何嘯蘭，周月希，劉 莉，吳尚蓉，王鹍鵬，胡雅君*

（1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022； 2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

卵巢低反應(yīng)是卵巢對促性腺激素（Gn） 刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低。臨床約9% ～24%的體外受精超促排患者會發(fā)生卵巢低反應(yīng)［1］，其致病因素復(fù)雜，包括高齡、卵巢手術(shù)、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、遺傳因素、醫(yī)源性等［2］，除了對促排卵方案的爭議外，大多數(shù)研究建議聯(lián)合使用輔助治療，包括雄激素補(bǔ)充劑、生長激素、重組LH 和輔酶Q10等［3-7］，用于改善卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟，但目前仍存在使用劑量不明確、安全性存疑、臨床證據(jù)缺乏等問題。因此，尋找積極有效的治療方式對改善體外受精-胚胎移植過程中卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局意義重大，也是響應(yīng)國家生育政策的需要。

毓麟珠是《景岳全書》 中補(bǔ)益腎氣的經(jīng)典方劑，臨床上常用于改善卵巢功能［8］； 研究表明，針灸可改善卵巢內(nèi)分泌，提高卵子質(zhì)量，調(diào)節(jié)下丘腦垂體性腺軸，但兩者聯(lián)用是否可起到協(xié)同提高卵巢功能的作用尚不明確［9］。因此，本研究考察針灸聯(lián)合毓麟珠對行體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2021 年12 月就診于武漢市第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的60 例行體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、毓麟珠組、針灸＋毓麟珠組，每組20 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2 組一般資料比較［±s，M （P25，P75），n＝20］

表1 2 組一般資料比較［±s，M （P25，P75），n＝20］

項(xiàng)目對照組毓麟珠組針灸＋毓麟珠組平均年齡/歲35.95±5.45235.05±5.07135.40±4.616平均BMI/（kg·m-2）23.45±2.59923.12±2.28222.28±2.528平均不孕年限/年3（2.45，4.26）2（2.22，3.92）2（2.05，4.03）平均孕次/次1（0.95，1.83）2（1.21，2.44）1（0.94，2.54）平均產(chǎn)次/次0（0.32，0.89）0（0.14，0.51）0（0.26，0.77）平均流產(chǎn)次數(shù)/次0.5（0.37，1.06）1（0.83，1.89）0（0.39，1.61）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)博洛尼亞卵巢低反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）高齡（≥40 歲） 或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素（如卵巢手術(shù)史）； （2） 前次體外受精周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3 個； （3） 卵巢儲備下降（AFC＜5 ～7 個或AMH＜0.5～1.1 ng/L）； （4） 年齡＜40 歲或卵巢儲備功能檢測正常，但連續(xù)2 個周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)； （5） 患者了解本研究，簽署知情同意書，至少滿足（1） 至（3） 中的2 條或符合（4） 即可確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 反復(fù)自然流產(chǎn)2 次及2 次以上； （2）反復(fù)著床失?。?（3） 具有子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、未治療的縱膈子宮） 及其他影響宮腔形態(tài)的疾?。ㄗ訉m腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連及瘢痕子宮）； （4） 患者及其丈夫染色體核型異常（不包括染色體多態(tài)性）； （5） 未進(jìn)行治療的輸卵管積水； （6） 有ART 及妊娠禁忌癥，或患有對妊娠有明確影響的疾病，如高血壓、有臨床癥狀的心臟病、糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病、重度貧血、靜脈血栓、肺栓塞或腦血管疾病、惡性腫瘤； （7）病史資料不完整。

1.4 治療手段

1.4.1 對照組 再次體外受精啟動前，不采用任何預(yù)處理。

1.4.2 毓麟珠組 自月經(jīng)第5 天起采用毓麟珠，組方藥材熟地12 g、當(dāng)歸9 g、川芎6 g、白芍15 g、黨參15 g、白術(shù)12 g、茯苓9 g、菟絲子15 g、杜仲9 g、鹿角霜15 g，陽虛者，加紫河車15 g、巴戟天15 g、覆盆子15 g； 陰虛者，加沙參9 g、玉竹9 g、棗皮9 g； 肝郁者，加牡丹皮9 g、香附9 g，水煎服，每天1 劑，分早晚2 次服用，自月經(jīng)來潮停藥，連續(xù)3 個月經(jīng)周期。

