楊揚(yáng) 唐帥 張建

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以免疫復(fù)合物在小血管內(nèi)皮沉積為主要特征的、多種免疫介導(dǎo)的血管炎[1]，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛癥狀，20%～55%的HSP 患兒可出現(xiàn)腎臟損傷，發(fā)展為紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），其發(fā)病機(jī)制與免疫功能、炎癥反應(yīng)、凝血及纖溶機(jī)制異常相關(guān)[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血小板不僅參與凝血、止血，還參與了免疫、炎癥反應(yīng)[3]，通過聚集、趨化促進(jìn)免疫復(fù)合物沉積，最終導(dǎo)致腎臟損傷[4]。本研究選取近年來臨床收治的HSP 和HSPN 患兒資料，探討血小板相關(guān)參數(shù)與腎臟病理分級、腎功能的關(guān)系，以期為臨床診療及病情評估提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2022 年1 月至2023 年3 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的HSP 患兒46 例，HSPN 患兒89 例。HSPN 病理分型參照國際兒童腎臟病研究組織（international study of kidney disease in children，ISKDC）標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅱ型28 例（Ⅱa 型26 例，Ⅱb 型2 例），Ⅲa 型32 例，Ⅲb 型及以上29 例（Ⅲb 型27 例，Ⅳ型2 例）。HSP 組中男25 例，女21 例，平均年齡（9.65±3.28）歲；HSPN 組中男45 例，女44 例，平均年齡（10.51±3.06）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。根據(jù)HSPN 患兒是否發(fā)生腎功能障礙分為腎功能障礙組（44 例）和未障礙組（45 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HSP 符合《兒童過敏性紫癜循證診治建議（2013）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；HSPN 符合《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4～17 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹痛伴腸穿孔、腸套疊等病情嚴(yán)重者；（2）有凝血干擾藥物史；（3）合并其他慢性疾病。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023HL-386-01），所有入組患兒及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 抽取所有受檢患兒入院第2 天清晨空腹外周靜脈血4 mL，抗凝管內(nèi)混合均勻，經(jīng)全自動血細(xì)胞分析儀測定PLT、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血小板壓積（plateletcrit，PCT）。采用全自動凝血分析儀測定PT、APTT、TT、Fib、D-二聚體（d-dimer，D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）水平。采用全自動生化分析儀檢測血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。留取所有HSPN 患兒24 h 尿液：第1 天7：00 晨尿棄去，留取第2 次尿液至第2 天7：00 晨尿，記錄體積，混勻，留取10 mL 送檢，經(jīng)全自動尿液生化分析儀檢測24 h 尿蛋白（24-hour urine protein，24 h UP）。腎功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：BUN/Scr≤10。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析HSPN 患兒血小板參數(shù)與腎功能水平的相關(guān)性；采用ROC 曲線分析PLT、PCT 對HSPN 患兒發(fā)生腎功能障礙的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSP 組與HSPN 組患兒血小板參數(shù)、凝血功能、腎功能水平比較 HSPN 組患兒入院時(shí)的PLT、PCT、BUN、Scr、TT 水平均高于HSP 組，APTT 水平低于HSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 HSP 組與HSPN 組患兒血小板參數(shù)、凝血功能、腎功能水平比較

2.2 不同腎臟病理分型的HSPN 患兒血小板參數(shù)、凝血功能、腎功能水平比較 腎臟病理活檢結(jié)果顯示，89 例HSPN 患兒中Ⅱ型28 例（32.95%），Ⅲa 型32 例（35.22%），Ⅲb 型及以上29 例（31.83%）。隨著腎臟病理分型的升高，PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平隨之升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同腎臟病理分型的HSPN 血小板參數(shù)、凝血功能、腎功能水平比較

2.3 HSPN 患兒PLT、PCT 與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，HSPN 患兒PLT、PCT 水平與BUN、Scr、24 h UP 均呈顯著正相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 HSPN 患兒PLT、PCT 與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 腎功能障礙組和未障礙組血小板參數(shù)、腎功能水平比較 HSPN 患兒中發(fā)生腎功能障礙44 例，發(fā)生率49.4%，腎功能障礙組PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平均高于未障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 腎功能障礙組和未障礙組血小板參數(shù)、腎功能水平比較

