許東波 遲 艷 王利娜 李春月

高尿酸血癥是由于嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物尿酸的過(guò)量產(chǎn)生而引發(fā)。它受到與尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)的遺傳易感性和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致的內(nèi)臟脂肪積累的影響[1]。高尿酸血癥的典型癥狀是由尿酸單鈉晶體引起的痛風(fēng)。高尿酸血癥是一個(gè)被忽視的心血管和腎臟病的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究表明,盡管高尿酸血癥并不總是發(fā)展成痛風(fēng),但是,高尿酸在冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、慢性腎臟疾病和心血管病死率的風(fēng)險(xiǎn)中具有獨(dú)立作用[1,2]。高尿酸血癥治療方案包括黃嘌呤氧化酶抑制劑、尿酸藥物和重組尿酸酶。高尿酸血癥可以從無(wú)癥狀到不同程度的癥狀,如痛風(fēng)等。無(wú)癥狀高尿酸血癥,即未經(jīng)歷痛風(fēng)或腎結(jié)石的個(gè)體的高尿酸血癥,患病率相對(duì)較高,在普通人群中為10%～20%[3]。是否治療無(wú)癥狀的高尿酸血癥以及針對(duì)哪一個(gè)靶點(diǎn),仍存在爭(zhēng)議。然而,最近的臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果支持這種治療策略[4]。有些國(guó)家的指南也明確說(shuō)明了無(wú)癥狀的高尿酸血癥需要及早干預(yù),例如日本指南[5]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在防治臨床很多疾病方面具有重要作用,也是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一,現(xiàn)就高尿酸血癥患者中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理研究進(jìn)展予以綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍未見(jiàn)高尿酸血癥的病名記載,結(jié)合高尿酸血癥所引起的相關(guān)疾病的長(zhǎng)期診治探索,中醫(yī)學(xué)將無(wú)癥狀的高尿酸血癥歸屬于“血濁”范疇;痛風(fēng)急性發(fā)作期,可歸屬于“痹證、熱痹、著痹”; 痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,關(guān)節(jié)腫脹變形,局部形成痛風(fēng)石,可歸于“頑痹”;病程日久,遷延難愈,臨床上表現(xiàn)為腎功能不全、水腫、小便不利時(shí),則歸屬于“水腫、關(guān)格”范疇[6,7]。

高尿酸血癥的病因病機(jī)復(fù)雜且變化多端,各家對(duì)其認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一,總結(jié)各家之言,此病的發(fā)生多因先天稟賦不足,過(guò)食肥甘厚味,或外邪侵襲、寒熱失調(diào)等導(dǎo)致肝、脾、腎等臟腑氣化功能失常,痰濕內(nèi)生,阻滯血脈運(yùn)行,日久則形成痰濁、瘀血,阻滯經(jīng)脈而發(fā)病。此病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)之證[8,9],脾腎虧虛是其本,痰濁、濕熱、瘀血是其標(biāo)。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕、熱邪雜合而為患,多遵“虛”“痰” “瘀”。來(lái)自學(xué)習(xí)、工作、生活的壓力,導(dǎo)致現(xiàn)代人過(guò)度勞倦,情志失節(jié),失于疏泄,日久成郁,氣機(jī)失調(diào),肝氣不疏,肝氣克脾,脾胃運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生;或者肝陽(yáng)上逆,日久化熱,痰濁內(nèi)生,是此病的重要發(fā)病因素[9]。在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)此病的不同發(fā)展階段,辨證施治。

2 中醫(yī)護(hù)理概述

2.1 飲食護(hù)理中醫(yī)飲食護(hù)理是應(yīng)用中醫(yī)學(xué)的基本理論來(lái)調(diào)節(jié)飲食,達(dá)到防治疾病的作用。食物也有四氣五味之分,當(dāng)食物的性味與疾病的證候相適應(yīng)時(shí),才能起到調(diào)節(jié)疾病、改善臨床癥狀、合理降低尿酸的作用,否則適得其反[10,11]。所以,飲食護(hù)理應(yīng)根據(jù)不同的證,選擇適當(dāng)?shù)氖澄?利用食物來(lái)調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)失衡,氣血失調(diào),從而使身體恢復(fù)到相對(duì)平衡的狀態(tài)。高尿酸血癥患者應(yīng)重視飲食辨證調(diào)理,濕熱證者應(yīng)多食薏苡仁粥、冬瓜湯等清利濕熱之品;脾胃不和證者多食用山藥、蓮子、芡實(shí)、山楂等補(bǔ)脾健胃食材;痰瘀互結(jié)證者應(yīng)忌食肥甘厚味,盡量不食用紅棗等滋補(bǔ)之品[11]。

