李京斌，崔向紅，佟明杰，劉昱南，唐迪

腦卒中是由多種原因?qū)е卵苁軗p的一組疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前在我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢(shì)，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日漸提高，該疾患的死亡率下降，但其仍舊是導(dǎo)致我國居民死亡和殘障的首位原因[2]，幸存的患者通常合并有肢體、語言以及吞咽等功能障礙[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，度過腦卒中急性期的患者中約有70%的患者在治療后存在或輕或重的運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]，在諸多的運(yùn)動(dòng)功能障礙中，上肢尤其是手功能障礙最為常見[5]。在腦卒中發(fā)病的1 年后，患者的自體性恢復(fù)大致終止，肢體障礙情況也趨于穩(wěn)定，故而在患者發(fā)病后的早期是相關(guān)功能恢復(fù)的關(guān)鍵期，同時(shí)亦是提升患者上肢和手功能的重要時(shí)段。相關(guān)文章中點(diǎn)明，尚未在任何動(dòng)物模型中找到阻止腦梗死病灶進(jìn)展的藥物或者手術(shù)方式，藥物治療多發(fā)揮防復(fù)發(fā)以及提供保護(hù)為主的作用，而對(duì)于已經(jīng)損耗的功能恢復(fù)作用基本為零[6]?，F(xiàn)階段，康復(fù)干預(yù)在臨床手功能障礙的恢復(fù)中占據(jù)主要地位，且諸多的康復(fù)診療舉措皆已證實(shí)在腦卒中后的手功能障礙恢復(fù)中具有一定的療效[7]。腦卒中后手功能的恢復(fù)與患者的病灶嚴(yán)重程度、大小、治療方案的選擇、患者的體質(zhì)、年齡等諸多因素有關(guān)[8]，面對(duì)現(xiàn)階段臨床各式各樣的康復(fù)干預(yù)診療舉措，如何為患者選擇適宜的一類是臨床的重難點(diǎn)。本研究特就近年來腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展做一綜述，以幫助患者擇取最佳且適宜的康復(fù)手段來促進(jìn)預(yù)后。

1 藥物治療

腦卒中后手功能障礙的藥物治療以神經(jīng)阻滯劑A 型肉毒毒素(BTX-A)較為常見，該藥物對(duì)于靶肌肉的肌張力或痙攣程度起著抑制作用，在康復(fù)訓(xùn)練前使用該藥物有助于后續(xù)康復(fù)診療的開展，其借助對(duì)拮抗肌力開展協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，幫助患者重新建立相應(yīng)的正確運(yùn)動(dòng)模式[9-10]。郝淑琴等[11]學(xué)者指出，在磁刺激治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合BTX-A 治療，促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提升，療效持久且安全。Mihai 等[12]對(duì)肢體痙攣患者行局部注射BTX-A 治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的肢體痙攣情況有所緩解，患者活動(dòng)能力得以提高。但長期使用BTX-A 會(huì)給機(jī)體帶來毒副作用，因此在臨床使用時(shí)需要把控BTX-A 劑量以及用藥周期。

2 物理因子療法

物理因子治療是臨床腦卒中康復(fù)治療中的一個(gè)重要手段，其在較為局限的機(jī)體痙攣中使用頻次較高，受眾群體多為改良Ashworth 量表MAS 評(píng)分1～3 級(jí)的腦卒中患者。考慮到物理因子療法對(duì)于肌痙攣的緩解作用持續(xù)時(shí)間較短暫，因此該治療多在運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練前開展實(shí)施。近些年來，臨床出現(xiàn)了各類各樣的腦卒中后功能障礙的物理因子療法，不同的方法適用群體、適應(yīng)證型、使用時(shí)間等均存在差異性，因此需要明確各類物理因子療法的優(yōu)劣點(diǎn)，以便為患者擇取適宜的方法幫助其恢復(fù)，同時(shí)促進(jìn)其預(yù)后。

