李浩，李海鵬，劉正

（1.鶴壁市人民醫(yī)院 普外科，河南 鶴壁 458030；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 結(jié)直腸外科，北京 100000）

結(jié)直腸癌是源于結(jié)腸和直腸黏膜的惡性腫瘤，早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情進(jìn)一步進(jìn)展會出現(xiàn)腹痛、大便性狀改變、腹部腫塊、低熱、貧血等全身癥狀，對患者生命健康和日常生活造成困擾。目前，手術(shù)是結(jié)直腸癌常用治療方式，其中傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通過腹部輔助切口取出病灶，雖有一定療效，但切口會對機(jī)體免疫功能造成影響，并且易發(fā)生切口感染，實(shí)際應(yīng)用中存在局限性［1-2］。經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（NOSES）完全腹腔鏡根治性手術(shù)不需要行腹部切口，利用人體自然腔道取出病灶，創(chuàng)傷很小，患者術(shù)后疼痛較輕，更有利于術(shù)后恢復(fù)［3］。但目前臨床上關(guān)于NOSES完全腹腔鏡根治性手術(shù)對結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響相關(guān)研究不多。基于此，本研究旨在分析NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)對結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021 年2 月至2022 年3 月鶴壁市人民醫(yī)院結(jié)直腸癌患者105 例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分配成兩組，其中對照組52 例接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)；觀察組53 例接受NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)。對照組男30 例、女22 例；年齡44～76 歲，平均（49.87±3.43）歲；腫瘤直徑2～6 mm，平均（3.78±0.35）mm；病理分期（TNM）［4］：Ⅰ期8 例、Ⅱ期19 例、Ⅲ期25 例；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸25 例、低位直腸18 例、中高位直腸9 例。觀察組男31 例、女22例；年齡44～77 歲，平均（49.85±3.46）歲；腫瘤直徑2～7 mm，平均（3.79±0.33）mm；TNM：Ⅰ期7 例、Ⅱ期20 例、Ⅲ期26 例；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸27 例、低位直腸16 例、中高位直腸10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已詳細(xì)審核本次研究是否符合規(guī)范，并批準(zhǔn)開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》［5］中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診者；②符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、NOSES 完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)指征者；③未合并其他惡性腫瘤者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存周期＜3 個月者；②近期接受過相關(guān)治療者；③合并其他嚴(yán)重腸道病變者等。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，患者截石位，全麻，利用CO2創(chuàng)建人工氣腹，設(shè)置壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。操作孔：選擇右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，置入10 mm 套管針，觀察孔：選擇左下腹臍恥連線中點(diǎn)位置，置入12 mm 套管針，在腹腔鏡下觀察患者腫瘤大小、部位、形態(tài)等，將乙狀結(jié)腸切開并進(jìn)行分離處理，將周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清除處理，操作過程要小心，盡可能避免輸尿管損傷，依據(jù)患者腫瘤部位分布情況，將病變腸管進(jìn)行切除。

觀察組予以NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)，全麻，截石位，利用CO2創(chuàng)建人工氣腹，將4 支套管針置入腹部，以此為手術(shù)操作孔，將腹腔鏡置入臍上10 mm 操作孔，探查腫瘤具體情況，將腸系膜下動脈根部血管閉合切斷后，清掃系膜淋巴結(jié)，乙狀結(jié)腸或者直腸系膜進(jìn)行游離，考慮腫瘤分布情況，應(yīng)用不同手術(shù)方法，針對中高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌患者，離斷腹腔內(nèi)腫瘤上、下腸管，于直腸鏡引導(dǎo)下，經(jīng)切口保護(hù)套置入卵圓鉗，通過肛門拖出離斷腫瘤標(biāo)本，把吻合器抵釘座經(jīng)肛門置入的保護(hù)套進(jìn)入腹腔，使之和近端腸管末端進(jìn)行吻合，在腔內(nèi)將遠(yuǎn)端直腸閉合，肛門位置置入圓形吻合器，完成吻合。針對低位直腸癌患者，腹腔鏡協(xié)助下將直腸系膜至盆底游離處理，切斷近端腸管，從肛門位置置入卵圓鉗，用卵圓鉗夾住腸管斷端，從直腸內(nèi)向外翻出，直視情況下將遠(yuǎn)端腫瘤腸管切斷處理，取出標(biāo)本，置入吻合器抵釘座，固定近端腸管的末端。把遠(yuǎn)端直腸斷端閉合，翻轉(zhuǎn)入體內(nèi)，肛門處置入圓形吻合器，完成吻合。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間。②炎性因子。檢測時間：術(shù)前、術(shù)后3 d，空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行靜脈采血操作，8 mL 左右，取其中6 mL靜脈血，離心機(jī)參數(shù)2 900 r/min、11 min 得到血清，取其中2 mL 血清酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平。③營養(yǎng)指標(biāo)。檢測時間：術(shù)前、術(shù)后7 d，取2 mL 血清使用免疫比濁法測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）水平，取2 mL 血清使用全自動血細(xì)胞分析儀（廠家：上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號SC-5280）測定血紅蛋白（Hb）水平。④免疫功能。檢測時間：術(shù)前、術(shù)后7 d，取剩余2 mL 靜脈血使用流式細(xì)胞分析儀［廠家：貝克曼庫爾特國際貿(mào)易（上海）有限公司，型號：CytoFLEX SRT］檢測兩組NK、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+，免疫比濁法測定血清免疫球蛋白Mg（IgM）水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)觀察期間兩組切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間進(jìn)行比較，觀察組均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 血清TNF-α、CRP、IL-6水平進(jìn)行比較均升高，組間比較觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

