丁思思 蔡文品 單婷婷 林春春

精液質(zhì)量是評估男性生育力的重要指標。近年來，國內(nèi)外研究報道男性精液質(zhì)量呈現(xiàn)明顯下降趨勢[1-4]，年齡、禁欲天數(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)感染、不良的生活習慣、職業(yè)暴露等影響精液質(zhì)量的諸多因素越來越受到人們的關注；然而，對造成精液質(zhì)量下降的明確原因尚未形成共識。因此，本研究采用問卷調(diào)查和精液檢測相結合的方式，評估不育男性精液的質(zhì)量，并探討精液質(zhì)量的變化趨勢和影響因素，為提高男性生育力提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2022 年12 月就診于溫州市中醫(yī)院門診的9 852 例男性不育患者（不育組），年齡19～52（32.44±4.78）歲。納入標準：育齡夫婦有規(guī)律性生活且未采取避孕措施，由男方因素導致女方在1 年內(nèi)未能自然受孕的男性不育患者[5]。排除標準：（1）無精子癥；（2）已知嚴重慢性疾病；（3）促性腺激素性性腺功能減退癥；（4）近期服用降血壓藥物、抗腫瘤藥物、抗抑郁癥藥物等；（5）睪丸腫瘤和精索靜脈曲張等泌尿系統(tǒng)疾病患者。同時收集本院同期體檢已生育男性673 名作為對照組，年齡21～40（32.23±4.77）歲，兩組對象年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.140，P=0.254）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：WZY2023-LW-048-01）。

1.2 標本收集和分析 患者禁欲2～7 d，在取精室采用手淫法采集精液，標本射精于無菌廣口塑料杯中，在37 ℃水浴箱中待液化后進行檢測，1 h 內(nèi)完成精液分析。按照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5 版）的要求，檢測精液外觀、精液量（參考范圍≥1.5 mL）、黏稠度（參考范圍：適中）、凝集度（參考范圍：無凝集）、液化時間（參考范圍：≤60 min）和pH 值（參考范圍：7.2～8.0）；采用江蘇瑞祺生命科學儀器有限公司的CFT-9201 型精子質(zhì)量檢測分析系統(tǒng)檢測精子濃度（參考范圍：≥15×106/mL）、精子總數(shù)（參考范圍：≥39×106）、精子總活動率[前向運動精子（progressively motile sperm，PR）+非前向運動精子（non-progressively motile sperm，NP）]（參考范圍：≥40%）和PR（參考范圍：≥32%）；采用深圳華康生物醫(yī)學工程有限公司的精子染色液進行精子形態(tài)學分析（Diff-Quick 染色法），計算正常形態(tài)精子百分率（正常形態(tài)精子百分率=正常形態(tài)精子數(shù)/計數(shù)的精子總數(shù)×100%，參考范圍：≥4.0%）。

1.3 分組 按檢測年份分為2018 年2 181 例、2019 年2 048 例、2020 年1 688 例、2021 年1 985 例和2022 年1 950 例；按患者年齡分為≤25 歲362 例、＞25～≤30 歲3 427 例、＞30～≤35 歲3 815 例、＞35～＜41 歲1 603 例和≥41 歲645 例；按禁欲時間分為2～≤3 d 2 516 例、＞3～≤5 d 5 117 例和＞5～≤7 d 2 219 例；對照組按檢測年份分為2018 年148 例、2019 年153 例、2020 年109 例、2021 年141 例和2022 年122 例；按年齡分為≤25 歲30例、＞25～≤30 歲240 例、＞30～≤35 歲266 例、＞35～＜41 歲93 例和≥41 歲44 例；按禁欲時間分為2～≤3 d 148例、＞3～≤5 d 331 例和＞5～≤7 d 194 例。