2.1 經(jīng)顱直流電刺激(tDCS) tDCS 利用恒定、1～2 mA 直流電來對(duì)大腦皮質(zhì)層神經(jīng)細(xì)胞以及多個(gè)腦區(qū)的功能活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[13-14]。tDCS 常見的治療方式主要有陽極、陰極以及假刺激三種，電極位置、刺激強(qiáng)度和時(shí)間、患者的病情進(jìn)展以及病灶情況等皆會(huì)影響該類儀器的治療效果[15]。劉俊明等[16]對(duì)右側(cè)腦損傷患者行陰極tDCS，發(fā)現(xiàn)可有效提高患者上肢及手指的運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活活動(dòng)能力；王偉等[17]在感覺功能訓(xùn)練前對(duì)腦卒中偏身感覺障礙患者分別行陽極tDCS 治療以及tCDS 假刺激治療，發(fā)現(xiàn)行陽極tDCS 治療組患者Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能(FMA)量表感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分，改良Barthel 指數(shù)(MBI)評(píng)分均較tCDS 假刺激治療組患者改善更為明顯，提示經(jīng)tDCS 結(jié)合感覺訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者感覺、偏癱側(cè)手功能的改善作用較為突出；李揚(yáng)等[18]將tDCS 應(yīng)用至恢復(fù)期腦卒中患者的治療中，發(fā)現(xiàn)治療后患者Brunnstrom 手分級(jí)更為優(yōu)異，得出任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)tDCS 可有效改善恢復(fù)期腦卒中患者手足功能，改善其日常生活能力的結(jié)論。tCDS 具有安全性高、無創(chuàng)，刺激停止后持續(xù)效應(yīng)時(shí)間長優(yōu)勢(shì)，且其能夠聯(lián)合作業(yè)療法/物理療法同步治療，無體感癥狀，費(fèi)用較低，但其無法避免空間分辨率低、刺激深度淺的劣勢(shì)，臨床在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意規(guī)避。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(tTMS) tTMS 依據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，暫時(shí)性地對(duì)皮質(zhì)興奮性進(jìn)行削弱或強(qiáng)化[19]。tTMS 治療偏癱的機(jī)制主要是一方面利用磁場，對(duì)大腦代謝和神經(jīng)電生理變化情況產(chǎn)生干擾，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)神經(jīng)的可塑性，改善局部的血液循環(huán)[20]；另一方面tTMS 作用于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，進(jìn)而降低肢體肌張力[21]。有學(xué)者在常規(guī)腦癱康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用低頻tTMS刺激偏癱患兒健側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)現(xiàn)受tTMS 低頻刺激的患兒上肢和手運(yùn)動(dòng)功能有顯著的提高[22]；而也有學(xué)者認(rèn)為低頻tTMS 可有效改善腦卒中后恢復(fù)期手功能障礙患者手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)于患者手抓握、對(duì)捏等功能的改善較為突出[23]。tTMS 具有空間分辨率高、刺激度深等優(yōu)勢(shì)，但也存在設(shè)備昂貴、操作繁雜、使用過程中因?yàn)橐痤^動(dòng)而無法與其他干預(yù)方式同步進(jìn)行的劣勢(shì)，同時(shí)還會(huì)引發(fā)部分患者肌肉抽搐、耳鳴等體感癥狀，臨床在開展治療時(shí)需要主動(dòng)詢問患者相關(guān)癥狀及有無不適，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止治療或更換其他康復(fù)手段。

2.3 功能性電刺激(FES) FES 是予以失去神經(jīng)控制的肌肉群以低頻、精確的刺激，以此來改善肌群功能的療法[24]。其作為一種常規(guī)的治療手段在臨床諸多康復(fù)領(lǐng)域中皆有涉獵，尤其在腦卒中以及脊髓損傷患者的肢體功能恢復(fù)治療中使用頻次較高，且均收獲了較為理想的療效。

