貴照旺，魏旭鳳，張 瑩

（濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457003）

潰瘍性直腸炎（UP）是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中病變僅累及直腸的一種分型，病情輕重程度不等，常反復(fù)發(fā)作，需長(zhǎng)期用藥，中醫(yī)學(xué)將之歸為“痢疾”“便血”“腸澼”等范疇。自2020 年5 月至2022 年4 月，我們對(duì)濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的63 例潰瘍性直腸炎患者以自擬中藥白及散保留灌腸進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

共觀察患者63 例，所有病例均為我院肛腸科就診患者，所有病例均符合2017 年《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重要臟器功能不全的患者；（2）因患有心腦血管疾病及其他疾病而需要口服阿司匹林、氯吡格雷等預(yù)防血栓形成藥物的患者；（3）依從性差或存在精神智力障礙，不能嚴(yán)格配合治療的患者。入組后均停用美沙拉嗪，只給予睡前中藥白及散煎劑保留灌腸。所觀察的63 例患者中，男性29 例，女性34 例；年齡22 ～72 歲，平均年齡46·6 歲；病程3 ～15 年，平均6·5 年。

2 治療方法

2·1 方藥組成及用法

白及散：白及10 g、青黛6 g、苦參10 g、三七粉6 g、馬齒莧10 g、五倍子10 g，日一劑，濃煎成藥液100 mL，睡前保留灌腸（每次50 ～100 mL）。

2·2 保留灌腸方法

睡前采用白及散濃煎劑進(jìn)行保留灌腸治療。治療前囑患者排空大小便，以保持直腸相對(duì)清潔，避免治療后過早排解大小便，以確保藥物保留及吸收。將藥液加熱至40 ℃左右，用50 mL 注射器抽取藥液后連接直腸給藥管，排出給藥管內(nèi)空氣；囑患者取左或右側(cè)臥位，充分暴露肛門，囑其張口呼吸，使肛門括約肌放松；在直腸給藥管上涂適量耦合劑或利多卡因凝膠，左手持針管，右手持給藥管前端約3 cm 處，先經(jīng)肛門插入直腸，插入約5 cm 后改向脊柱方向繼續(xù)插入約8 ～10 cm。根據(jù)患者病變范圍廣泛程度，緩慢注入藥液50 ～100 mL，每日1 次，每次注藥時(shí)間不少于2 min，注藥完成后囑患者采取膝胸位或俯臥位30 min，使藥物充分覆蓋黏膜，并避免過早走動(dòng)導(dǎo)致藥物下移至直腸末端，引起便意。10天為一療程，3 個(gè)療程結(jié)束后判斷療效。

2·3 注意事項(xiàng)

灌腸前潤(rùn)滑肛管一定要充分，注意插入方向，避免直接插入，損傷直腸黏膜；藥液注入宜緩慢操作，避免注入過快刺激直腸，引起排便反射；注意對(duì)灌腸液溫度的控制，灌腸液溫度過高可能引發(fā)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致如廁排便，藥物不能保留，甚至可因藥液過熱而直接燙傷直腸黏膜，加重病情；灌腸過程中，如個(gè)別患者因腸心反射而出現(xiàn)心慌氣急、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止操作，并及時(shí)進(jìn)行處理。

3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3·1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》中的單項(xiàng)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合結(jié)腸檢查結(jié)果將療效分為以下等級(jí)：患者的臨床癥狀消失，且結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示黏膜恢復(fù)正?；虼笾抡?，則評(píng)為完全緩解；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示黏膜有輕度炎癥，則評(píng)為有效；患者臨床癥狀和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果無改善，則評(píng)為無效。

3·2 治療結(jié)果

經(jīng)治療，63例患者中，完全緩解22 例，有效38 例，無效3 例，總有效率達(dá)95·2%，治療過程中患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

