李輝杰,魏紅英,朱新全

(1.河南省商丘市第五人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科,河南 商丘,476000;2.河南省中醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州,450002)

薄型子宮內(nèi)膜(TE)是指子宮內(nèi)膜厚度低于能成功維持妊娠的閾值,受各種病理、非計劃治療等因素的影響,近年來TE發(fā)生率呈逐年上升趨勢,造成了不孕或反復(fù)妊娠丟失(RPL)等諸多生殖問題[1-2]。TE的發(fā)病機制較為復(fù)雜,內(nèi)分泌治療、宮腔灌注及中醫(yī)藥等治療手段也較難獲得理想的效果[3]?；A(chǔ)研究[4]發(fā)現(xiàn),諸多藥物治療失敗的原因是子宮內(nèi)膜結(jié)合帶部位變異,血管網(wǎng)稀疏,藥物濃度難以滿足內(nèi)膜的生長需要。有研究[5]應(yīng)用宮腔鏡冷刀技術(shù)進行治療的效果較為確切,但冷刀操作系統(tǒng)昂貴、易損壞,且缺乏有效鏡下止血方法,所需學(xué)習(xí)曲線也較長,在基層醫(yī)院很難推廣。本研究探討有效治療TE患者及復(fù)原子宮生殖功能的方法,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2021年6月收治的48例TE患者的臨床資料,所有入選者診斷參照中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會頒布的《輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識》[6]。排除內(nèi)分泌因素所致患者,納入的均為單純藥物治療2～3個月失敗者,包括芬嗎通8例,芬嗎通聯(lián)合阿司匹林16例,芬嗎通聯(lián)合西地那非3例,芬嗎通聯(lián)合坤泰膠囊8例,芬嗎通聯(lián)合麒麟丸5例,芬嗎通聯(lián)合中藥8例?；颊咂骄挲g為(26.90±7.30)歲,病程為(18.20±5.60)個月,經(jīng)期為(4.10±1.10) d,月經(jīng)量的月經(jīng)失血評估表(PBAC)評分為(21.40±5.60)分,子宮內(nèi)膜厚度為(4.30±1.20) mm,子宮內(nèi)膜容積為(3.21±0.31) cm3,雙側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)(RI)為(0.67±0.14),雙側(cè)子宮動脈脈沖指數(shù)(PI)為(1.38±0.24),子宮內(nèi)膜RI為(0.59±0.07),子宮內(nèi)膜PI為(0.91±0.18)。患者臨床伴有不孕或反復(fù)妊娠丟失,排除內(nèi)膜結(jié)核、子宮縱隔及其他內(nèi)膜病變等; 合并不孕者26例(54.2%),合并反復(fù)種植失敗者22例(45.8%); 宮腔操作史情況包括人工流產(chǎn)者24例(50.0%),藥流失敗清宮者11例(22.9%),引產(chǎn)鉗刮術(shù)者6例(12.5%),異常子宮出血行診刮術(shù)者5例(10.4%),葡萄胎清宮者2例(4.2%); 宮腔鏡顯示均為周圍型粘連,采用美國生育協(xié)會評分系統(tǒng)評價,其中輕度41例,中度7例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),征得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)進行,術(shù)前30 min放置卡孕(卡前列甲酯栓,國藥準(zhǔn)字H10800006,東北制藥)預(yù)處理宮頸。采取曲馬多聯(lián)合宮頸旁區(qū)域阻滯麻醉,麻醉達(dá)成后,在超聲監(jiān)視下進行操作[7]。

1.2.2 手術(shù)步驟:術(shù)前宮腔鏡檢查見圖1。依據(jù)術(shù)前檢查所見,麻醉達(dá)成后,置入電切鏡,按圖2A所示針狀單極垂直于瘢痕粘連帶,“犁地”樣推開粘連帶,使攣縮宮腔恢復(fù)到正常形態(tài),遇有出血,針狀單極點狀電凝止血; 遇有組織堅韌分離困難時,改為電切割,并退出本研究。按圖2B所示環(huán)形單極“耙地”樣去除瘢痕組織而暴露基底新鮮組織,以利于術(shù)后內(nèi)膜攀爬修復(fù)。

A:箭頭指示部位為部分宮腔壁存在瘢痕性攣縮呈灰白色(截石位);B:箭頭指示部位為攣縮處內(nèi)膜缺失且合并散在淤斑(截石位)。

A:箭頭指示部位為針狀單極垂直于瘢痕粘連帶,“犁地”樣推開粘連帶(截石位);B:箭頭指示部位為環(huán)形單極“耙地”樣去除瘢痕組織而暴露基底新鮮組織(截石位)。