2.4 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES) NMES 已成為臨床上用來被動(dòng)刺激患側(cè)肢體，延緩肌肉廢用性萎縮和促進(jìn)功能恢復(fù)的常用低頻電之一[25]。其本質(zhì)為一種電極，可放置在皮膚表面或者是肌肉內(nèi)，臨床使用頻率以15～50 Hz 為主，脈寬為200～400 μs，借助特定的刺激收縮肌肉，保持肌肉的活性，提高肌肉運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能力以及易化作用，有效預(yù)防肌肉的萎縮，降低痙攣出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。陳昕等[26]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以腦卒中后肌肉痙攣患者NMES，發(fā)現(xiàn)3 個(gè)月后患者M(jìn)AS 評(píng)分下降，臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)降低，說明NMES 的應(yīng)用能夠有效改善患者肌肉痙攣狀態(tài)，促進(jìn)臨床療效的提升。

2.5 肌電生物反饋療法(EMG-BFB) EMG-BFB作為生物反饋療法的一種，其將生物反饋技術(shù)與電刺激方法有效結(jié)合，通過對(duì)無任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉進(jìn)行電刺激引起的微弱肌電信號(hào)，再次刺激肌肉收縮，使癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)幅度增大，是一種較為理想的康復(fù)療法。其適用于康復(fù)欲望強(qiáng)烈，對(duì)醫(yī)師康復(fù)計(jì)劃與要求均有較高的配合度并能夠按時(shí)完成自我輔助鍛煉的患者，適用于對(duì)于急性，尤其是慢性，經(jīng)其他方法無法再進(jìn)一步恢復(fù)功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾患的康復(fù)治療。王久勝[27]對(duì)66 例腦癱瘓患兒隨機(jī)分組后實(shí)施不同的治療舉措，一組患兒實(shí)施康復(fù)治療，另一組患兒立足于常規(guī)組的基礎(chǔ)上行EMG-BFB 干預(yù)，發(fā)現(xiàn)接受EMG-BFB 治療組患兒的MAS 評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)治療組，其粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)評(píng)分高于常規(guī)康復(fù)治療組，說明EMG-BFB 治療痙攣性腦性癱瘓具有良好的臨床療效。EMG-BFB能夠精確了解各肌肉的障礙程度，并分析造成功能障礙的根源，有益于異常運(yùn)動(dòng)模式的矯正，同時(shí)該療法不受傷后時(shí)間的限制，治療時(shí)無任何刺激及副作用，故而在患者中的接受度較高。

3 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法形式多種多樣，其中抗痙攣體位療法適用于早期肢體障礙尚不明顯時(shí)，在恢復(fù)的早期使患者處于仰臥位和側(cè)臥位，以抵抗痙攣與異常的反射；在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行被動(dòng)牽張訓(xùn)練，病情允許的情況下可開展主動(dòng)牽張訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)能夠反射性引起大腦皮質(zhì)和丘腦、下丘腦部位興奮性的提高，在丘腦邊緣系統(tǒng)的伏隔核存在“愉快中樞”，運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為良好、愉快的心態(tài)，加之交感神經(jīng)營養(yǎng)性的作用，有效改變體內(nèi)物質(zhì)代謝的過程?，F(xiàn)階段在臨床腦卒中后相關(guān)功能障礙的恢復(fù)治療中，運(yùn)動(dòng)療法多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用。Syros 等[28]認(rèn)為，與傳統(tǒng)針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比較，針刺運(yùn)動(dòng)療法能有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能；頭針運(yùn)動(dòng)療法能改善老年腦卒中患者腕部屈伸肌的肌力及手的運(yùn)動(dòng)能力；改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法可改善腦卒中偏癱患者肢體障礙。運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法在訓(xùn)練過程中，需要康復(fù)醫(yī)師依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，并后續(xù)視患者狀態(tài)以及康復(fù)進(jìn)展及時(shí)調(diào)整治療的內(nèi)容，盡管副作用輕、操作簡單，但是康復(fù)醫(yī)師的認(rèn)知、素質(zhì)、治療內(nèi)容以及患者的注意力情況等均會(huì)對(duì)治療的效果產(chǎn)生影響，缺乏同一性，因此臨床需要對(duì)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其具備深厚的專業(yè)知識(shí)為患者服務(wù)。