1.4.3 針灸＋毓麟珠組 采用毓麟珠，具體同“1.4.2”項(xiàng)； 月經(jīng)干凈后采用針灸，選穴百會、關(guān)元、子宮、大赫、天樞、腎俞、次髎、三陰交，腎陽虛者，配命門、腰陽關(guān)、足三里、血海； 腎陰虛者，配合谷、太溪； 肝郁者，配氣海、陽陵泉、太沖，毫針針刺，平補(bǔ)平瀉，得氣即可，每次先取仰臥位，針刺得氣，疏密波刺激30 min，取針后換俯臥位，針刺方法同前，每周3 次，每2～3 d 1 次，連續(xù)3個月經(jīng)周期。

1.5 指標(biāo)檢測

1.5.1 卵巢功能指標(biāo) ①血漿E2、FSH、LH、AMH 水平；②基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)； ③可用胚胎數(shù)。

1.5.2 妊娠結(jié)局 移植14 d 后HCG 陽性即為生化妊娠，B超見胎芽及原始心管搏動即為臨床妊娠，生化妊娠率＝（生化妊娠例數(shù)/總例數(shù)） ×100%、臨床妊娠率＝ （臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)） ×100%、活產(chǎn)率＝ （出生活產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)） ×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布者以（±s） 表示，不滿足者以M（P25，P75） 表示，服從正態(tài)分布者采用單因素方差分析，方差齊性者事后多重比較采用LSD 法，不齊者采用Dunnett’s T3 法，而不服從正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，差值服從正態(tài)分布者組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，不服從者采用配對設(shè)計(jì)的Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05）； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05）； 多組間兩兩比較采用調(diào)整后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′＝0.017。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢功能指標(biāo) 如表2 所示，治療后毓麟珠組、針灸＋毓麟珠組FSH 水平降低（P＜0.05），也低于對照組（P＜0.05）； 針灸＋毓麟珠組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)增加（P＜0.05），并且毓麟珠組、針灸＋毓麟珠組其數(shù)量多于對照組（P＜0.05）； 毓麟珠組、針灸＋毓麟珠組可用胚胎數(shù)增加（P＜0.05），也多于對照組（P＜0.05）； 3 組AMH、LH、E2水平無明顯變化（P＞0.05），組間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3 組卵巢功能指標(biāo)比較［±s，M （P25，P75），n＝20］

表2 3 組卵巢功能指標(biāo)比較［±s，M （P25，P75），n＝20］

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，*P＜0.05。

指標(biāo)時間對照組毓麟珠組針灸＋毓麟珠組AMH/（ng·mL-1）治療前0.79（0.51，1.29）0.86（0.60，2.21）1.04（0.52，2.54）治療后0.78（0.53，1.23）1.17（0.99，1.88）1.14（0.86，1.57）FSH/（IU·L-1）治療前12.4（10.44，14.30）10.06（9.55，14.30）11.7（10.49，14.82）治療后12.62±5.5027.38±3.079＃*6.33±2.422＃*LH/（IU·L-1）治療前4.9（3.83，6.22）4.98（4.11，7.35）5.89（4.35，9.20）治療后4.95（4.49，7.69）5.02（3.79，10.30）5.35（4.41，8.03）E2/（pg·mL-1）治療前43.82（25.42，101.88）40.10（22.35，86.32）39.68（30.45，52.90）治療后38.56（29.54，59.34）30.38（26.35，48.95）26.32（26.53，65.87）基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)/個治療前5.47±2.5906.47±3.4386.25±3.432治療后4.35±2.6217.65±3.281*8.30±2.975＃*可用胚胎數(shù)/個治療前1.00±0.2240.94±0.2100.91±0.204治療后0.97±0.2181.47±0.328＃*1.89±0.422＃*

