何 荷 龍威力

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 欽州，535009）

缺血性腦卒中（CAT）的發(fā)生率占全部腦卒中的63%～80%[1]，而腦卒中假性球麻痹引發(fā)的吞咽障礙使卒中患者增加10倍以上的卒中相關性肺炎患病風險[2]，此外還會引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴重影響老年患者卒中預后。缺血性腦卒中可歸于中醫(yī)學“中風”范疇，其主要病機為氣血逆亂、痰瘀互結。有學者[3]提出痰濁是卒中后吞咽障礙發(fā)生的關鍵，控制好痰，可以加快胃管拔除，促進吞咽功能恢復。滌痰湯出自明代醫(yī)家董宿原撰、方賢編定的《奇效良方》，該方主治“中風痰迷心竅，舌強不能語”，具有滌痰開竅之功，可有效地改善卒中后吞咽功能[4]，而吞咽康復訓練通過訓練吞咽肌群,改善其協(xié)調性，提高其神經系統(tǒng)興奮性,并對其殘存部分進行功能重建,利用中樞神經系統(tǒng)可塑性提升吞咽能力[5]。研究通過觀察滌痰湯配合康復訓練治療痰瘀阻絡型缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙老年患者的臨床療效，以明確滌痰湯結合康復訓練是否能起到增強治療效果、縮短治療時間并探討其機制，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年9月—2022年9月在欽州市第一人民醫(yī)院神經內科及康復醫(yī)學科住院的64例痰瘀阻絡型缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙留置胃管合并肺部感染老年患者，按接診順序先后的單數、雙數進行分組，單數分為對照組，雙數分為研究組，每組各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者及家屬均知情同意參與本研究；本研究經廣西欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料比較 ［ n（%）（/±s）］

表1 兩組患者基線資料比較 ［ n（%）（/±s）］

組別例數性別（男/女）平均年齡（歲）病程（月）對照組3218/1468.03±6.631.04±0.35觀察組3217/1569.57±6.721.02±0.44 χ2/t0.3271.6351.582 P 0.2760.3870.089

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]缺血性腦卒中診斷標準及《實用神經內科學》[7]假性球麻痹診斷標準。②CT排除腦出血，顱腦MRI等影像學檢查確診為首發(fā)缺血性腦卒中，并排除腦橋梗塞。③符合《中醫(yī)中風病證診斷療效標準》[8]痰瘀阻絡型中風判定標準。④既往未患過吞咽障礙，經吞咽造影檢查（VFSS）確診吞咽障礙需要留置鼻胃管，生命體征平穩(wěn)，神志清醒能配合的老年患者，年齡60～80歲。⑤臨床癥狀結合胸部CT影像學檢查確診肺部感染，臨床肺部感染評分＞6分。

排除標準：①既往有吞咽障礙病史；非因缺血性腦卒中所致吞咽障礙患者；真性球麻痹所致吞咽障礙患者。②合并嚴重心臟、大腦、腎臟等重要臟器功能障礙者。③合并食管、胃底靜脈曲張、消化性潰瘍等消化道疾病者。④合并完全性失語、認知障礙或嚴重精神疾病不能配合者。⑤合并嚴重咽喉部疾病或局部皮膚破損、感染者；⑥中途不能堅持而退出者。

1.3 方法

兩組患者均采取常規(guī)藥物治療和（改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經等）對癥支持處理。

