丁志偉 煙臺市萊陽中心醫(yī)院

引言

隨著我國持續(xù)推進(jìn)新醫(yī)改，醫(yī)院既享受著市場經(jīng)濟(jì)的紅利，也面對著愈發(fā)激烈的外部挑戰(zhàn)。要想保持競爭優(yōu)勢、提供更加高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院要借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)內(nèi)部管理動(dòng)力，探索全面預(yù)算管理之路。國家層面上，要加大政策支持；宏觀層面上，鼓勵(lì)醫(yī)院加大全面預(yù)算管理力度；醫(yī)療層面上，全面預(yù)算管理要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，分解總體目標(biāo)與規(guī)劃、科學(xué)配置資源，也要將其貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)中，避免某部門、機(jī)構(gòu)或人員偏離管理計(jì)劃，為實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在此過程中，需要以業(yè)財(cái)融合為關(guān)鍵手段，將傳統(tǒng)粗放式管理模式轉(zhuǎn)為綜合式、精細(xì)式全面預(yù)算管理模式，打破業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)割裂局面。

一、業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性

2009 年3 月17 日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，這一改革的目的是切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，破解“看病難，看病貴”的難題，以及建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等，從而給人們帶來了安全、高效、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院作為政府舉辦的公益性事業(yè)單位，其發(fā)展關(guān)系到整個(gè)社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)與民生改善的水平，對我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營，于2020 年12 月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30 號文），文中明確了要強(qiáng)化預(yù)算管理的事前、事中、事后全面預(yù)算管理的全方位制約監(jiān)督管理，包括合理編制預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行及分析，并與考核相融合，進(jìn)而有效提升醫(yī)院資金使用率，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高。

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院亟需加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的發(fā)展模式，尤其在規(guī)模不斷擴(kuò)大的情況下，公立醫(yī)院需要關(guān)注自身的運(yùn)營成本，保障醫(yī)院的正常運(yùn)行。一方面，業(yè)財(cái)融合是我國運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具要求中提到的原則之一，加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合成了公立醫(yī)院做好精細(xì)化內(nèi)部管理的重要途徑。另一方面，我國公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理存在資源配置不符合業(yè)務(wù)需求、預(yù)算約束不足、業(yè)務(wù)部門參與度不夠、預(yù)算與業(yè)務(wù)執(zhí)行相脫節(jié)等現(xiàn)象制約了其功能的發(fā)揮，降低了公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平。業(yè)財(cái)融合有助于提升公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平，業(yè)財(cái)融合需要財(cái)務(wù)人員主動(dòng)深入業(yè)務(wù)，全面掌握業(yè)務(wù)情況，在預(yù)算資金有限的情況下合理配置資源。此外，財(cái)務(wù)人員借助信息技術(shù)將預(yù)算管控手段延伸至事前、事中，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

二、業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題

（一）預(yù)算編制內(nèi)容財(cái)務(wù)化，缺少業(yè)財(cái)融合

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的重要基礎(chǔ)，預(yù)算編制內(nèi)容的清晰化和可理解性與預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和執(zhí)行息息相關(guān)。醫(yī)院清楚認(rèn)識到預(yù)算編制工作需要業(yè)務(wù)部門的參與，但由于財(cái)政部門的預(yù)算編制報(bào)表的要求，醫(yī)院采用了費(fèi)用類會(huì)計(jì)科目作為預(yù)算科目的編制內(nèi)容，并對每個(gè)預(yù)算科目配置了相關(guān)說明，以方便業(yè)務(wù)部門理解預(yù)算科目的包含內(nèi)容。但偏財(cái)務(wù)化的預(yù)算科目使得各業(yè)務(wù)部門對這套編制體系并不熟悉，很多部門僅根據(jù)財(cái)務(wù)部門提供的歷年科目發(fā)生情況，估算一個(gè)數(shù)據(jù)填報(bào)，預(yù)算編制比較隨意，個(gè)別部門在編制預(yù)算時(shí)會(huì)考慮醫(yī)院要新增重大的業(yè)務(wù)事項(xiàng)，并且與財(cái)務(wù)部門溝通后在預(yù)算科目中予以體現(xiàn)，但溝通成本較大。同時(shí)，由于預(yù)算編制的隨意性，導(dǎo)致預(yù)算約束無法開展，形成惡性循環(huán)，業(yè)務(wù)部門的重視度及參與度不高。

