陳誠(chéng) 吳華東

隨著介入手術(shù)等以血管穿刺為主的侵入性診療技術(shù)的發(fā)展，以及圍術(shù)期抗凝、抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，治療所導(dǎo)致的醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤（iatrogenic pseudoaneurysm，IPA）的發(fā)生率也明顯增加。IPA 臨床表現(xiàn)以疼痛、局部包塊為主。IPA 是一種不穩(wěn)定的血管相關(guān)疾病，極易發(fā)生破裂而導(dǎo)致大出血，甚至危及生命。目前臨床上對(duì)于IPA 的治療方法有多種，如切除合并血管重建、覆膜支架植入術(shù)、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)等[1]。本研究收集湖州市第一人民醫(yī)院近4年收治的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路行介入治療并發(fā)股動(dòng)脈IPA 患者，予以個(gè)體化治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為相關(guān)工作提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019 年12 月至2023 年4 月湖州市第一人民醫(yī)院院收治的21 例IPA 患者，均為股動(dòng)脈入路介入手術(shù)后出現(xiàn)IPA，其中男12 例，女9 例；年齡62～83（68.5±5.5）歲。病程最短3 d，最長(zhǎng)3 個(gè)月，平均病程2周。瘤體直徑3.0～8.0 cm。臨床表現(xiàn)為原股動(dòng)脈穿刺部位逐漸增大的腫塊，觸之有搏動(dòng)感并伴有血管雜音，按壓瘤體近心端載瘤動(dòng)脈時(shí)，瘤體搏動(dòng)可減弱甚至消失。其中8 例患者腹股溝區(qū)皮膚淤青明顯，18 例患者的腹股溝區(qū)局部有明顯疼痛，同時(shí)合并假瘤區(qū)肢體功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)過(guò)超聲多普勒或CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查明確診斷，IPA 的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中，經(jīng)血管穿刺或置管術(shù)后出現(xiàn)的局部囊性包塊；（2）超聲檢查時(shí)，包塊內(nèi)可見亮藍(lán)色與亮紅色彩色渦流信號(hào)，瘤體有頸部與鄰近的動(dòng)脈相連，且頸部呈雙期雙向的特征性血流頻譜；（3）CTA 檢查表現(xiàn)為動(dòng)脈旁可見占位性囊腔與臨近動(dòng)脈相通，內(nèi)有對(duì)比劑流入，可見充盈缺損。

1.3 治療方法

1.3.1 開放性切除術(shù) 對(duì)病程＜1 個(gè)月、腹股溝區(qū)捫及＞5 cm 搏動(dòng)性腫塊的患者行開放性切除術(shù)。患者平臥位，全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，沿腹股溝處瘤體的正中做順行切口，仔細(xì)解剖分離瘤體周圍組織，充分暴露瘤體及載瘤動(dòng)脈，用阻斷鉗配合橡皮筋阻斷載瘤動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端，全身肝素化，然后對(duì)瘤體進(jìn)行分離和切除。瘤體切除后，用5-0 或6-0 Prolene血管縫線對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行血管重建，載瘤動(dòng)脈的瘺口予以單純縫合。創(chuàng)面徹底止血后逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌包扎后固定。

1.3.2 覆膜支架植入術(shù) 對(duì)病程＜3 d、腹股溝區(qū)捫及＜5 cm 搏動(dòng)性腫塊的患者行覆膜支架植入術(shù)?；颊咂脚P位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，直視下穿刺對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈，置入5F 鞘，更換翻山導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲翻山通過(guò)對(duì)側(cè)髂股動(dòng)脈，更換翻山鞘，行患肢動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），精確定位瘺口位置、大小及動(dòng)脈管徑，個(gè)體化置入Viabahn 支架覆蓋瘺口。支架釋放完畢再次行患肢動(dòng)脈DSA 檢查，明確瘺口已無(wú)對(duì)比劑外溢情況，必要時(shí)可使用球囊貼覆覆膜支架使其與血管充分貼合。手術(shù)結(jié)束，拔出鞘管，穿刺點(diǎn)按壓至少15 min 后予以加壓包扎及術(shù)肢制動(dòng)24 h。