2.2 中藥內(nèi)服仝小林教授提出,高尿酸血癥的病機(jī)是膏人中滿、氣血運(yùn)行失常、痰濁積聚,運(yùn)化脾胃是治療的關(guān)鍵,利濕去濁是基本治法[12]?？蓪⑼淋蜍?15～60 g)、威靈仙(9～30 g)、萆薢(15～30 g)三味中藥作為基本方,隨癥加減。三藥均可利濕去濁、通利關(guān)節(jié);從現(xiàn)代藥理學(xué)角度,三者均可降低尿酸,可標(biāo)本同治?；艟ЬУ萚13]深入研究了全國(guó)名老中醫(yī)于世家老師的臨證思路,將此病分為無(wú)癥狀期和發(fā)作期。無(wú)癥狀期治以利水滲濕、健脾補(bǔ)腎,兼顧活血化瘀,方用于老師自創(chuàng)降尿酸方;發(fā)作期治以清熱利濕、緩急止痛,方用四妙散加減。一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的高尿酸血癥/痛風(fēng)的用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)[14],茯苓、黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)、萆薢、威靈仙、澤瀉是核心中藥,其綜合作用機(jī)制主要依賴于對(duì)多種酶、炎癥因子、信號(hào)通路的調(diào)控,能夠顯著抑制炎癥急性期反應(yīng)、促進(jìn)尿酸排泄。

2.3 中藥熏洗中藥熏洗多應(yīng)用于高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的患者。熏洗是一種簡(jiǎn)便、安全、易于推廣的中醫(yī)護(hù)理方法。中藥熏洗先以蒸汽熏洗為主,之后用藥液淋洗、浸浴。

中藥材多選用活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱解毒之品,如防風(fēng)、威靈仙、獨(dú)活等,可促進(jìn)血液循環(huán),消炎鎮(zhèn)痛,并且能夠調(diào)控急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的炎性因子水平,臨床效果顯著[15,16]。

2.4 中藥外敷藥物外敷治療不經(jīng)過(guò)胃腸道吸收和肝臟代謝,可以有效避免西藥引起的不良反應(yīng),具有成本低、起效快、療效可靠、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),越來(lái)越受到患者歡迎。尤其是痛風(fēng)急性期,除了某些患者可能出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)外,幾乎沒(méi)有禁忌證,不但安全可行,還可以減少患者對(duì)非甾體抗炎藥的依賴。鄭傳松等[17]采用金黃散結(jié)合梅花針刺絡(luò)放血治療痛風(fēng)急性發(fā)作取得良好效果,能減輕關(guān)節(jié)紅腫痛熱。金黃散為天花粉、姜黃、白芷等中藥研磨成粉末,用熱水調(diào)成糊狀敷于腫痛的關(guān)節(jié)處。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究已經(jīng)證實(shí)中藥外敷對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療與護(hù)理效果[18]。

2.5 穴位按摩護(hù)理任娜等[19]選取百會(huì)、曲池、足三里以及涌泉,以按揉手法為主,每個(gè)穴位均按揉5 min,每天2次,治療高尿酸血癥合并高血壓病的治療效果顯著。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)了針灸對(duì)痛風(fēng)急性期是有效的[20]。然而,由于納入的研究具有區(qū)域偏見(jiàn)(試驗(yàn)全部在中國(guó)進(jìn)行),需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)確認(rèn)證據(jù)水平。

2.6 中醫(yī)傳統(tǒng)功法護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)的起居運(yùn)動(dòng),尤其是中醫(yī)傳統(tǒng)功法在高尿酸血癥的康復(fù)中發(fā)揮了重要作用,指導(dǎo)患者在保護(hù)關(guān)節(jié)的前提下適量運(yùn)動(dòng),一般不建議在痛風(fēng)急性期鍛煉,在非急性期可以早晚進(jìn)行太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉,注意不要運(yùn)動(dòng)量過(guò)大,不宜使用同一肌群進(jìn)行時(shí)間負(fù)重鍛煉。臨床研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等綜合中醫(yī)護(hù)理方法,對(duì)患者恢復(fù)有很大裨益,能夠提高患者生活質(zhì)量[21,22]。