潰瘍性直腸炎（UP）屬于炎性腸病，是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中病變僅累及直腸的一種分型。其約占潰瘍性結(jié)腸炎的30%[1],指發(fā)病于直腸的慢性非特異性炎癥，病變主要累及直腸黏膜層及黏膜下層，以黏膜充血糜爛、潰瘍形成為特征，臨床表現(xiàn)為大便頻繁、黏液膿血便、腹痛及里急后重，少數(shù)患者以便秘、膿血便為主要表現(xiàn)，需經(jīng)過電子纖維結(jié)腸鏡檢查及黏膜組織學(xué)診斷確診。其病情輕重程度不等，常反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為可能與精神心理因素、遺傳易感性、免疫調(diào)節(jié)紊亂、感染及環(huán)境等因素有關(guān)[2]。潰瘍性直腸炎的治療方法主要包括局部應(yīng)用美沙拉嗪和激素、口服美沙拉嗪等,如果無法控制癥狀，則需要進(jìn)行全身性激素治療。但是大約有三分之一的潰瘍性直腸炎患者經(jīng)常規(guī)治療（美沙拉嗪和激素）無效[1]，且其長(zhǎng)期服用美沙拉嗪等氨基水楊酸類藥物可能出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)、腎功能障礙、肝功能損傷、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)潰瘍性直腸炎的臨床特點(diǎn)，將之歸為“休息痢”“痢疾”“便血”“腸澼”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有“腸澼”“赤沃”的記載?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分姓f：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，陰受之?！胛迮K則?脹，下為飧泄，久為腸澼?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚终f：“少陰之勝?！瓏I煩躁煩，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃?！薄峨y經(jīng)》稱之為“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至囿而不能便?！薄秱s病論》亦有“便膿血”“下利”之記載，并記有白頭翁湯、烏梅丸等有效方劑沿用至今。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理多為外感時(shí)邪、情志失調(diào)、飲食不潔（節(jié)）、損傷脾胃、運(yùn)化失司，濕熱或寒濕內(nèi)蘊(yùn)，邪滯腸腑、腐濁搏結(jié)、氣血壅滯、脂絡(luò)損傷、血肉腐敗所致[3]。

中藥保留灌腸療法起源于《傷寒論》的“導(dǎo)法”，距今有2000多年的歷史。張仲景在《傷寒雜病論》中記載，通過竹管將豬膽汁、陳醋等從肛門灌入，后逐漸演變發(fā)展改進(jìn)，至今應(yīng)用范圍已擴(kuò)展至內(nèi)外婦兒諸科，技術(shù)成熟，療效確切。韓捷教授[4]認(rèn)為，潰瘍性直腸炎患者采用中藥保留灌腸可提高直腸部位的血藥濃度，延長(zhǎng)藥效持續(xù)時(shí)間,促進(jìn)腸黏膜愈合,減輕直腸炎癥和潰瘍,從而恢復(fù)直腸功能。