2.5 HSPN 患兒PLT、PCT 及兩者聯(lián)合檢測對發(fā)生腎功能障礙的診斷效能比較 PLT、PCT 單獨(dú)診斷HSPN患兒發(fā)生腎功能障礙的AUC 分別為0.877（95%CI：0.801～0.954）、0.847（95%CI：0.765～0.929），均＞0.7，對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為360.5×109/L、0.335%，靈敏度分別為0.727 和0.636，特異度分別為0.978 和0.956。兩者聯(lián)合檢測診斷的AUC 為0.880（95%CI：0.804～0.955），靈敏度為0.727，特異度為0.978?？梢奌SPN 患兒PLT、PCT 聯(lián)合診斷發(fā)生腎功能障礙具有較高效能。見圖1。

圖1 HSPN 患兒PLT、PCT 及兩者聯(lián)合檢測發(fā)生腎功能障礙的ROC 曲線

3 討論

HSPN 是繼發(fā)于HSP 出現(xiàn)腎損傷的最常見的腎小球疾病，其臨床表現(xiàn)與腎臟病理類型并不完全一致，腎臟病理活檢可以明確病理分型以協(xié)助診斷[9]，但腎臟穿刺為有創(chuàng)操作，患兒年齡較小，操作技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用存在局限性。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、凝血機(jī)制異常是導(dǎo)致HSP 患兒出現(xiàn)腎臟損傷的重要機(jī)制[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板可通過多種途徑聚集于腎小球毛細(xì)血管袢中，趨化及激活單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放出陽離子蛋白和血管活性胺等物質(zhì)，造成血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)免疫復(fù)合物的沉積，加重腎小球的免疫損傷[12]。血小板黏附、聚集在受損血管表面，導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓生成，腎小球血流量減少，濾過率降低，從而影響腎功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，HSPN 組PLT、PCT、BUN、Scr、TT 水平均高于HSP 組，APTT 水平低于HSP 組。張慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HSP 患兒PLT、PDW 水平顯著高于正常兒童。方紅星等[15]研究顯示，HSPN 組患兒PLT 水平顯著高于HSP 組，且logistic 回歸分析顯示PLT 水平升高是HSP 患兒出現(xiàn)腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明PLT參與了HSP 患兒腎臟損傷的過程。劉玲等[16]研究表明，HSPN 患兒的PLT、PCT、PDW 水平均顯著高于HSP無腎損傷組和健康兒童組，且不同腎臟病理分型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示HSPN 組和HSP組PDW 水平的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是納入的HSP 患兒均處于急性期階段，且均伴有不同程度的腹痛或關(guān)節(jié)痛，大量體積大、功能健全的血小板被炎癥反應(yīng)消耗。在本研究中，隨著腎臟病理損傷的加重，PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平升高，HSPN 患兒PCT、PCT 升高幅度與腎功能指標(biāo)呈正相關(guān)。肖飛等[17]研究顯示，HSPN患兒PLT、PCT出現(xiàn)異常增高，與HSPN腎臟病理分型呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

24 h UP 是反映腎功能損傷程度的指標(biāo)，也是促進(jìn)腎臟病理損傷進(jìn)展的因素。有研究表明，24 h UP 水平越高，腎臟病理分型級別也越高，24 h UP 在一定程度上與腎臟損傷程度正相關(guān)[18]。BUN 是評價(jià)腎功能損傷程度的指標(biāo)，Scr 是反映腎功能的敏感指標(biāo)，其水平變化與腎功能有關(guān)。本研究Pearson 分析顯示，PLT、PCT水平與BUN、Scr、24 h UP 呈正相關(guān)，說明PLT、PCT 與BUN、Scr、24 h UP 變化趨勢一致，與腎小球或腎小管的損傷嚴(yán)重程度相關(guān)。馬巖波[19]研究發(fā)現(xiàn)，PLT 升高是HSPN 患兒腎功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，HSPN 患兒腎功能障礙發(fā)生率為49.4%，腎功能障礙組PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平均高于未障礙組，原因包括PLT 升高導(dǎo)致腎小球通透性增加，免疫復(fù)合物沉積，腎小球損傷加重，進(jìn)而影響腎功能。ROC 曲線分析顯示，PLT、PCT 診斷HSPN 患兒發(fā)生腎功能障礙的AUC 分別為0.877、0.847，兩者聯(lián)合診斷的AUC 為0.880，高于單一指標(biāo)，靈敏度為0.727，特異度0.978，顯示出較好的診斷效能。

綜上所述，HSPN 患兒血小板相關(guān)參數(shù)PLT、PCT水平較HSP 患兒異常增高，且不同腎臟病理分型之間存在明顯差異，發(fā)生腎功能障礙HSPN 患兒PLT、PCT水平較未發(fā)生腎功能障礙者顯著增高。檢測HSPN 患兒PLT、PCT 水平有助于評估其腎臟病理分型和腎功能障礙發(fā)生情況。