對照組術(shù)前、術(shù)后7 d 血清TRF、ALB、PRE、Hb 水平進(jìn)行比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)前、術(shù)后7 d 血清TRF、ALB、PRE、Hb 水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d 血清TRF、ALB、PRE、Hb 水平進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組免疫功能比較

對照組術(shù)后7 d NK、CD4+/CD8+、血清IgM水平進(jìn)行與術(shù)前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后7 d NK、CD4+/CD8+、血清IgM 水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d NK、CD4+/CD8+、血清IgM 水平進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組免疫功能比較（）

表4 兩組免疫功能比較（）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察期間，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.654,P=0.419），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌病因復(fù)雜，目前尚未完全明確，根據(jù)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、飲食習(xí)慣、炎癥性腸病等均會增加結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)直腸癌以手術(shù)為主要治療原則，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)依據(jù)腫瘤根治原則，切除病變組織，緩解患者癥狀，但手術(shù)需行腹部切口，才能取出標(biāo)本，對患者體表神經(jīng)有一定損傷。

NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)不用在患者腹部另作切口，利用人體自然腔道將腫瘤標(biāo)本取出，對胃腸道刺激較輕，并且疼痛感輕，有利于術(shù)后盡早下床活動，刺激腸道蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣時間，盡早進(jìn)食，促進(jìn)康復(fù)［6-7］。TNF-α、CRP、IL-6 均為炎癥相關(guān)因子，其水平高低可反映結(jié)直腸癌患者全身炎癥反應(yīng)程度，有效控制炎癥反應(yīng)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)本身存在一定創(chuàng)傷，創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)又存在密切關(guān)系，NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)利用直腸斷端，對機(jī)體創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，降低神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性，減少TNF-α、CRP、IL-6 等炎癥因子的合成釋放，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)［8-9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間進(jìn)行比較，前者均更短；觀察組、對照組術(shù)前、術(shù)后3 d 血清TNF-α、CRP、IL-6 水平進(jìn)行比較，均升高，組間比較，前者更低，表明NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)可以有效縮短結(jié)直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，與王白波等［10］研究結(jié)果基本一致。

手術(shù)對結(jié)直腸癌的治療效果雖好，但易損傷患機(jī)體疫功能，并影響患者營養(yǎng)狀況，因此，如何有效減輕免疫功能損傷，改善營養(yǎng)狀況對結(jié)直腸癌患者有重要意義。NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)創(chuàng)傷性、刺激性均較小，對術(shù)后蛋白質(zhì)的合成有促進(jìn)作用，減少蛋白質(zhì)分解，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀況。IgM、NK、CD4+/CD8+是評估機(jī)體免疫功能的指標(biāo)，NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)經(jīng)自然腔道進(jìn)入腹腔，利用肛門和陰道取出腫瘤標(biāo)本，不增加切口，更好地保護(hù)機(jī)體非特異免疫，減輕免疫損傷［11-12］。此外，NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)術(shù)后恢復(fù)速度快，機(jī)體T 細(xì)胞和B 細(xì)胞增殖分化速度較快，NK 細(xì)胞殺傷性增強(qiáng)，進(jìn)而改善機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后7 d 對照組血清TRF、ALB、PRE、Hb、IgM 水平、NK、CD4+/CD8+均降低，且與觀察組術(shù)后7 d 血清TRF、ALB、PRE、Hb、IgM 水平、NK、CD4+/CD8+水平比，觀察組更高，表明NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)可改善結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)指標(biāo)，對免疫功能影響較小，與王勇等［13］研究結(jié)果基本一致。

綜上，NOSES 完全腹腔鏡根治性手術(shù)可以有效縮短結(jié)直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)指標(biāo)，對免疫功能影響較小。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)仍需多渠道擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步探究。