1.2.3 術(shù)后處理:查無明顯出血后留置Foley球囊管止血及預(yù)防粘連,球囊大小依據(jù)宮腔情況而定(3～5 mL生理鹽水),留置5 d后取出,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,術(shù)后第1天及次月月經(jīng)周期第5天起應(yīng)用芬嗎通(2 mg/10 mg,本品為雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝,雌二醇片含雌二醇1 mg,雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg)。術(shù)后2個月時,月經(jīng)干凈3～5 d內(nèi)復(fù)查宮腔鏡,內(nèi)膜修復(fù)不良者宮腔鏡檢查見圖3A,內(nèi)膜修復(fù)良好者見圖3B。

A:內(nèi)膜修復(fù)不良者,內(nèi)膜薄呈灰白色,腺體及血管網(wǎng)稀少(截石位);B:內(nèi)膜修復(fù)良好者,內(nèi)膜呈淡紅色,且可見大量腺體開口及血管網(wǎng)(截石位)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

應(yīng)用PBAC[8]對患者術(shù)前及術(shù)后2個月的月經(jīng)量情況進行評分,分別統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后2個月的月經(jīng)量PBAC評分,同期記錄患者術(shù)前及術(shù)后2個月的經(jīng)期天數(shù)。依據(jù)月經(jīng)周期情況,于術(shù)前及術(shù)后2個月(從周期第10～12天起,隔日1次)由2名高年資醫(yī)師進行卵泡監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)排卵后連續(xù)3 d測定子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)子宮動脈RI均值和PI均值、子宮內(nèi)膜的RI值和PI值。基于目前循證證據(jù)研究[9],2組患者術(shù)后2個月起囑開始試孕并給予隨訪,隨訪18個月,無脫落者,隨訪術(shù)后妊娠情況(自然流產(chǎn)、足月產(chǎn)及早產(chǎn)例數(shù))并記錄。術(shù)后18個月未孕者,進一步查找不育因素或進行輔助生育。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)量PBAC評分比較

本研究48例患者無人退出,術(shù)后經(jīng)期天數(shù)為(5.60±1.40) d,長于術(shù)前的(4.30±1.20) d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后月經(jīng)量PBAC評分為(55.60±6.20)分,高于術(shù)前的(21.40±5.60)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)前后超聲觀測指標(biāo)比較

患者手術(shù)前后雙側(cè)子宮動脈RI均值和PI均值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積大于術(shù)前,術(shù)后子宮內(nèi)膜的RI值和PI值低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后超聲觀測指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后妊娠及內(nèi)膜容受性影響因子與妊娠的相關(guān)性

術(shù)后隨訪18個月,至隨訪結(jié)束時,48例患者中,妊娠者29例(60.4%)。雙變量Pearson檢驗結(jié)果顯示,子宮內(nèi)膜容積與妊娠呈正相關(guān)(r=0.803,P<0.001),子宮內(nèi)膜厚度與妊娠呈正相關(guān)(r=0.658,P<0.001),子宮內(nèi)膜RI值與妊娠呈負(fù)相關(guān)(r=-0.896,P<0.001),子宮內(nèi)膜PI值與妊娠率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.844,P<0.001)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥及不良事件情況

術(shù)中3例(6.3%)發(fā)生并發(fā)癥及不良事件,其中低鈉血癥1例(2.1%); 針狀單極折斷1例(2.1%),超聲監(jiān)視下以異物鉗取出; 環(huán)狀單極折斷嵌頓1例(2.1%),超聲監(jiān)視下以異物鉗取出。

3 討 論

TE所致的不良孕產(chǎn)的目前最為廣泛采納的理論依據(jù)為加拿大CASPER R F學(xué)者[10]的活性氧物質(zhì)毒性學(xué)說。生理情況下,子宮內(nèi)膜功能層主要由毛細(xì)血管網(wǎng)供血,而基底層血供則由粗大的螺旋動脈構(gòu)成[11-12]。排卵后子宮內(nèi)膜表面的血流趨于下降,因而“種植窗”時期子宮內(nèi)膜表面及功能層的氧含量處于低密度,而內(nèi)膜基底層附近的氧含量處于高密度,極易致活性氧物質(zhì)生成[13]。對于TE的患者,內(nèi)膜過薄的情況下,胚胎與基底層高氧環(huán)境的距離將縮短而受到活性氧物質(zhì)的毒害[14]。