1.3.3 B 超引導(dǎo)下注射凝血酶術(shù)（ultrasound guided thrombin injection，UGTI） 對(duì)病程約7 d、腹股溝區(qū)捫及3～5 cm 搏動(dòng)性腫塊的患者行UTTI?；颊咂脚P位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，先用B 超再次確認(rèn)IPA的位置、大小、血流等情況，再應(yīng)用超聲確定穿刺點(diǎn)、穿刺深度。在B 超引導(dǎo)下徒手穿刺，當(dāng)超聲提示針尖在IPA 瘤腔內(nèi)并回血良好時(shí)，術(shù)者將適量0.9%氯化鈉注射液注入瘤腔，見有閃爍，即提示穿刺成功，此時(shí)助手用手壓迫載瘤動(dòng)脈近心端，最大限度減少血流量，隨后術(shù)者將已配制的凝血酶溶液（100 U/mL）緩慢注入瘤腔。同時(shí)利用B 超觀察IPA 瘤腔內(nèi)血栓形成情況，若瘤腔內(nèi)與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號(hào)消失，代之為團(tuán)狀高回聲時(shí)即可拔針。平臥休息10 min 后，彩超復(fù)查瘤內(nèi)血栓及載瘤動(dòng)脈情況，若IPA 內(nèi)異常血流信號(hào)消失，同時(shí)局部聽診血管雜音消失，則為成功。術(shù)后患者靜臥2～6 h。

所有患者在術(shù)中、術(shù)后均需進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，觀察有無(wú)發(fā)熱、患肢遠(yuǎn)端疼痛、麻木及足背動(dòng)脈血流情況等。手術(shù)切除及覆膜支架植入術(shù)后的患者均予以低分子肝素針4 000 U 皮下注射1 次/12 h 抗凝治療3 d，后改為抗血小板治療，包括口服氯吡格雷片75 mg/d，持續(xù)2～6個(gè)月，同時(shí)長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg/d。凝血酶注射術(shù)后的患者僅予抗血小板治療。

2 結(jié)果

21 例患者中，行開放性切除術(shù)6 例，行覆膜支架植入術(shù)8 例，行UGTI 7 例。行開放性切除術(shù)的6 例患者均為行股動(dòng)脈入路介入手術(shù)，病程＞1 個(gè)月，穿刺區(qū)均可捫及＞5 cm 的腫塊，術(shù)前B 超檢查均提示股動(dòng)脈IPA，且瘤體包膜成型完整，見圖1（插頁(yè)）。因包塊較大且搏動(dòng)明顯，考慮單純壓迫有困難，且注射凝血酶后效果不能保證，行覆膜支架治療后腹股溝區(qū)的大包塊仍然存在，患者滿意度差，因此手術(shù)解剖切除瘤體及修補(bǔ)反而更加有利。該6 例患者均成功切除瘤體，見圖2。

圖1 術(shù)前B 超（A：瘤體包膜成型完整；B：瘤腔內(nèi)有亮藍(lán)色與亮紅色彩色渦流信號(hào)）

圖2 手術(shù)切除（A：瘤體界限清晰；B：瘤體完整切除，瘺口可見；C：瘺口吻合術(shù)后）

行覆膜支架植入治療的8 例患者，病程均＜3 d，腹股溝區(qū)均捫及＜5 cm 的腫塊，B 超檢查提示股動(dòng)脈IPA，且瘤體包膜尚未完全成型。因病程短，瘤體尚未局限且仍在繼續(xù)出血變大，因而局部血腫及皮膚淤青明顯，需急診處理。該治療方法遵循微創(chuàng)、確切原則進(jìn)行，8 例患者均成功實(shí)施Viabahn 覆膜支架腔內(nèi)隔絕封堵處理，見圖3。