3 西醫(yī)護(hù)理研究

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的高尿酸血癥管理與常規(guī)護(hù)理相比,護(hù)士主導(dǎo)的高尿酸血癥護(hù)理是有效且具有成本效益的。目前的研究結(jié)果說(shuō)明了教育和讓患者參與高尿酸血癥管理的好處,并重申了針對(duì)降低尿酸治療策略的重要性,以改善以患者為中心的結(jié)果[23]。護(hù)士們接受了有關(guān)高尿酸血癥管理的培訓(xùn),這些培訓(xùn)是根據(jù)國(guó)家和國(guó)際的建議,從對(duì)疾病感知的定性研究和關(guān)鍵因素的確定發(fā)展而來(lái)的。作為個(gè)性化護(hù)理的一部分,護(hù)士為患者提供了全面評(píng)估、對(duì)疾病認(rèn)知的討論以及關(guān)于高尿素酸血癥的完整信息(性質(zhì)、原因、關(guān)聯(lián)、后果和治療方案),并鼓勵(lì)他們分享決策。患者可以獲得疾病信息手冊(cè)。根據(jù)護(hù)士的要求,對(duì)血清尿酸鹽濃度進(jìn)行隨訪評(píng)估和測(cè)量。電話聯(lián)系(如審查血清尿酸結(jié)果)可以取代面對(duì)面訪問(wèn),并允許家訪(如老年患者)。根據(jù)建議,一線治療是口服別嘌呤醇,口服非布司他或者苯溴馬隆作為二線選擇。秋水仙堿可以作為治療和預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的藥物。如果護(hù)士對(duì)高尿酸血癥的管理有疑問(wèn),他們可以向風(fēng)濕病學(xué)專家尋求建議。

3.2 地中海飲食在過(guò)去的80年里,地中海飲食對(duì)整體健康的影響一直是醫(yī)學(xué)研究人員感興趣的話題。蔬菜、水果、魚(yú)類、五谷雜糧、橄欖油為主是地中海飲食的特點(diǎn)。地中海飲食與心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的改善有關(guān),如血脂和空腹血糖,并且在心臟代謝結(jié)果方面具有公認(rèn)的益處[24]。在隨機(jī)試驗(yàn)中,這種飲食可使2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低>50%,冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率降低73%,急性冠狀動(dòng)脈綜合征二級(jí)預(yù)防總病死率降低70%。此外,在一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)飲食減肥試驗(yàn)中,地中海飲食比低脂飲食能帶來(lái)更大的持續(xù)減肥和更好的血糖控制。重要的是,該試驗(yàn)中,地中海飲食的2年依從性為85%[25]。最近的一項(xiàng)5年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示出高依從性,這表明地中海飲食策略可能比目前推薦給高尿酸血癥患者的傳統(tǒng)低嘌呤飲食持續(xù)性更好。

4 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)展

張丹等[26]采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法,將110例高尿酸血癥患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科護(hù)理,包括健康教育、飲食管理、體重管理,結(jié)合太極拳等運(yùn)動(dòng)管理,結(jié)果發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可以提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率、依從性及運(yùn)動(dòng)管理與飲食管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和患者的生活質(zhì)量。史曉麗等[27]采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法,將痛風(fēng)患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)綜合護(hù)理,包括飲食護(hù)理、穴位貼敷、中醫(yī)傳統(tǒng)功法指導(dǎo)等,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組。 張潔等[28]將160例痛風(fēng)伴高尿酸血癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組(基礎(chǔ)護(hù)理)和試驗(yàn)組(基礎(chǔ)護(hù)理結(jié)合中醫(yī)辨證飲食護(hù)理),辨證分為痰濕、濕熱和血瘀3證,分別給予具有化痰祛濕、清利濕熱和活血化瘀功效的食材進(jìn)行調(diào)理,結(jié)果發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理減少了痛風(fēng)的急性發(fā)作,并且控制了血尿酸水平,提高了血尿酸的臨床達(dá)標(biāo)率,同時(shí)也提高了患者對(duì)痛風(fēng)知識(shí)的知曉情況,有利于患者配合治療。趙東芬[29]的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),中醫(yī)辨證飲食護(hù)理結(jié)合針灸有利于促進(jìn)痛風(fēng)康復(fù),提高臨床療效,值得臨床推廣。趙燕妮[30]根據(jù)患者的不同體質(zhì)、證型制定日常起居和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案,認(rèn)為痛風(fēng)患者主要分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、肝腎兩虛型以及痰瘀痹阻型4大類型,并采取不同的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù),效果明顯且安全,并有效提高患者的滿意度。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理方法已在中國(guó)臨床上應(yīng)用幾千年,在預(yù)防和治療高尿酸血癥等慢性疾病中發(fā)揮積極作用。

中西醫(yī)都認(rèn)為,高尿酸血癥的發(fā)生發(fā)展與飲食直接相關(guān),飲食質(zhì)量控制,直接影響治療效果。中醫(yī)內(nèi)治和外治方法對(duì)高尿酸血癥的防治發(fā)揮著積極的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其是現(xiàn)代科技在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中,使中醫(yī)臨床治療方案能夠較好服務(wù)和指導(dǎo)患者。隨著人們對(duì)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)高尿酸血癥患者的研究,這種創(chuàng)新性的護(hù)理方式也逐漸受到臨床醫(yī)生和護(hù)師的重視。高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)是需要的,以進(jìn)一步證實(shí)現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)。綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)在高尿酸血癥患者的康復(fù)中至關(guān)重要,進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床研究是值得的。