4 作業(yè)療法

作業(yè)療法主要包括強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像運(yùn)動(dòng)療法以及任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練等形式。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是一種通過約束優(yōu)勢(shì)手，同時(shí)對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行訓(xùn)練以達(dá)到恢復(fù)上肢功能為目的的上肢訓(xùn)練方法，其已被證實(shí)對(duì)提高腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能具有積極的作用。反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于大腦皮質(zhì)功能的重組，促使健側(cè)腦皮質(zhì)代償作用增強(qiáng)，進(jìn)而加快運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合丁苯酞能夠有效改善老年腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)[29]，也有學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合tTMS 可有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)及手功能[30]。運(yùn)動(dòng)想象療法為患者反復(fù)進(jìn)行模擬和排練，其主要依靠患者的主觀能動(dòng)性。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者與健康群體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)可激活相似的腦區(qū)，促進(jìn)中樞神經(jīng)可塑性發(fā)展以及功能重組，進(jìn)而保證患者手功能的恢復(fù)[31]。鏡像運(yùn)動(dòng)療法基于平面鏡成像的原理，使健側(cè)上肢活動(dòng)影像在患側(cè)肢體得以體現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)正向反饋感覺刺激。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)鏡像運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理能緩解中老年腦卒中患者肩手疼痛癥狀，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練為近年來新興的一種康復(fù)訓(xùn)練方法，其優(yōu)點(diǎn)在于訓(xùn)練的目的性更強(qiáng)，在指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練的過程中選擇有意義、有目的的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，并盡量貼合生活。有學(xué)者認(rèn)為[16]將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法應(yīng)用于腦出血術(shù)后偏癱患者中，可顯著提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。

5 康復(fù)機(jī)器手

如今康復(fù)機(jī)器人技術(shù)在臨床諸如腦卒中、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化以及截肢等多種疾患中均得到了廣泛的應(yīng)用，隨著康復(fù)理念以及設(shè)備技術(shù)的優(yōu)化，針對(duì)手部功能障礙的康復(fù)機(jī)器手也逐漸開始在臨床中得到應(yīng)用。最早的手部康復(fù)裝置是由Bouzit 及其合作同伴共同研發(fā)出來的，手中的氣動(dòng)活塞為其提供動(dòng)力，在虛擬的現(xiàn)實(shí)環(huán)境內(nèi)模擬與物體的接觸力，進(jìn)而發(fā)揮作用[32]。該類機(jī)器能夠?yàn)槟X卒中患者患側(cè)手提供重復(fù)性、定時(shí)定量且漸進(jìn)性的康復(fù)內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)師可以借助該機(jī)器手把手、一對(duì)一地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，保證患者能夠盡量得到專業(yè)的治療，降低腦卒中患者殘疾率的發(fā)生，促進(jìn)其預(yù)后。外周及中樞機(jī)制皆為康復(fù)機(jī)器手治療手功能障礙的具體理論基礎(chǔ)[33]。前者主要以增強(qiáng)肌力、協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)為主，有效將訓(xùn)練與日常生活進(jìn)行整合，同時(shí)康復(fù)機(jī)器手可以降低患者在康復(fù)治療中人為因素引發(fā)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，在強(qiáng)化訓(xùn)練中鍛煉患者的正確行為，保證其康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容可同樣在日常生活中展現(xiàn)與應(yīng)用，將康復(fù)訓(xùn)練生活化，有益于患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程的縮短。后者主要是增加患者的感覺輸入以及促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑。Parker 等[34]對(duì)44 例腦卒中急性期患者予以康復(fù)機(jī)器手治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者能夠達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)的幅度以及角度，療效顯著；Grace 等[35]納入慢性腦卒中偏癱患者31 例，對(duì)社區(qū)12 例腦卒中患者進(jìn)行為期6 周的康復(fù)機(jī)器手治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的FMA、上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(AMAT)等評(píng)分均較治療前升高，證實(shí)了神經(jīng)康復(fù)機(jī)器手可有效提高腦卒中后慢性期偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能；趙欣等人[36]則認(rèn)為，應(yīng)用肌電觸發(fā)康復(fù)機(jī)器手訓(xùn)練能有效改善腦外傷術(shù)后偏癱患者的功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)?，F(xiàn)階段臨床對(duì)于康復(fù)機(jī)器手介入腦卒中后手功能障礙恢復(fù)的時(shí)機(jī)仍未有定論，但諸多的國內(nèi)外臨床實(shí)踐皆已證實(shí)該機(jī)器在腦卒中患者的急性期、亞急性期以及恢復(fù)期等各個(gè)階段均有促進(jìn)功能恢復(fù)的作用。與傳統(tǒng)的康復(fù)治療相比，盡管康復(fù)機(jī)器手能夠給患者更有效的感覺及運(yùn)動(dòng)反饋，加速患者神經(jīng)可塑性，加快患者手功能的康復(fù)進(jìn)展，但目前康復(fù)機(jī)器手的臨床應(yīng)用仍舊存在較多的不足。比如康復(fù)機(jī)器手的介入時(shí)間、治療周期、頻率以及強(qiáng)度等尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加之現(xiàn)階段康復(fù)機(jī)器手的體積較大，占地較廣，因此不易便捷攜帶，需要在特定的空間環(huán)境內(nèi)進(jìn)行治療。另外腦卒中患者病情較為復(fù)雜，患者手部障礙程度不一，且患者手掌大小存在個(gè)體差異性，因此康復(fù)機(jī)器手的應(yīng)用現(xiàn)階段仍舊存在著不小的局限，部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展，因此使用情況受到區(qū)域經(jīng)濟(jì)以及患者經(jīng)濟(jì)狀況的限制。

