陳韻儒 桓娜 王承龍

五臟“苦欲補瀉”理論是在“五味補瀉”理論基礎(chǔ)上,加以考慮五臟生理性能、病理特點的一種辨證用藥指導(dǎo)理論[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對此進行了理論層面的闡述,后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,融入其臨床實踐經(jīng)驗,形成較完善的五臟“苦欲補瀉”理論體系。李中梓《醫(yī)宗必讀·苦欲補瀉論》中言:“補瀉系乎苦欲,苦欲因乎臟性……夫五臟者,違其性則苦,遂其性則欲。本臟所惡,即名為瀉;本臟所喜,即名為補?！薄翱嘤笔轻槍ξ迮K本身生理病理特點而言,“苦”即違五臟生理特性,“欲”即遂五臟應(yīng)天地自然“生長化收藏”之性[2];“補瀉”是基于臟“苦欲”特性來調(diào)整臟氣偏頗,“補”為“本臟神之所好”,“瀉”為“本臟神之所惡”。

“心苦緩,急食酸以收之”“心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之”,心“苦欲補瀉”理論指出心苦于“緩”的病理狀態(tài),其生理之性為“軟”,五味之中酸、咸、甘三味,尤宜于調(diào)整心臟的虛實盛衰。自Jefferson教授第一次提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念以來,臨床發(fā)現(xiàn)心臟疾病患者心理疾病發(fā)生率較高,治療局限,且預(yù)后欠佳[3]。雙心疾病的實質(zhì)是氣與血關(guān)系失調(diào)并見神的紊亂,筆者嘗試對心“苦欲補瀉”理論進行闡釋,結(jié)合雙心疾病的病機特點及臨床表現(xiàn),討論二者之間的聯(lián)系,以及該理論在雙心疾病中的應(yīng)用,以期為臨床辨治開拓思路。

1 心“苦欲補瀉”理論闡述

1.1 心苦緩,急食酸以收之

“苦”,患也;“緩”,舒也;“舒”,遲也。心之“苦”是言心易于表現(xiàn)出的病理狀態(tài),心苦緩是言心苦于遲緩的病理狀態(tài)。心苦“緩”表現(xiàn)在三個方面:一是心苦氣緩,“心以養(yǎng)長為令,志喜而緩,緩則心氣散逸”,志在心為喜,喜則氣緩,心氣易于緩散,則氣不能內(nèi)收于心,而心氣虛[4];二為心苦神緩,心主藏神,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云“神明之性,惡散緩而喜收斂”,心神需張弛有度,渙散則神無所依,收斂則神有所主;三則表現(xiàn)為心苦血緩,“諸血者,皆屬于心”,血脈以通利為用,以滯緩為疾。

《本草備要》云:“凡藥酸者能澀能收。”味酸之藥有收斂之性,心氣散于外,酸可收外溢虛浮之心氣、補心氣內(nèi)虛。神出于心,應(yīng)夏季蕃秀之象[5],當精神煥發(fā),若勞神耗散,可食酸味藥以斂心神,神藏于內(nèi),則寧靜清明。

1.2 心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之

“欲”,愿也;“軟”,柔也。心之“欲”是言心順應(yīng)天地的生理特性,心應(yīng)夏,夏三月,萬物華實,心應(yīng)萬物,吳崑解釋為“萬物之生心皆柔軟,故心欲軟”?！靶挠洝焙x具體有四,一則心火欲軟,火性炎上,心火同樣易亢,亢則其下濟腎水的功能無法正常發(fā)揮,故心火當以溫潤柔和為度[6-7];二是血脈欲軟,心主血脈,脈管柔軟,血流暢通,心的生理功能才能正常地發(fā)揮;三為神志欲軟,心主神志,神志以柔和內(nèi)守為養(yǎng),避免過于急躁剛硬;四是舌面欲軟,心“在竅為舌”,“其華在面”,舌面應(yīng)心則需有柔軟之性,舌主柔潤靈活,面部當見柔和之象。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言“火空則發(fā),鹽為水味,得之俾心氣下降,是既濟之道也,有補之義焉”。心火過旺,亢為邪火,即病理“壯火”,壯火食氣,耗散心氣;味咸者入腎屬水,可滋腎水以涵心火,維持生理柔軟心火,故言“咸以軟之”[8-9]。“用咸補之”,首先是順心火欲軟之性故曰補;其次可以理解為心火亢,燥越于外則虛于內(nèi),咸濟心火于內(nèi),則曰補。黃宮繡又言:“心而挾有血瘀不解……血余之屬以為之破,以為之軟。”咸走血,五味之中,唯咸能入血,故瘀血不解者,當咸軟以破之[10]。