2.2 移植胚胎情況 如表3 所示，3 組移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3 組移植胚胎情況比較［個，M （P25，P75），n＝20］

2.3 妊娠結(jié)局 如表4 所示，針灸＋毓麟珠組生化妊娠率、臨床妊娠率高于對照組（P＜0.05），而毓麟珠組僅臨床妊娠率高于對照組（P＜0.05）； 3 組活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3 組妊娠結(jié)局比較［例（%），n＝20］

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，“天癸” “腎氣” 應(yīng)與卵巢儲備能力相關(guān)，病機(jī)以腎虛、沖任虛損為本，治則補(bǔ)腎固沖。卵巢反應(yīng)差患者的助孕策略是體外受精治療卵巢低反應(yīng)中的疑難問題，患者即使給予合適的卵巢刺激仍處于低反應(yīng)，影響周期獲卵及成胚情況［10］。FSH、LH、E2 的基礎(chǔ)水平，以及AFC、AMH 被用作促排卵過程中卵巢反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后FSH 降低，AFC 增加，可用胚胎數(shù)、妊娠結(jié)局改善，但E2、LH 無明顯變化，即未影響周期成胚及妊娠結(jié)局。目前，尚無能評價(jià)卵巢反應(yīng)性的特異性標(biāo)志物，仍需結(jié)合臨床多種指標(biāo)進(jìn)行評估，而本研究認(rèn)為FSH 和AFC 是更有臨床指導(dǎo)意義的指標(biāo)。

毓麟珠是輔助生殖領(lǐng)域的常用中成藥，方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣，當(dāng)歸、芍藥、川芎、熟地補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，菟絲子、杜仲、鹿角霜溫腎養(yǎng)肝，花椒溫煦胞宮，全方有氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)腎健脾的功效。既往研究采用化療藥物環(huán)磷酰胺建立大鼠卵巢早衰（POF） 模型，證實(shí)了毓麟珠可顯著改善卵巢功能，上調(diào)血清雌激素水平，抑制氧化應(yīng)激，改善卵巢組織形態(tài)異常，增加成熟卵泡數(shù)量，減少卵泡閉鎖，并有效抑制顆粒細(xì)胞凋亡，提高窩產(chǎn)仔數(shù)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，毓麟珠可降低臨床卵巢低反應(yīng)患者FSH，增加竇卵泡數(shù)，這與前期基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)一致，進(jìn)一步證實(shí)了毓麟珠的有效性。

從經(jīng)絡(luò)學(xué)說角度來說，卵巢低反應(yīng)的發(fā)生大多與沖任督帶損傷或胞宮、胞脈、胞絡(luò)、生殖軸損傷有關(guān)，故針灸取穴以任、督脈或肝脾腎經(jīng)脈上的穴位為主，可提高卵巢對Gn 的敏感性，其中調(diào)經(jīng)促孕針刺法可改善卵巢儲備功能下降患者血清激素水平，降低FSH，縮小FSH/LH，升高E2，增加AFC，對AMH 也有一定改善趨勢［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，毓麟珠組和針灸＋毓麟珠組均能在一定程度上改善卵巢低反應(yīng)患者卵巢功能，但針灸＋毓麟珠組更明顯，同時其改善AFC 數(shù)、降低FSH 效果更顯著，體外受精-胚胎移植臨床妊娠率更高。

另外，本研究采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)對照，設(shè)置治療前組間對比，可確保各組之間基線資料一致，結(jié)果發(fā)現(xiàn)毓麟珠組和針灸＋毓麟珠組均可改善卵巢功能及妊娠結(jié)局。然后，設(shè)置各組治療前后對比，進(jìn)一步證實(shí)了藥物和針?biāo)幝?lián)用的有效性。

綜上所述，針灸聯(lián)合毓麟珠可改善行體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)患者卵巢功能和妊娠結(jié)局，提高卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性，增加獲胚率。但本研究納入病例數(shù)較少，活產(chǎn)率未體現(xiàn)明顯差異，今后將進(jìn)行更多的臨床觀察以使結(jié)論更可靠。