦髓失養(yǎng)可影響五臟神志,神志活動(dòng)出現(xiàn)異常,導(dǎo)致緊張、擔(dān)憂、驚懼不安等焦慮癥狀,如《靈樞·本神》云: “腎藏精……實(shí)則脹,五藏不安”;腎在五志主恐,恐懼情緒既生于腎虛,又可傷腎加重腎虛;有研究表明,焦慮癥的伴隨癥狀與腎虛具有相關(guān)性,且腎陰虛為焦慮的主要病機(jī)[11]。

3.2 火與PSAD的關(guān)系中風(fēng)高致殘率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)特點(diǎn)給患者帶來的壓力超過了人體所能調(diào)節(jié)的正常范圍,導(dǎo)致情志失調(diào),就會(huì)影響生理變化而發(fā)生疾病。金元四大家劉完素提出“五志過極皆能化火”,《素問·至真要大論》記載:“諸躁狂越,皆屬于火”“諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬于火”“諸逆沖上,皆屬于火”,可見火與焦慮癥狀表現(xiàn)密切相關(guān),此火既為病理產(chǎn)物,又為致病因素。肝者,相火也,主疏泄,具有調(diào)暢情志的功能,肝喜條達(dá)而惡抑郁,情志不暢亦可影響肝的生理功能;肝體陰而用陽,全賴腎水以涵之,腎水不足,水不涵木,可致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),加之中風(fēng)后導(dǎo)致的病理狀態(tài)可讓患者出現(xiàn)不良情緒,因情致病,亦可引起肝氣郁結(jié)。氣郁而化火,火本質(zhì)為陽邪,其性主動(dòng)而向上,易擾心神,心者君火也,為“君主之官”,主血脈,藏神,主人的情志活動(dòng),張景岳在《類經(jīng)·疾病類》中提出:“憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志惟心所使也”;心神被擾,可出現(xiàn)心煩、失眠等焦慮癥狀。此外,腎位下焦屬水,心位上焦屬火,水升火降相濟(jì)而神安,腎水不足,不能上濟(jì)心火,加之氣郁化火而擾心,心火亢盛,出現(xiàn)心腎不交,亦可導(dǎo)致心悸、煩躁、不寐等焦慮癥狀。

3.3 瘀與PSAD的關(guān)系無論是缺血性中風(fēng),還是出血性中風(fēng),“瘀”在中風(fēng)的整個(gè)時(shí)期都占有重要的地位[12]。有學(xué)者對(duì)焦慮癥的中醫(yī)體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn),血瘀質(zhì)最為多見[13]。肝調(diào)暢氣機(jī)促進(jìn)血液運(yùn)行,正所謂“氣行則血行,氣滯則血瘀”,PSAD出現(xiàn)的情志內(nèi)傷易致臟腑氣機(jī)失調(diào),氣機(jī)不暢,阻遏血液運(yùn)行,可致血瘀;心主血脈,心火偏亢,壯火食氣,可影響血液運(yùn)行,加之久病入絡(luò),亦可導(dǎo)致血瘀。

綜上分析,筆者認(rèn)為PSAD病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),腎精虧虛為致病之本,瘀、火為致病之標(biāo),標(biāo)火主要為心火偏亢、心腎不交。

3.4 治療方法筆者結(jié)合PSAD腎虛火瘀的病機(jī)特點(diǎn),以益腎、活血、清火、安神之法,臨床療效明顯。益腎法旨在補(bǔ)益腎精;活血法旨在活血通絡(luò)調(diào)經(jīng);清火法重在清心火?！额惤?jīng)·情志九氣》指出:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)”。清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》說:“然七情之傷,雖分五臟而必歸本于心”。安神法既可直接治療證候,亦可避免情志內(nèi)傷成為致病因素影響氣血運(yùn)行。

中藥內(nèi)服選取熟地黃、刺五加、川牛膝、天麻、黃連、肉桂、遠(yuǎn)志、茯神等藥物。方中熟地黃,氣薄味厚,《本草圖經(jīng)》記載主入腎經(jīng),為峻補(bǔ)先天真陰之要藥,可滋陰補(bǔ)腎、益精填髓;刺五加,可歸腎、心經(jīng),可補(bǔ)腎安神,《名醫(yī)別錄》記載功效為補(bǔ)中益精、強(qiáng)志意,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有鎮(zhèn)靜催眠作用[14];兩者益腎安神共為君。凡物之根皆橫生,而牛膝獨(dú)直下,所以其能下血降氣,可引火下行、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎;天麻,《日華子本草》記載其可補(bǔ)五勞七傷、通血脈,現(xiàn)代藥理研究表明其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、改善記憶等神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用[15];兩者合用既通血脈,又使熟地黃補(bǔ)而不膩;黃連味苦性寒,主入心經(jīng),具有清心安神之效,并可保護(hù)心腦血管[16],與川牛膝、天麻共為臣藥。佐以遠(yuǎn)志、茯神安神定志;肉桂引火歸元、溫通經(jīng)脈,與黃連配伍可交通心腎。諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏益腎精、通血脈、清心火之效。