（二）預(yù)算執(zhí)行統(tǒng)計(jì)滯后，業(yè)務(wù)預(yù)算分析深度不夠

預(yù)算分析的有效發(fā)揮與分析的深度密切相關(guān)，很多指標(biāo)和數(shù)據(jù)雖然是財(cái)務(wù)部門提供的，但數(shù)據(jù)源頭是各業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)事項(xiàng)，數(shù)據(jù)分析固然也就不能僅僅是預(yù)算管理辦公室的淺層分析，需要各業(yè)務(wù)部門參與深入分析。而醫(yī)院的預(yù)算分析工作，絕大部分停留在執(zhí)行率的分析上，僅有相關(guān)指標(biāo)在國考指標(biāo)同步出現(xiàn)并得到醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視的時(shí)候，業(yè)務(wù)部門才開始主動(dòng)參與預(yù)算分析，如，耗材消耗占比，隨著國家公開2019 年三級公立醫(yī)院國考成績后，醫(yī)院醫(yī)療器械管理部門于2021 年主動(dòng)關(guān)注并分析預(yù)算執(zhí)行率，并通過一系列的目錄管控、字典維護(hù)梳理、耗材使用管理、綜合點(diǎn)評、采購價(jià)格談判等管控措施，在2022 年將多年增長的指標(biāo)值控制下來。而一些未在國考中體現(xiàn)的指標(biāo)，依然缺少業(yè)務(wù)部門的主動(dòng)分析，預(yù)算分析的深度不夠，預(yù)算管理辦公室也無法提供有深度、針對性較強(qiáng)的管理措施。

（三）預(yù)算缺少績效評價(jià)，業(yè)務(wù)預(yù)算零考核

醫(yī)院的預(yù)算管理制度文件雖然有涉及預(yù)算績效，但沒有具體的績效評價(jià)措施和方法。醫(yī)院雖有績效考核方案，但針對的僅是臨床科室的收支結(jié)余及部分臨床指標(biāo)考核，距離預(yù)算績效評價(jià)相差甚遠(yuǎn)。一方面，醫(yī)院的績效考核涉及的內(nèi)容較預(yù)算編制的內(nèi)容要窄，不涉及很多職能部門的重大業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算，如，會(huì)議費(fèi)超標(biāo)考核、設(shè)備采購后的使用效能差。另一方面，當(dāng)績效考核與預(yù)算編制出現(xiàn)相同的指標(biāo)時(shí)，醫(yī)院對兩者下達(dá)的指標(biāo)值也會(huì)存在差異，如，給科室下達(dá)的藥占比，醫(yī)院通過簽訂目標(biāo)責(zé)任書下達(dá)績效考核指標(biāo)，因涉及績效，各科室的重視度較高，會(huì)反復(fù)與考核部門溝通，而預(yù)算編制一般由預(yù)算管理辦公室在預(yù)算系統(tǒng)內(nèi)下達(dá)，因?yàn)椴簧婕邦A(yù)算考核，各科室的重視度較低，從而出現(xiàn)對同一個(gè)科室的同一個(gè)指標(biāo)存在兩種不同的指標(biāo)值。

（四）信息融合度不高，工作效率低

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院不重視信息系統(tǒng)共享，系統(tǒng)集約化管理目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。雖然醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的各系統(tǒng)是相互連接的，各數(shù)據(jù)可以相互傳遞，但財(cái)務(wù)系統(tǒng)并未與HIS 系統(tǒng)，以及醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)和資產(chǎn)管理系統(tǒng)相連。為彌補(bǔ)此部分不足，目前醫(yī)院常采用手工表格導(dǎo)入的方式，彌補(bǔ)收入執(zhí)行數(shù)據(jù)的缺失、物資消耗數(shù)據(jù)的缺失及折舊攤銷數(shù)據(jù)。一方面容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入差錯(cuò)，另一方面也加重了財(cái)務(wù)人員的工作量，導(dǎo)致重復(fù)性的操作勞動(dòng)。此外，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)的應(yīng)用以事后核算為主，不重視業(yè)務(wù)事前與事中管控，也沒有實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)預(yù)算管理事前預(yù)測分析、事中控制與事后總結(jié)的目標(biāo)。