根據(jù)潰瘍性直腸炎的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合我科魏旭鳳主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方白及散，對(duì)潰瘍性直腸炎患者采用睡前給予白及散濃煎劑保留灌腸的方法進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果。方中白及性味苦、甘、澀，微寒，歸肝經(jīng)、胃經(jīng)，其質(zhì)極黏膩，功能收斂止血，斂創(chuàng)生肌,可用于治療體內(nèi)外諸血證；《本草求真》中說：“（白及）味苦而辛,性澀而收,微寒無毒……”現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示白及煎劑可明顯縮短出血和凝血時(shí)間，可抗菌、抗炎、止血、改善免疫、促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)等，對(duì)胃腸黏膜損傷有明顯的保護(hù)作用，潰瘍抑制率可高達(dá)94·8%[5-6]。青黛性寒、味咸，歸肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)，功能清熱瀉火，涼血解毒，主治熱毒發(fā)斑、吐血等癥，外治瘡瘍；《本草經(jīng)疏》中說：“青黛，……古方多有用之于諸血證者?！薄侗窘?jīng)逢原》中說：“青黛，……治溫毒發(fā)斑及產(chǎn)后熱痢下重。”《本草求真》中說：“青黛，……主發(fā)斑、吐血、咯血、痢血等癥。”現(xiàn)代藥理研究表明青黛可以抗志賀痢疾桿菌、炭疽桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌和白色葡萄球菌等多種病原微生物；青黛及其有效成分治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥理作用機(jī)制比較廣泛，在抗炎、促進(jìn)黏膜愈合、調(diào)節(jié)腸免疫穩(wěn)態(tài)以及調(diào)節(jié)腸道菌群方面發(fā)揮多重作用,能促進(jìn)抗菌肽的表達(dá),增加益生菌，并減少有害菌豐度，促進(jìn)損傷的修復(fù),以多種機(jī)制協(xié)同作用改善潰瘍性結(jié)腸炎[7]。苦參歸肝、腎、大腸、小腸經(jīng)，性味苦寒，功能清熱燥濕、殺蟲止癢、涼血止血，治熱毒血痢，腸風(fēng)下血；《別錄》中說：“（苦參）除伏熱腸澼。”《日華子本草》中說：“（苦參）治腸風(fēng)下血并熱痢?！薄兜崮媳静荨分姓f：“（苦參）涼血，解熱毒，腸風(fēng)下血，便血?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)苦參堿對(duì)多種細(xì)菌有明顯的抑制作用，如痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、乙型溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等，苦參堿及苦參水液均有顯著的抗炎作用；苦參堿具有抗氧化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，從而可起到調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)和抑制結(jié)直腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)的作用,達(dá)到防治腹瀉、結(jié)腸炎及潰瘍的效果[8]。馬齒莧歸大腸、肝、脾經(jīng),性寒味甘酸，為藥食同源之品，功能清熱祛濕、散血消腫、涼血止血、解毒止痢，善治熱痢膿血。《生草藥性備要》中說：“（馬齒莧）治紅痢癥，清熱毒?！薄侗静菥V目》中說：“（馬齒莧）散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋……?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)馬齒莧提取物有抗炎、抗腫瘤、抗菌、提高機(jī)體免疫力和組織修復(fù)愈合能力的作用；張海艷等[9]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)馬齒莧可對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌等多種菌起到抑制作用；張政洋等[10]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)馬齒莧水提液用30%乙醇洗脫后能抑制小鼠腸運(yùn)動(dòng)，起到固腸作用；馮瀾等[11]發(fā)現(xiàn)馬齒莧能夠抑制致炎因子的表達(dá)，提高抗炎因子水平，增加腸道有益菌，從而緩解腸道局部炎癥，因此對(duì)炎性腸病具有良好的療效。三七性溫、味甘微苦，歸肝、胃、大腸經(jīng)，入血分，有止血化瘀、消腫止痛、化腐生肌之效，功能止血、散瘀、消腫、定痛，治吐血、咯血、衄血、便血、血痢等，且具有止血不留瘀的特點(diǎn)?！侗静菥V目》中說：“（三七）止血，散血，定痛，……主吐血，衄血，下血，血痢?！薄侗静菪戮帯分姓f：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效?！爆F(xiàn)代藥理研究表明三七具有良好的止血功效，能明顯縮短出血和凝血時(shí)間，既能促進(jìn)血液凝固，又可使血塊溶解，起到止血化瘀雙重作用，并具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；張國(guó)華等[12]研究發(fā)現(xiàn)三七、白芨湯劑灌腸對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者黏液血便的療效較好；陳思羽等[13]研究發(fā)現(xiàn)三七-馬齒莧配伍可能通過調(diào)控多信號(hào)通路來抑制炎癥反應(yīng)，從而起到對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用。五倍子歸肺、胃、大腸經(jīng),味酸、性平，功能斂肺澀腸、止血解毒；《本草拾遺》中說：“（五倍子）治腸虛泄痢?！薄侗静菥V目》中說：“（五倍子）酸咸寒涼，能生津止渴，解熱毒、酒毒，治喉痹、下血、血痢諸病，……其氣寒，能散熱毒瘡腫；其性收，能除泄痢濕爛?！瓟繚?、金瘡，收脫肛、子腸墜下?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)五倍子所含沒食子酸對(duì)組織蛋白有沉淀作用，沒食子酸與皮膚、黏膜的潰瘍面接觸后，組織蛋白被其凝固，形成一層被膜而呈收斂作用，從而可減輕腸道炎癥，止腹瀉；體外試驗(yàn)顯示五倍子煎劑對(duì)綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、腸炎桿菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌及肺炎球菌均有抑制作用；其化學(xué)成分在體內(nèi)外均有抗菌、止血、止瀉、促進(jìn)傷口修復(fù)、抗氧化等廣泛的生物活性[14]。

上述諸藥配伍，既遵循中醫(yī)針對(duì)潰瘍性直腸炎病因病機(jī)采取的清熱燥濕、解毒消腫、涼血止血之治療原則，又符合潰瘍性直腸炎西醫(yī)病理生理學(xué)機(jī)制，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示上述諸藥均有明顯的抗菌、消炎、止血、止瀉、促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)等作用，故應(yīng)用于臨床可以明顯改善患者的癥狀，其止血效果尤為明顯，無明顯不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)便，值得在基層或社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。