6 討論與展望

現(xiàn)階段臨床均認(rèn)為腦卒中患者各功能的恢復(fù)主要借助大腦皮質(zhì)功能的重組，即大腦的可塑性來實(shí)現(xiàn)與實(shí)施的。但由于機(jī)體上肢接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量神經(jīng)纖維的支配，因此腦卒中患者在出現(xiàn)手功能障礙后的恢復(fù)進(jìn)程與下肢獨(dú)立行走的速度更為緩慢，加之手在皮質(zhì)的投射區(qū)比較大，若出現(xiàn)受損，則恢復(fù)功能的難度較大，因此如何尋求更有效的康復(fù)治療手段從而促進(jìn)患者手功能的康復(fù)一直是臨床康復(fù)工作者關(guān)注的問題。臨床治療方案應(yīng)依據(jù)腦卒中后手功能障礙的治療目標(biāo)、病程發(fā)展、嚴(yán)重程度等因素而定，在手功能輕度障礙階段，應(yīng)有效地利用肌痙攣恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能；在手功能重度障礙階段，應(yīng)幫助患者擇取安全系數(shù)高且療效突出的物理因子療法予以干預(yù)，必要時(shí)可輔助康復(fù)機(jī)器手以強(qiáng)化康復(fù)治療的效果。腦卒中后手功能的康復(fù)，貫穿于臨床治療、功能評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練、家庭社會(huì)支持等各個(gè)方面。單一的康復(fù)評(píng)估及治療措施應(yīng)用于腦卒中后手功能障礙患者都存在一定的局限性，且諸多康復(fù)手段的有效性及遠(yuǎn)期效果均需后期臨床實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。本研究總結(jié)了近年來在腦卒中手功能障礙治療中出現(xiàn)及使用頻次較高的方法，為腦卒中后手功能障礙患者的康復(fù)提供了更為多樣且廣泛的選擇，總結(jié)不同康復(fù)方法治療的優(yōu)缺點(diǎn)，有效結(jié)合不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，以期為腦卒中后手功能障礙患者日常生活與社交質(zhì)量提供信心，以促進(jìn)患者更好且更快地恢復(fù)。