三、業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化路徑

（一）優(yōu)化預(yù)算編制，增強(qiáng)內(nèi)容與業(yè)務(wù)的融合

預(yù)算編制方法。醫(yī)院實(shí)行戰(zhàn)略引導(dǎo)下和業(yè)務(wù)融合驅(qū)動(dòng)下的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)預(yù)算，以“零基預(yù)算”為主要編制方法，對特定事項(xiàng)采用固定定額和固定比率預(yù)算、增量預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算，綜合運(yùn)用各種編制方法。如，對藥品費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)，根據(jù)定額指標(biāo)編制預(yù)算；人員工資，區(qū)分基本工資和績效工資，對于基本工資可以采用增量預(yù)算的方法進(jìn)行預(yù)算編制，對于績效工資可以采用百分比法進(jìn)行預(yù)算編制；對于基建項(xiàng)目，因涉及周期長，可以采用滾動(dòng)預(yù)算編制，按年編制年度預(yù)算。按照國家政策文件要求，醫(yī)院預(yù)算編制堅(jiān)持收支平衡的原則，并根據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)工作開展需要，統(tǒng)籌平衡預(yù)算。醫(yī)院預(yù)算編制杜絕赤字預(yù)算。醫(yī)療收入預(yù)算不得分解下達(dá)至各臨床、醫(yī)技科室，效率類、結(jié)構(gòu)類指標(biāo)可分解下達(dá)。各業(yè)務(wù)事項(xiàng)的預(yù)算編制方法原則上不予調(diào)整，如需調(diào)整報(bào)預(yù)算管理辦公室。

預(yù)算編制的流程。按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序組織預(yù)算編制。①醫(yī)院預(yù)算管理辦公室按照醫(yī)院年度工作總體目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院上一年度的各類發(fā)生數(shù)，給各歸口部門下達(dá)醫(yī)院的年度預(yù)算總體控制的建議數(shù)及定額指標(biāo)的建議數(shù)；②各歸口部門接到預(yù)算編制任務(wù)后，按照本部門下年度業(yè)務(wù)工作計(jì)劃和重點(diǎn)工作編制本部門歸口管理的業(yè)務(wù)事項(xiàng)預(yù)算，并提交預(yù)算管理辦公室。如果預(yù)算編制數(shù)超過預(yù)算建議數(shù)，各歸口部門需要對超過預(yù)算建議數(shù)的事項(xiàng)提交書面的理由；③預(yù)算管理辦公室對所有歸口管理部門上交的事項(xiàng)進(jìn)行財(cái)務(wù)科目轉(zhuǎn)換，并匯總、審核、溝通和綜合平衡后上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審議。考慮到這部分工作量較大，醫(yī)院可以在預(yù)算管理系統(tǒng)中設(shè)定規(guī)則，進(jìn)行自動(dòng)財(cái)務(wù)科目轉(zhuǎn)換和匯總；④經(jīng)過預(yù)算管理辦公室審核通過的醫(yī)院年度預(yù)算，再按照規(guī)定流程，逐級提交醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)和黨委會(huì)、醫(yī)院職代會(huì)審議，并報(bào)上級主管部門審核。

（二）優(yōu)化預(yù)算執(zhí)行分析，聯(lián)合分析和管控措施

預(yù)算執(zhí)行分析的內(nèi)容包括兩個(gè)維度，分為收支預(yù)算執(zhí)行分析和專項(xiàng)分析。預(yù)算管理辦公室要對業(yè)務(wù)部門的收支預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行分析，通過橫向?qū)Ρ群涂v向?qū)Ρ?，找出科室管理的弱點(diǎn)，指導(dǎo)科室挖掘合理的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)以及成本控制。例如，針對國家和醫(yī)院重點(diǎn)控制的藥品和耗材，可以分析其消耗與同期工作量、收入增長的比例，發(fā)現(xiàn)不合理的費(fèi)用增長點(diǎn)，從而進(jìn)行管控。管控措施可以從多方面著手，如，加強(qiáng)藥品耗材的目錄管控和供應(yīng)商準(zhǔn)入管理，通過多途徑談判，降低采購單價(jià)；加強(qiáng)信息系統(tǒng)對物耗領(lǐng)用的監(jiān)管，針對每個(gè)科室特點(diǎn)，制定申領(lǐng)目錄和定額消耗標(biāo)準(zhǔn)，并可通過比較科室實(shí)際藥占比和目標(biāo)藥占比、對比重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥及抗菌藥物的使用情況、同病種病人使用藥耗情況對比等方式，查找藥品費(fèi)用及耗材費(fèi)用不合理增長的原因，并針對不合理的使用，建立相應(yīng)的考核機(jī)制。預(yù)算管理辦公室，還需組織專項(xiàng)分析，如大型醫(yī)療設(shè)備效益分析，設(shè)備采購至醫(yī)院后，有無達(dá)到立項(xiàng)時(shí)預(yù)計(jì)的目標(biāo)，可以通過抽取有關(guān)設(shè)備開機(jī)時(shí)長、患者人次以及采購成本、使用成本等數(shù)據(jù)，對設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益進(jìn)行多維度分析、多指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)提出改進(jìn)建議，提高使用效率。