對照組治療方案。康復訓練。（1）吞咽訓練?；颊呷∽?，治療前幫助患者充分吸痰并予口腔護理。①口腔操：囑患者張口閉嘴、嘟嘴鼓腮、舌前伸后縮、舌左右伸展，不能伸舌患者可用吸舌器進行訓練，5 min/次，1次/d。②冰刺激：予患者一次性薄膜包裹的冰棉簽快速刺激患者舌后根、咽腭弓、軟腭等處，5 min/次，1次/d。③PNF技術：囑患者頭部往頭水平方向前伸，對頦下肌群施以向上的阻力；囑患者低頭對抗治療師的小魚際置于舌骨下向上的阻力，并同時要發(fā)輔音“k”；運用對角線模式對舌骨上肌群、舌骨下肌群雙側進行訓練，10 min/次，1次/d；④電刺激：在進行上述吞咽訓練同時予患者美國Vitalstim吞咽障礙治療儀，電極片分別橫置于舌骨上方與甲狀上切跡上方，強度以患者耐受為準，20 min/次，1次/d。⑤肌內效貼貼扎技術：以上訓練結束后，采用肌內效貼布（規(guī)格5 m×5 cm），剪成1條I形貼布，囑患者仰頭位，錨點為下頜下緣，尾端以自然拉力經由舌骨，固定在甲狀軟骨上，可維持粘貼12～24 h，間隔1 d更換一次。（2）呼吸訓練。①腹式+縮唇呼吸相配合，治療師將手置于患者腹直肌處施加輕度壓力，囑患者深吸氣，再通過縮唇方式有意識地控制氣流緩慢呼出，根據其耐受程度調整訓練難度，5 min/次，3～4次/d。②主動呼吸循環(huán)技術：a.呼吸控制，患者取舒適體位，采用平靜呼吸模式進行放松和休息，重復5次進入下一步。b.用力呵氣：囑患者深吸氣，在呼氣時用力將氣體快速呵出，必要時治療師可以在患者呵氣腹肌收縮時予加壓，通過氣道內產生的湍急氣流促進分泌物向口腔外移動。上述步驟可以重復進行，20 min/次，1次/d。③咳嗽訓練：囑患者深吸氣，利用腹肌收縮快速將痰液咳出，力量不足時治療師可配合患者呼氣按壓其腹部增加腹壓輔助痰液咳出。以上訓練1次/d，4周為1個療程。

研究組在對照組的治療基礎上加用滌痰湯，制半夏9 g，膽南星9 g，橘紅6 g， 枳實9 g，茯苓9 g，人參6 g，石菖蒲6 g，竹茹6 g，甘草3 g，生姜6 g。隨證加減：氣虛加黃芪；血瘀加赤芍、川芎；陰虛加玄參；風盛加僵蠶。1劑/d，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎取400 mL。早晚2次，經口或經鼻胃管鼻飼溫服，3副/d，根據患者病情隨癥加減，連服4周。

1.4 觀察指標

（1）觀察治療期間兩組患者胃管置管的時間和拔除胃管成功率。

（2）吞咽障礙造影評分量表（VDS）[9]。該量表是根據VFSS檢查，對吞咽全過程進行等級評分，包括唇閉合、食團成形、咀嚼、吞咽失用、舌與硬腭接觸、食團后漏、口腔運送時間、咽期吞咽啟動、會厭谷殘留、喉上抬、梨狀隱窩殘留、咽喉壁殘留、咽期通過時間、誤吸14個項目，滿分100分，分數越高代表吞咽功能障礙越嚴重。

（3）臨床肺部感染評分（CPIS）[10]。通過體溫監(jiān)測、白細胞計數前后比較、氣道分泌物情況觀察及對其培養(yǎng)監(jiān)測、氧合狀況、胸部影像學檢查、肺部浸潤影情況等七項指標來評估患者的肺部感染的情況，最高評分12分，分數越高代表肺部感染情況越差。

（4）中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]治療中風的痰瘀阻絡證，主證： 言語蹇澀或不語，口舌歪斜，半身不遂等；次證：頭暈目眩，痰多黏稠，舌質黯淡、苔白膩，脈弦滑；主證按嚴重程度（無、輕度、中度、重度）計0分、2分、4分、6分；次證按嚴重程度（無、輕度、中度、重度）計0分、1分、2分、3分進行量化計分。

（5）臨床療效評判標準。吞咽功能恢復到經口進食，肺部感染得到控制可停用抗生素，中醫(yī)證候癥狀體征評分降低60%以上為顯效；吞咽功能有所改善，VDS評分較前有所減低，肺部感染有所好轉，CPIS評分較前有所降低，中醫(yī)證候癥狀體征評分降低30%～60%為有效；吞咽功能無明顯改善或加重，VDS評分無改變或增高，肺部感染無好轉或加重，CPIS評分較前無改變或增高，中醫(yī)證候癥狀評分低于30%改變?yōu)闊o效?？傆行?（顯效+有效）例數／總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。滿足正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗分析；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的胃管置管時間和拔除胃管成功率比較

研究組胃管拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P＜0.05）；研究組拔胃管成功率高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的胃管置管的時間和拔除胃管成功率比較 [n（%）/（±s）]

表2 兩組患者的胃管置管的時間和拔除胃管成功率比較 [n（%）/（±s）]

組別例數胃管拔管時間胃管拔除成功率對照組3223.22±2.6412（37.50）研究組3214.53±3.0823（71.87）χ2/t4.2733.058 P 0.0340.021