4 驗(yàn)案舉例

患者,女,67歲。因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3個(gè)月,伴情緒焦慮、失眠1個(gè)月”來診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,于濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診斷為“中風(fēng),腦梗死”住院治療,右下肢活動(dòng)不靈較前改善,右上肢仍活動(dòng)不靈,1個(gè)月前患者出現(xiàn)情緒焦慮、煩躁、失眠,服用鹽酸多塞平治療,效果欠佳,自行停藥,為求中醫(yī)治療來診。既往高血壓病病史,否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史,否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)家族遺傳病史?？滔掳Y:右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,情緒焦慮、煩躁,納欠佳,夜寐差,小便正常,大便偏干。體格檢查:T 36.6 ℃,P 72次/min,R 18次/min,BP 142/84 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),口唇無紫紺,雙肺未聞及干、濕性啰音,心率72次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,意識(shí)清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,右側(cè)上肢肌力3級(jí)、肌張力偏高,右側(cè)下肢肌力4級(jí)、肌張力正常,左側(cè)上下肢肌力及肌張力正常,右側(cè)巴賓斯基征陽性,左側(cè)巴賓斯基征陰性,舌紅,少苔,脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(腎虛火瘀證),西醫(yī)診斷:腦梗死,焦慮?；颊卟〕虨橹酗L(fēng)恢復(fù)期,基本病機(jī)總屬腎虛,水不涵木,肝陽易于上亢而致焦慮、煩躁;情志不遂,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝郁化火可致心火偏亢而失眠,正虛加之火郁,氣機(jī)不暢,“氣行則血行,氣滯則血瘀”,舌紅,少苔,脈細(xì)澀,均為腎虛火瘀之象。治以養(yǎng)陰益腎、活血化瘀、清心安神。處方:熟地黃20 g,刺五加15 g,川牛膝15 g,天麻10 g,黃連6 g,肉桂3 g,遠(yuǎn)志9 g,茯神10 g,白芍10 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g。14劑,水煎400 ml,分早晚2次溫服,日1劑。二診:患者情緒及睡眠均較前改善,煩躁減輕,效不更方,繼服14劑,患者病情大有改善。

按語:中藥方以熟地黃、刺五加共為君,可益腎安神;臣以川牛膝活血化瘀、引火下行,天麻平肝通絡(luò),合白芍柔肝,黃連清心火;佐以遠(yuǎn)志、茯神安神定志,肉桂引火歸元,白術(shù)補(bǔ)脾易胃,以防木旺乘土;炙甘草為使,既可調(diào)和藥性,又可護(hù)胃。諸藥合用,共奏益腎安神、清火活血通脈之效。

5 結(jié)語

PSAD是中風(fēng)后常見的一種精神障礙類癥狀,為繼發(fā)性器質(zhì)性焦慮障礙,其發(fā)生率逐年上升,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)鍛煉。其發(fā)病機(jī)制仍不是很明確,西醫(yī)以藥物治療為主,配以心理學(xué)治療。西藥治療雖服用方便,但多有不良反應(yīng),且停藥后易出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重。因?qū)I(yè)醫(yī)師缺乏,基層醫(yī)院接受心理學(xué)治療的患者極少。與西醫(yī)相比,中醫(yī)注重整體觀,對(duì)情志病認(rèn)識(shí)較早,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將五志分屬五臟,并詳細(xì)論述其致病機(jī)制、治療及養(yǎng)生。筆者認(rèn)為,PSAD為中風(fēng)的伴隨癥狀,其出現(xiàn)起因于中風(fēng)的高致殘率及病死率,在臨床治療焦慮癥的同時(shí),應(yīng)兼顧原發(fā)病中風(fēng)的治療。因標(biāo)病產(chǎn)生于此病,此病得治,標(biāo)病自然也隨之而去。以中醫(yī)理論為指導(dǎo),筆者提出腎虛為本、火瘀為標(biāo)的病機(jī)認(rèn)識(shí),臨證應(yīng)用中藥內(nèi)服以養(yǎng)陰益腎、活血通脈、清心安神,收到較好療效。此外,筆者深刻體會(huì)到中醫(yī)“治病”貴在“治人”,取得患者信任,身心同調(diào),才能取得滿意療效。此醫(yī)案淺析從腎虛火瘀治療PSAD,為中醫(yī)藥治療PSAD提供了臨床參考,下一步期望設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),借助漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評(píng)量表和中醫(yī)癥狀評(píng)分表等進(jìn)行對(duì)比分析,為臨床實(shí)踐提供更有力的數(shù)據(jù)支持。