調(diào)查表在患者留取精液標本后填寫，回收9 852份問卷調(diào)查表，回收率100%。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息（年齡、禁欲天數(shù)），泌尿生殖道感染情況（前列腺炎、解脲脲原體感染），生活習慣（吸煙、飲酒、久坐）和職業(yè)特點（溫熱、刺激氣味、輻射環(huán)境）以及用藥史（降血壓藥物、抗腫瘤藥物、抗抑郁癥藥物）。將可能影響患者精液參數(shù)的下述因素定義為：（1）長期吸煙：連續(xù)3 個月以上每天吸煙半包以上；（2）大量飲酒：3 個月內(nèi)有酗酒、醉酒行為；（3）長期久坐：每天連續(xù)久坐超過3 h，如長途車司機、網(wǎng)約車司機、IT 從業(yè)人員等；（4）溫熱環(huán)境：長期處于溫熱工作環(huán)境，如廚師、電焊工、鍋爐工等；（5）刺激氣味環(huán)境：長期暴露在有毒化學物質(zhì)環(huán)境中，如油漆、裝潢、皮革制造等工作；（6）輻射環(huán)境：長期從事醫(yī)療輻射、工業(yè)輻射、地質(zhì)礦石輻射等工作。9 852例不育男性中前列腺炎患者429例（4.4%），解脲脲原體檢測588例患者中228例為陽性，感染率38.8%，長期吸煙者2 452例（24.9%），3個月內(nèi)大量飲酒者1 849例（18.8%），有久坐習慣者6 128例（62.2%），溫熱環(huán)境工作者356例（3.6%），刺激氣味環(huán)境工作者509 例（5.2%），輻射環(huán)境工作者85 例（0.9%），前列腺炎合并久坐者227 例（2.3%），大量飲酒合并長期吸煙者840例（8.5%）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，不同檢測年份、患者年齡、禁欲天數(shù)組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，不育組和對照組組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用多元線性回歸分析男性不孕患者精液參數(shù)的影響因素，將可能的影響因素作為自變量，將組別轉(zhuǎn)化為因變量進行回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象精液質(zhì)量的比較 不育組精液異常率結果從高到低依次為：正常形態(tài)精子百分率、PR、黏稠度、pH 值、液化時間、精子總活動率、精子濃度、精子總數(shù)、精液量和凝集度。兩組對象的精液參數(shù)比較結果發(fā)現(xiàn)，不育組的pH 值、液化時間、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動率、PR、正常形態(tài)精子百分率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組對象精液參數(shù)的比較

2.2 兩組對象不同分組精液參數(shù)比較 不同檢測年份組間患者精液參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），患者精子濃度、精子總數(shù)和正常精子形態(tài)百分率在2018—2022 年呈逐年下降趨勢；不同年齡分組中，隨著患者年齡增長，精子總數(shù)、精子總活動率和PR隨之降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；不同禁欲天數(shù)分組中，患者精子濃度和精子總數(shù)隨著禁欲天數(shù)增加而增加，而PR 隨著禁欲天數(shù)增加而降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2、3、4。

表2 兩組對象不同檢測年份精液參數(shù)的比較

表3 兩組對象不同年齡的精液參數(shù)比較

表4 兩組對象不同禁欲天數(shù)精液參數(shù)的比較

2.3 男性不育患者精液參數(shù)的影響因素分析 多元線性回歸分析顯示，前列腺炎、解脲脲原體感染、吸煙、飲酒、溫熱、刺激氣味環(huán)境與患者精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動率、PR 和正常精子形態(tài)百分率有關；久坐與患者精子總活動率、PR 和正常精子形態(tài)百分率有關。見表5。

表5 多元線性回歸分析男性不育患者精液參數(shù)的影響因素

3 討論

全球范圍內(nèi)不孕不育癥發(fā)病率已達12%～16%，其中男性因素占據(jù)50%[6]。WHO 建議將精液常規(guī)分析作為男性生育潛力評估的第一步。本文對2018—2022年來9 852例男性不育患者的調(diào)查資料和精液指標進行分析，探討近年來不育男性的精液質(zhì)量變化和影響因素。