（三）優(yōu)化預(yù)算績效評價(jià)，鞏固預(yù)算約束力

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立預(yù)算考核工作組，該工作組的成員可以引入單位的內(nèi)部審計(jì)部門和監(jiān)察部門，專門對預(yù)算管理工作開展績效評價(jià)。工作組每年常規(guī)開展兩次考核工作，半年度考核結(jié)果主要用于提醒各預(yù)算歸口部門，年度考核結(jié)果一方面進(jìn)行院內(nèi)公示，另一方面將實(shí)際預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績效獎(jiǎng)金將掛鉤。工作組考核的內(nèi)容不僅局限于預(yù)算執(zhí)行的情況，也包括預(yù)算管理的情況，預(yù)算管理辦公室起草的相關(guān)制度是否合理、是否需要修訂，各歸口部門在管理方面是否存在不足，預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際效果是否達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)等。預(yù)算績效分為兩部分，一是院級層面的績效評價(jià)；二是部門層面的預(yù)算績效評價(jià)。預(yù)計(jì)績效評價(jià)的考核期，分為半年度評價(jià)和年度評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括兩個(gè)方面，一是評價(jià)的依據(jù)；二是評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)依據(jù)可以參考國家的相關(guān)文件、行業(yè)的管理內(nèi)容、單位內(nèi)部制定的各項(xiàng)管理制度、項(xiàng)目設(shè)立的依據(jù)材料、項(xiàng)目驗(yàn)收的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政專項(xiàng)考核的內(nèi)容、科研合同簽訂的相關(guān)內(nèi)容等等。評價(jià)內(nèi)容可以是定性的，也可以是定量的。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以參考國家以及省市對某些指標(biāo)的考核或者引導(dǎo)方向、行業(yè)標(biāo)桿值、單位的歷史最優(yōu)值或者目標(biāo)值。

（四）借助信息化平臺，建設(shè)預(yù)算管理系統(tǒng)

業(yè)財(cái)融合背景下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理高度依賴信息化技術(shù)的應(yīng)用，特別是在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要利用信息技術(shù)加強(qiáng)預(yù)算對業(yè)務(wù)的控制，執(zhí)行預(yù)算管理流程，因此建設(shè)預(yù)算管理系統(tǒng)勢在必行。預(yù)算管理系統(tǒng)需要包括基礎(chǔ)設(shè)置、預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析、預(yù)算考評功能?；A(chǔ)設(shè)置是預(yù)算管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)，主要是對基礎(chǔ)信息進(jìn)行維護(hù)，包括建立和完善預(yù)算項(xiàng)目，做好預(yù)算項(xiàng)目的管理，后期在預(yù)算申報(bào)環(huán)節(jié)可以直接選擇，而不是申報(bào)科室隨意添加，統(tǒng)一預(yù)算編制口徑。在預(yù)算編制功能中，支持業(yè)務(wù)科室、歸口管理部門、財(cái)務(wù)科編制和匯總預(yù)算草案，預(yù)算編制的內(nèi)容包括科室收入預(yù)算編制、支出預(yù)算明細(xì)編制、人員結(jié)構(gòu)預(yù)算編制、設(shè)備購置預(yù)算、設(shè)備維保預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算。預(yù)算執(zhí)行控制功能要支持支出核銷、人員信息校對和預(yù)算執(zhí)行實(shí)時(shí)查詢，實(shí)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)支出、人員工資等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)控制，這需要在預(yù)算管理系統(tǒng)中留有數(shù)據(jù)接口，與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)銜接，收入預(yù)算執(zhí)行從HIS 系統(tǒng)中獲取，支出預(yù)算的執(zhí)行控制點(diǎn)貫穿于業(yè)務(wù)全過程。在預(yù)算分析考評功能中，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的實(shí)時(shí)分析、多維度分析，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋給歸口管理部門和業(yè)務(wù)科室。預(yù)算考評根據(jù)設(shè)置好的考核公式，自動(dòng)計(jì)算各業(yè)務(wù)科室的評分，提高效率。

結(jié)語

在業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)整合視角下，推行全面預(yù)算管理，對醫(yī)院財(cái)務(wù)部門傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式而言，是一種新的顛覆、新的挑戰(zhàn)，本文雖以公立醫(yī)院全面預(yù)算管理為研究對象，針對所存在問題給出了優(yōu)化的具體措施，但是仍然會(huì)有疏漏。在未來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，業(yè)財(cái)融合需要打造一個(gè)業(yè)財(cái)融合信息平臺，借助人工智能等措施解決業(yè)財(cái)融合中預(yù)算管理的難處。