圖3 介入手術(shù)（A：覆膜支架植入前，造影可見對(duì)比劑外溢；B：覆膜支架植入后，造影未見對(duì)比劑外溢）

行凝血酶注射閉合術(shù)的7 例患者，是股動(dòng)脈穿刺介入手術(shù)后7 d 左右的患者，穿刺區(qū)均可捫及3～5 cm腫塊，B 超檢查提示股動(dòng)脈IPA 伴瘤腔內(nèi)血栓形成。該類型患者瘤體相對(duì)較小，病程不長(zhǎng)，瘤體包膜基本成型，瘤腔內(nèi)有血栓形成，且被血栓分隔為多個(gè)腔隙，見圖4。對(duì)該7 例患者成功實(shí)施UGTI，見圖5。

圖4 術(shù)前B 超（A：瘤腔被血栓分隔為多個(gè)腔隙；B：瘤體包膜基本成型，瘤腔內(nèi)有血栓形成）

圖5 凝血酶注射（A：助手壓迫載瘤動(dòng)脈近心端，術(shù)者注射凝血酶；B：瘤體內(nèi)血栓形成，未見血流信號(hào)）

21 例患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生任何手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后腹股溝區(qū)搏動(dòng)性腫物消失。門診隨訪2～15 個(gè)月（平均8 個(gè)月），行B 超檢查，均未發(fā)現(xiàn)患處IPA的復(fù)發(fā)及其他相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈血管壁的局部破裂，從而導(dǎo)致血液溢出動(dòng)脈，并聚集于動(dòng)脈周圍形成血腫。因血管破口與血腫的血流相通，動(dòng)脈血隨著心臟搏動(dòng)會(huì)不斷沖擊該血腫腔，進(jìn)而導(dǎo)致其瘤樣擴(kuò)張?jiān)龃蟛⒆罱K形成PSA。因此，PSA 缺乏真正的血管壁結(jié)構(gòu)，其瘤壁則僅由機(jī)化的血腫及周圍組織共同構(gòu)成，結(jié)構(gòu)脆弱，容易出現(xiàn)瘤體的進(jìn)行性增大、感染甚至破裂導(dǎo)致大出血等。臨床上常見的PSA 大多由各種創(chuàng)傷引起，如刀刺傷、鈍傷等[2]。而IPA 則是特指在醫(yī)療操作過(guò)程中，經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管后，動(dòng)脈血液經(jīng)由損傷的動(dòng)脈壁破裂口不斷噴出至血管周圍軟組織，從而形成的1 個(gè)或數(shù)個(gè)搏動(dòng)性血腫，收縮期動(dòng)脈血從載瘤動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)由穿刺破裂口及瘤頸部噴入瘤腔內(nèi)，而舒張期動(dòng)脈血可部分回流到載瘤動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象[3-4]。IPA 目前多由介入手術(shù)導(dǎo)致，股動(dòng)脈又是介入相關(guān)手術(shù)最常用的路徑，所以IPA最常發(fā)生于股動(dòng)脈。IPA 診斷并不困難，根據(jù)患者病史、體征即可以初步診斷，但確診還需要相關(guān)影像學(xué)檢查，包括彩色多普勒超聲、CTA、增強(qiáng)磁共振（magnetic resonance angiography，MRA）及DSA 等。因超聲操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，可以作為首選檢查方法，以便明確診斷及動(dòng)脈瘤的部位、大小及形態(tài)等。

隨著醫(yī)學(xué)介入技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，介入相關(guān)手術(shù)的數(shù)量持續(xù)增加，伴隨介入術(shù)后抗凝、抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，IPA 成為介入治療術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[5]，發(fā)生率為0.05%～8.00%[6-7]。臨床上IPA 形成的常見原因，是動(dòng)脈血管穿刺后壓迫止血方法不妥或位置不準(zhǔn)確所致，患者合并肥胖、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化也往往是IPA 形成的危險(xiǎn)因素。由于高血壓患者血管內(nèi)壓力高，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)更難以止血及愈合，如果同時(shí)再合并動(dòng)脈粥樣硬化、反復(fù)穿刺和術(shù)后壓迫不當(dāng)?shù)萚8-9]，更易形成IPA。所以介入術(shù)后IPA 的形成往往是多種因素的共同作用[10-11]。IPA 形成后，可出現(xiàn)瘤體破裂、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死、感染甚至骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重不良后果[12]，從而影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。