2.2 兩組患者治療前后吞咽障礙造影評分（VDS）比較

兩組患者治療后VDS評分均低于治療前，且治療后研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VDS評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后VDS評分比較 （±s，分）

組別例數治療前治療后對照組3238.41±5.1230.89±5.24研究組3237.29±5.1820.12±6.86 t 2.0681.279 P 0.4310.024

2.3 兩組患者治療前后肺部感染評分（CPIS）評分比較

兩組患者治療后CPIS評分均低于治療前，且治療后研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后CPIS評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后CPIS評分比較 （±s，分）

組別例數治療前治療后對照組329.41±1.724.89±1.24研究組329.29±1.882.12±0.86 t 2.1521.866 P 0.0680.041

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組患者治療后中醫(yī)證候評分均低于治療前，且治療后研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

組別例數治療前治療后對照組3218.41±4.1214.89±4.36研究組3218.29±4.189.82±4.86/t2.0951.017 P 0.0830.031

2.5 兩組患者臨床療效比較

治療后，研究組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

缺血性腦卒中所致假性球麻痹吞咽障礙，病變位置多在橋腦以上，損傷其對延髓內運動神經核的支配能力，從而導致咽反射減弱、吞咽肌群受損[12]。該病老年患者由于衰老、全身機能退化、咳嗽排痰能力降低、黏液高分泌特征性改變等多種因素[13]，需長期留置胃管，給其鼻咽部、食管造成壓力性損傷，導致會厭關閉不全、咽反射減弱，賁門處于開放狀態(tài)，可引發(fā)食管返流、誤吸性肺炎、吞咽肌群廢用性萎縮等并發(fā)癥[14]，本研究方案對照組采用的康復干預可以在一定程度上促進患者吞咽、呼吸功能康復，但其療效仍有提升空間。

在本研究中，研究組患者胃管置管時間明顯短于對照組，拔管成功率明顯高于對照組（P＜0.05），表明加入滌痰湯可加速患者康復進程，可能是滌痰湯改善患者肺部感染，與本次研究中經治療后研究組的臨床肺部感染（CPIS）評分明顯低于對照組（P＜0.05）結果一致。探究其機制，腦卒中伴吞咽困難患者由于咳嗽反射減弱，口咽部及氣管分泌物增多，若不能及時排出，炎性反應物質聚集于肺部，可導致發(fā)熱、身體機能下降，阻礙吞咽功能恢復，影響拔管時間[15]。有研究[16]發(fā)現滌痰湯可改善腦卒中后肺部感染，對血栓形成的抑制和炎性反應的減輕都有顯著療效。肺部感染得到控制后，氣道保護功能增強，吞咽功能恢復加快，從而縮短拔管時間，提高拔管成功率。

本研究結果顯示，治療后研究組吞咽障礙造影（VDS）評分明顯低于對照組，表明 滌痰湯聯合康復訓練可有效促進缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙老年患者吞咽功能恢復，與耿丹等[4]研究結果一致?？赡苁莾烧呦嘟Y合可改善患者舌骨和喉活動、吞咽功能、腦血流動力學，使血清內GDF-15水平降低、S100β蛋白水平提高，促進患者神經功能修復。

本研究結果顯示，治療后研究組中醫(yī)證候評分顯著低于對照組（P＜0.05）。探究其機制，滌痰湯滌痰利氣標本兼治，方中膽南星為君，祛風解痙、清熱化痰散結。制半夏為臣,助君燥濕祛痰。佐石菖蒲健胃化濕、醒神開竅，通心氣而開舌竅。配與竹茹清熱化痰以增消解痰涎之功，橘紅醒脾化濕，茯苓淡滲利濕，助脾運而阻痰濕再生，枳實下氣消痰，痰隨氣降，再輔以人參健脾補氣、扶正祛邪。最后以生姜制半夏之毒，甘草為使調和諸藥。

本研究結果顯示，將滌痰湯聯合康復訓練應用于缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙需留置胃管合并肺部感染的老年患者，治療后研究組總有效率明顯高于對照組，表明兩者相結合可以起到協(xié)同增強療效，可加速胃管拔除，增加拔管成功率，有效改善吞咽功能，加速肺部感染恢復，改善痰瘀阻絡癥候。但老年患者基礎疾病較多，機體功能較差，肺部感染較重且更難控制，故部分老年患者在治療期內雖有好轉但仍不能順利拔管，如何進一步提高治療效果也是臨床急需要探討解決的問題。此外，本研究對患者臨床生化等客觀指標的觀察仍有欠缺，仍需進一步展開研究與驗證。