統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，5 年來不育男性精子濃度、精子總數(shù)和正常精子形態(tài)率呈逐年下降趨勢，和陳涓涓等[7]、劉巧斌等[1]研究結果一致；本研究中異常率最高的是正常精子形態(tài)率，高達96.76%，正常精子形態(tài)率的中位數(shù)為1.55%，廈門地區(qū)不育男性正常精子形態(tài)率為3.4%[1]，鄭州市育齡男性精子正常形態(tài)率為4.40%[8]，在加納僅為1.06%[9]。本地區(qū)PR 異常率為24.87%，低于文獻研究結果[1,10]，這些精液參數(shù)的差異可能是由于實驗人員、研究群體、地域環(huán)境、生活方式和飲食習慣的不同而導致的。隨著男性年齡的增加，精子總數(shù)、精子總活動率、PR 下降顯著（均P＜0.001），精子濃度和正常精子形態(tài)率也呈下降趨勢，然而精子活力的下降趨勢總體上比其他參數(shù)更為明顯。精子濃度和精子總數(shù)隨著禁欲天數(shù)的增加而增加，PR 則隨著禁欲天數(shù)增加而降低，綜合考慮，禁欲天數(shù)適中有利于男性備孕。

本文結合問卷調(diào)查和精液參數(shù)結果分析，發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)感染、長期吸煙、大量飲酒、溫熱環(huán)境、刺激氣味環(huán)境與精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動率、PR和正常精子形態(tài)百分率密切相關；久坐與精子總活動率、PR 和正常精子形態(tài)百分率密切相關。據(jù)問卷調(diào)查統(tǒng)計，有久坐習慣的患者高達62.2%，長期吸煙患者24.9%，3 個月內(nèi)大量飲酒者18.8%?；蛟S正是由于生活-行為模式的改變，導致男性精液質(zhì)量逐年下降。

本研究統(tǒng)計不育男性精液中解脲脲原體感染率為38.78%，檢出率高于梅海婷等[11]和謝銘芳等[12]統(tǒng)計的29.25%、31.20%，解脲脲原體感染后常吸附精子，通過將其自身原生質(zhì)膜和精子膜結合，改變精子的活動力，甚至造成精子畸形[13]。本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)精子黏稠度異常率為14.23%，液化時間異?；颊邽?0.4%，這可能與4.40%前列腺炎患者相關，前列腺炎會導致酶的活性下降，精液黏稠度增加，液化時間延長，同時炎癥趨化白細胞，使精子的活動度下降，數(shù)量降低，畸形發(fā)生率增加。職業(yè)因素導致精子濃度、精子總活動率以及正常精子形態(tài)百分率降低和劉安娜等[14]研究的職業(yè)暴露（高溫暴露、有毒物質(zhì)暴露、輻射暴露）結果一致。溫熱環(huán)境、香煙和酒精中的有害化學物質(zhì)可直接作用于生精細胞和睪丸間質(zhì)細胞造成精子畸形率增加，精子活動力下降，以上結果與國內(nèi)外的報道一致[15-17]。久坐可引起睪丸溫度升高和前列腺炎患病率增加，對精液質(zhì)量的影響是雙重的。有研究發(fā)現(xiàn)長時間久坐會影響腎上腺功能，從而影響男性精液質(zhì)量[18]。久坐男性身體活動不足，根據(jù)Lalinde-Acevedo 等[19]觀點，體育鍛煉可以改善精液質(zhì)量，這可能是因為體育鍛煉的男性脂肪量低于久坐男性。脂肪量增加會降低血漿睪酮水平，并且由于睪丸周圍脂肪組織增加，還會提高性腺溫度。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)久坐超過3 h 對精子活力和精子形態(tài)影響顯著，而Blay 等[9]發(fā)現(xiàn)久坐超過4 h影響精子的活力和數(shù)量，可能是研究的標準不一導致實驗結果的差異。本研究中62.2%患者有久坐的習慣，由此預見，改變不良的習慣可大幅度改善不育男性的精液質(zhì)量。

綜上所述，2018—2022 年以來男性不育患者精子濃度、精子總數(shù)、精子總活動率、PR 和正常形態(tài)精子百分率呈逐年下降趨勢。年齡、禁欲天數(shù)、泌尿生殖道感染、吸煙、飲酒、久坐、職業(yè)暴露（溫熱環(huán)境、刺激氣味）環(huán)境可能是不育男性精液質(zhì)量的影響因素。男性不育癥的治療，應結合患者信息加強精液質(zhì)量的深入研究，進一步了解男性不育的病因，指導患者個體化治療。