在IPA 的治療方法上，單純局部加壓包扎治療及B 超引導(dǎo)下壓迫瘺口（ultrasound guided compression repair，UGCR），往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦較大，而且治療效果相對(duì)不穩(wěn)定，瘤腔的閉合率僅為45%～87%[13]，因此并不推薦首先使用。在開放手術(shù)切除中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵，建議選擇病史＞1 個(gè)月的患者，因?yàn)榇藭r(shí)瘤體及周圍組織的急性水腫期已過(guò)，便于解剖分離及瘺口吻合處理。一般來(lái)說(shuō)IPA 的破口都不大，瘤體切除后往往只需直接修補(bǔ)載瘤動(dòng)脈破口即可達(dá)到治愈目的；手術(shù)技巧上，一般認(rèn)為控制載瘤動(dòng)脈破口的近遠(yuǎn)端血流最為關(guān)鍵，這樣可以從容操作，確保安全；手術(shù)最好將瘤體完整切除，也可剖開瘤體，清除瘤腔內(nèi)血栓后直接縫合破口。但要注意的是，有的瘤體壁厚，附壁血栓多且瘤頸扭曲明顯，破口的縫合一定要確切，否則大瘤變小瘤，會(huì)產(chǎn)生不必要的麻煩。UGTI 是UGCR 的升級(jí)版治療方法，由于成功率更高、患者痛苦小，已被越來(lái)越多的術(shù)者作為一線治療方案[14-16]；但該方法操作技術(shù)要求相對(duì)更高，如果凝血酶注射后瘤腔內(nèi)血栓形成并脫落，栓塞了肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管，可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此術(shù)中應(yīng)特別注意進(jìn)針的位置、凝血酶的濃度和劑量以及壓迫近心端動(dòng)脈的手法等。本次研究還使用了覆膜支架封堵瘺口的方法治療IPA，雖然是局麻微創(chuàng)，但費(fèi)用高，而且需穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈作為入路，也有形成新的IPA 的可能性。因此僅對(duì)病程＜3 d、仍在繼續(xù)出血導(dǎo)致血腫逐漸增大、需急診處理的患者，可以首先選擇覆膜支架植入術(shù)。本研究的21 例患者分別采取3 種不同術(shù)式，且均取得了良好療效，隨訪2～15 個(gè)月后均無(wú)復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥發(fā)生。提示根據(jù)IPA 患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化選擇治療方法，推薦使用UGTI 和開放手術(shù)切除，其療效確切，價(jià)格適中，而且患者接受度及滿意度都很高。本研究的缺點(diǎn)是病例數(shù)偏少，且缺乏更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。

綜上所述，對(duì)IPA 患者行UGTI、覆膜支架植入術(shù)及外科切除手術(shù)等方法都是安全有效的，但為了盡可能地保證醫(yī)療效果，避免醫(yī)療糾紛，應(yīng)根據(jù)患者病情和訴求合理選擇治療方法，盡量做到個(gè)體化選擇，且治療要做到一次成功，避免二次治療[17-18]。介入術(shù)后預(yù)防IPA 的形成也同樣重要，這就要求行血管介入手術(shù)的臨床醫(yī)師做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前需合理選擇穿刺器械、術(shù)中穿刺需精確定位，避免反復(fù)穿刺，術(shù)后更需確切壓迫穿刺點(diǎn)并密切觀察穿刺部位情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，從而減小和避免IPA 對(duì)患者的進(jìn)一步危害以及醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。