清代張琦《素問釋義》中云:“火性急速,甘則反其性而緩之,故曰瀉?！毙幕鹨准痹?而甘者緩,二者之性相反,故曰甘者瀉。明繆希雍又認為:“煩勞則虛而生熱……甘溫,以益元氣而虛熱自退,故謂之瀉也。”火亢則耗散元氣,火與元氣不兩立,甘溫之品益元氣,氣漲則火消,故言甘者瀉邪火。

2 心“苦欲”理論與雙心疾病病機關(guān)聯(lián)

《金匱要略》中有言“邪哭使魂魄不安者,血氣少也;血氣少者屬于心,心氣虛者……而精神離散,魂魄妄行”,氣、血、神為心臟維持正常生理狀態(tài)的三個關(guān)鍵點。心氣是行血的基本動力,心神則可馭氣調(diào)控心血運行;“血者,神氣也”,心血又是心氣和神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。心氣、心血、心神三者生理功能的正常發(fā)揮是相互依賴、相互影響的。心的病理主要表現(xiàn)在氣血運行的障礙和神志思維活動的異常,雙心疾病患者上述兩種病理狀態(tài)同時存在,氣血運行障礙導(dǎo)致了心臟基礎(chǔ)疾病的發(fā)生與發(fā)展,不良情緒相關(guān)心理疾病屬于神志思維活動的異常,臨床以焦慮、抑郁兩種狀態(tài)多見。因此三者功能的失調(diào)是心臟疾病最典型的病理狀態(tài)[11]。

“氣—血—神”紊亂是雙心疾病的病理特點,同樣也是心“苦欲補瀉”理論的主要理論依據(jù)。生理狀態(tài)下心臟欲柔軟;病理狀態(tài)下,心臟失去柔軟的特性,出現(xiàn)心氣、血、神的滯緩。氣緩則心氣虛,進而發(fā)展為心陽不足,臨床可見氣虛、陽虛之證。血緩則血行滯塞,脈道不利,瘀血乃成。神緩則心神渙散,神機失養(yǎng),臨床可見失眠、急躁易怒、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中等情志失常的表現(xiàn)。

由此可見,心“苦欲”理論的具體內(nèi)容與雙心疾病的發(fā)生發(fā)展均立足于心氣、心血、心神的正常生理以及病理狀態(tài),二者具有一定的的相通性。

3 心“補瀉”理論治療雙心疾病臨床應(yīng)用

臟腑氣血陰陽偏盛偏衰,傾向于表現(xiàn)出所“苦”病理之象,而所“欲”之象,常被視為治療靶向,治療以五臟“補瀉”理論為指導(dǎo),可糾正臟腑“虛虛實實”之偏頗[12]。雙心疾病患者其情緒特點主要有兩大類表現(xiàn),一是情緒低落、對事情喪失興趣、思維遲緩,二是緊張擔心、煩躁易怒,可以但見一類,二者也可以同時存在。第一類患者多見抑郁狀態(tài),生命活力降低,心氣渙散,神無所歸;第二類患者多見焦慮狀態(tài),思慮過度,精神緊張,慮無所定。心“補瀉”理論認為恢復(fù)心正常的生理狀態(tài),可針對不同的臨床表現(xiàn),通過酸味、咸味和甘味藥,來收、軟、補、瀉,達到心臟的氣血調(diào)和、陰平陽秘。

3.1 酸收心氣,潛攝心神

《素問·臟氣法時論篇》云:“酸收……四時五臟病,隨五味所宜也?！彼嵛端幨諗?可斂正氣,治正氣耗散諸證[4]。生命活力低下的雙心疾病患者,心氣渙散,無力收攝心神,神志浮越,神無所主,情志低落。酸味藥佐入能收心氣、斂心火之逆、養(yǎng)心液、潛攝心神,使陰虛得濟,陽亢得平,神有所依[13]。王好古《湯液本草》言“心苦緩,急食酸以收之,五味子”,《本草匯言》言“酸棗仁……斂氣安神”,五味子、酸棗仁、白芍之品,味酸,具收斂之性,奏寧心安神之功,為臨床雙心疾病治療的常用藥物。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的五味子水提物均可改善不可預(yù)知慢性應(yīng)激模型小鼠抑郁樣行為,炒酸棗仁—醋五味子藥對2∶1配伍時具有顯著的抗焦慮作用[14-15]。此外,酸還可行散,部分酸味藥具有活血利濕、化瘀消癥的作用,如山楂化可瘀通絡(luò),針對存在血瘀的患者,去瘀不傷精血,其力不容小覷。