病因?qū)W研究[15-16]發(fā)現(xiàn),TE最為常見的因素為多種原因造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷后的纖維化瘢痕修復(fù)?；A(chǔ)研究[17]發(fā)現(xiàn),損傷基底層的宮腔操作后可見子宮內(nèi)膜上皮層消失,子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目減少,宮腔結(jié)構(gòu)失形,代之以大量纖維組織增生。隨著時間延長,子宮內(nèi)膜纖維化面積比不斷增加。宮腔組織纖維化瘢痕修復(fù)主要是由分布于成纖維細(xì)胞表面的各種黏附分子、細(xì)胞因子和激素受體等感受細(xì)胞外各種刺激,致使實質(zhì)細(xì)胞炎性壞死、組織細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)過度增加和異常沉積,從而造成組織纖維化。炎性反應(yīng)作為纖維化的始發(fā)階段,促炎因子在纖維化過程中扮演著重要角色。

考慮到血供對子宮內(nèi)膜的生長起著至關(guān)重要的作用,有學(xué)者[18]對TE相關(guān)因素進行評估發(fā)現(xiàn),其病理生理特點為子宮螺旋動脈血流阻力大、腺上皮生長緩慢、血管發(fā)育不良和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)減少等,纖維化瘢痕修復(fù)為上述病理生理形成的病理基礎(chǔ)。因而,去除宮腔纖維化瘢痕組織,在基底層組織修復(fù)過程中刺激腺上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮生長因子良好表達(dá)成為宮腔鏡手術(shù)治療TE疾病的理論依據(jù)。但傳統(tǒng)宮腔手術(shù)由于電流熱損傷的缺點,致使其無法成功應(yīng)用于此研究,因而有學(xué)者轉(zhuǎn)而求助于冷刀宮腔操作系統(tǒng)。但失去有效的電凝止血,冷刀系統(tǒng)操作過程中常常由于出血使手術(shù)失去良好的視野而難以達(dá)到理想的治療目的,有學(xué)者[19]探索應(yīng)用增加膨?qū)m壓力止血而達(dá)到規(guī)避上述缺點的目的,但膨?qū)m壓力的增加使術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥也隨之上升。鑒于上述矛盾的理論體系,綜合分析各種操作方式的優(yōu)缺點,采用了本研究的改良術(shù)式。本術(shù)式應(yīng)用傳統(tǒng)的電切系統(tǒng),但改電流切割為“冷針”物理機械分離瘢痕粘連組織,分離過程中如遇有出血,可迅速點狀電凝止血。

本研究結(jié)果顯示,在手術(shù)前后雙側(cè)子宮動脈RI均值和PI均值無顯著變化的情況下,術(shù)后子宮內(nèi)膜的RI值和PI值分別為(0.51±0.13)、(0.77±0.26),均顯著分別低于術(shù)前的(0.59±0.07)、(0.91±0.18),提示此術(shù)式可有效修復(fù)宮腔的瘢痕粘連,而鑒于熱損傷的降低,則更有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜血流重建。本研究中,術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積分別為(9.10±1.10) mm和(4.68±0.81) cm3,均顯著大于術(shù)前的(4.30±1.20) mm和(3.21±0.31) cm3,與其他研究[20]的結(jié)果相似。雙變量分析顯示,子宮內(nèi)膜容積和子宮內(nèi)膜厚度與妊娠呈正相關(guān),子宮內(nèi)膜RI值和PI值與妊娠呈負(fù)相關(guān)。由于宮腔環(huán)境恢復(fù)接近正常生理狀態(tài),更利于受孕,術(shù)后隨訪18個月,至隨訪結(jié)束,48例患者中妊娠者29例,妊娠率為60.4%,此妊娠率雖低于正常人群,但也使部分TE的患者受益。

本研究不足之處是缺乏對照組,未將重度宮腔粘連納入,其在重度宮腔粘連中的應(yīng)用價值有待進一步大樣本研究?；仡櫡治霰狙芯?改良術(shù)式雖有較好的治療效果,但并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率(低鈉血癥1例),不過有2例不良事件,1例針狀單極折斷,1例環(huán)狀單極折斷,均為本術(shù)式應(yīng)用初期。分析原因可能為初始術(shù)中物理機械分離時用力角度和力度不當(dāng)所致。對于初學(xué)者而言,本術(shù)式要求有良好的宮腔電切鏡操作經(jīng)驗,同時術(shù)前需進行系統(tǒng)的物理分離過程訓(xùn)練。

綜上所述,改電流切割為“冷針”物理機械分離瘢痕粘連組織,可有效修復(fù)宮腔的瘢痕粘連,有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜血流重建,改善TE的宮腔容受性,復(fù)原子宮生殖功能。