3.2 甘益元氣,瀉火緩神

甘能補能緩,雙心疾病患者多本虛標實,心氣虛為本,甘味藥補氣是心臟疾病的基本治法。雙心疾病患者部分有火熱證見,其火象為標,實火虛火常并見,實火是情志過極,氣機郁滯,郁久化火,虛火則是因氣與火一勝則一負,氣虛則火亢[16]?！侗静菅芰x補遺》有言“味甘,大緩諸火”,甘者性緩,可解火性之急,此外甘者益元氣,元氣恢復(fù),則邪火得制。心君應(yīng)當調(diào)和,患者在日常生活中對于疾病發(fā)生發(fā)展的緊張擔憂,會導(dǎo)致心神內(nèi)聚太過,無法放松,需適當外泄,甘者緩,可舒緩心神?！夺t(yī)學(xué)啟源》有言“心欲軟,……瀉以人參、甘草、黃芪之甘”,人參、甘草、黃芪味甘,補肺脾氣、益人之元氣、瀉心火、緩心神?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參總皂苷以及黃芪均可通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及丘腦—垂體—腎上腺軸改善焦慮樣行為,甘草苷則可通過抗氧化應(yīng)激減輕焦慮抑郁情緒[17-19]。

3.3 咸破血癥,滋水制火

清汪昂《本草備要》云“咸者能軟堅”,心血欲軟,心臟疾病患者病理狀態(tài)下心血郁滯,日久為癥,血癥為堅,咸可軟堅,可破血癥。咸走血,對于久病的心臟疾病患者,普通的活血化瘀之品,恐力度不夠,佐咸味藥,可入血散其久瘀,如《神農(nóng)本草經(jīng)》言水蛭“主治惡血、瘀血,破血逐瘀”,水蛭可改善血管內(nèi)皮功能,水蛭素作為抗凝劑,還可用作預(yù)防用藥,如預(yù)防支架術(shù)后再狹窄等[20]。《素問·宣明五氣篇》云“咸走血,……腎屬水,咸入腎,心屬火而主血,咸走血即以水勝火之意”,心火為熱,熱者需寒之,咸味藥多寒涼,入腎水為寒,走血分而清心火[21]。中藥學(xué)也認為,咸屬水,性浸潤,入腎滋腎水,制約亢盛心火[22]。臨床用藥還應(yīng)當靈活選擇中藥炮制方法,明代《藥鑒》曰“鹽制走腎”,鹽制中藥,入方可增其滋水制火之力。

4 小結(jié)

明繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中言:“五臟苦欲補瀉乃用藥第一義,五臟之內(nèi),各有其神,神各有性,性復(fù)各殊?！蔽逦稙樘斓鼐珰饣?臟為“器”,藏天地精氣,五臟“苦欲補瀉”理論基于天人一體觀念而建立,依臟生理病理特性,借五味來調(diào)之[5]。五臟苦欲補瀉理論作為五味學(xué)說以及臟腑學(xué)說的發(fā)展,后世醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上,進一步將其拓展和發(fā)揮,但目前該理論的科學(xué)內(nèi)涵仍缺乏系統(tǒng)深入的研究,未能提供充足的科學(xué)依據(jù),也限制了臨床的進一步應(yīng)用。心臟疾病患者心理長期處于慢性應(yīng)激狀態(tài),而目前臨床醫(yī)生對該類患者發(fā)現(xiàn)不及時、干預(yù)較晚、治療效果欠佳,導(dǎo)致雙心疾病高發(fā)[23]。我們發(fā)現(xiàn),雙心疾病患者“氣—血—神”功能失調(diào)的病機,與心苦欲的理論內(nèi)涵具有一定的相通性,因此我們認為心補瀉的用藥法則,可以一定程度上指導(dǎo)臨床雙心疾病的治療。本文從理論層面論述了心苦欲補瀉理論與雙心疾病的關(guān)聯(lián),并分別探討了酸味藥、咸味藥、甘味藥在雙心疾病中的應(yīng)用,希望可以對其更深入的研究以及臨床應(yīng)用提供思路,同時也期待心“苦欲補瀉”理論的進一步完善與發(fā)展。