吳旭磊 董 媛

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一。是纖維環(huán)、腰椎間盤或髓核組織的病變、刺激和壓迫神經(jīng)根所導(dǎo)致的一種綜合征[1]。中醫(yī)對LDH的認識,可參考“腰痛、痹證、痙證、痿病、腰腿痛、腿股風(fēng)”等論述。其病因認為是不通則痛或者不榮則痛,不通則痛是因外感風(fēng)寒濕熱、跌撲損傷等導(dǎo)致;而不榮則痛是由患者的肝腎不足引起的。其病機與臟腑、氣、血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療多以祛風(fēng)活血通絡(luò)或者補肝腎強筋骨為主[2]。LDH的發(fā)病具有一個很明顯特點,那就是女性的發(fā)病率低于男性,其中以年齡53歲左右、肝腎虧虛型發(fā)病率最高[3]。本文就近年來LDH患者的中、西醫(yī)結(jié)合治療方式進行綜述,闡述治療LDH的臨床應(yīng)用,意在為臨床LDH的治療提供理論參考。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥方劑治療LDH屬“痹證、腰痛”等范疇[4,5],Yu等[6]運用中藥方劑治療LDH患者102例,其中有83例患者出現(xiàn)部分或完全緩解,另有19例患者需進一步手術(shù)治療,證明中藥方劑對LDH治療有效。趙睿晞等[7]研究張玉柱教授的用藥規(guī)律,從納入觀察的數(shù)百例患者的療效總結(jié),中藥治療LDH總有效率在90%左右,教授常用祛風(fēng)濕、補肝腎、活血化瘀的藥物,如:牛膝、鹿角、杜仲、澤蘭、紅花等。調(diào)查發(fā)現(xiàn),口服中藥對于LDH的治療具有很高的療效,值得臨床廣泛應(yīng)用。

1.2 針灸治療在二十一世紀初期,中國“中醫(yī)針灸”項目順利通過聯(lián)合國會議,被列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄”,證實中華文化具有悠久的歷史,中醫(yī)藥具有深刻的文化,中醫(yī)針灸具有的民族價值與內(nèi)涵,是榮譽的象征[8]。岳娜等[9]使用計算機檢索近10年中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻收錄的27篇相關(guān)文獻,得出結(jié)論,針灸治療LDH常用穴位為腰夾脊、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)環(huán)跳、雙側(cè)大腸俞、雙側(cè)陽陵泉、雙側(cè)秩邊、雙側(cè)承扶、雙側(cè)委中、雙側(cè)承山、阿是穴等。于磊[10]研究96例LDH患者,對比針灸聯(lián)合推拿與單純推拿療效,得出結(jié)論加用針灸在減輕疼痛、改善腰椎功能等方面均有突出表現(xiàn)。

1.3 推拿治療根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述:“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”推拿治療主要通過作用于機體的氣血、陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)等,以達到調(diào)陰陽,暢氣血,通經(jīng)絡(luò)的作用,以減輕疼痛,正所謂“不通則痛”,推拿手法使之暢通,則痛愈[11]。王磊明等[12]觀察60例LDH患者,研究發(fā)現(xiàn)推拿對LDH的治療有顯著效果。徐冬康[13]對比觀察86例推拿治療與特定電磁波譜聯(lián)合電針療法的療效,結(jié)果證實推拿治療遠比特定電磁波譜聯(lián)合電針療法的療效好。Lei等[14]對比三通推拿療法與常規(guī)推拿療法得出結(jié)論,推拿手法對LDH有很好的療效。

1.4 其他非手術(shù)治療對于LDH的治療,除了方藥、針灸、推拿之外,還有很多的物理治療,如:紅外線、微波、中藥塌漬、中藥熱奄包、牽引、運動療法等。王杰等[15]研究觀察紅外線照射加埋針聯(lián)合應(yīng)用與常規(guī)治療的療效對比,結(jié)果顯示加用埋針與紅外線照射具有更突出的療效。耿樂等[16]觀察推拿加上磁振熱、超短波、電腦中頻等物理療法治療LDH的療效,結(jié)果表明加用物理治療對LDH的癥狀緩解具有正向作用,醫(yī)者應(yīng)運用多種治療方式綜合治療,提高療效。陰建華等[17]觀察LDH的患者,運用針灸、推拿、物理治療等綜合治療,得出結(jié)論:用物理治療的總有效率為93.98%,再次論證物理治療對于LDH疾病的恢復(fù)具有促進作用,臨床上應(yīng)該加用各種物理療法來輔助治療,爭取早日緩解患者的痛苦。

2 西醫(yī)治療

在很多情況下,中醫(yī)保守治療LDH的效果并不盡如人意,其有很多的原因,如:①椎間盤突出的體積過大,或者椎間盤脫出游離于椎管內(nèi),對馬尾神經(jīng)造成損害者;②嚴重的腰椎椎管狹窄患者;③腰椎滑脫或者腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)者;④突出物鈣化、高位突出、極外側(cè)型突出等特殊的LDH者。若有如上情況,或者經(jīng)保守治療不理想的患者,可以選擇西醫(yī)手術(shù)治療。LDH的外科治療包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放手術(shù)的特點是創(chuàng)傷大、花費高、恢復(fù)期長;微創(chuàng)手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)時間短、住院時間短、花費少、恢復(fù)期短等優(yōu)勢受到患者青睞[18]。目前,微創(chuàng)手術(shù)因其優(yōu)勢成為現(xiàn)在LDH手術(shù)的主要研究方向。

2.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)椎板切開減壓髓核摘除術(shù)主要應(yīng)用在有巨大的中央型突出、伴有椎管狹窄或腰椎滑脫的突出,突出伴鈣化骨化等癥狀。王德明[19]觀察20余例高位LDH的療效,隨訪后統(tǒng)計優(yōu)良率為86%,證實傳統(tǒng)開放手術(shù)對LDH仍具有十分可觀的療效。王信等[20]觀察1例巨大椎間盤突出患者,采用后路腰4/5椎椎板雙側(cè)開窗減壓、椎間盤切除、椎體間Cage植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù),術(shù)中取出了約體積為11 cm3的突出物。范子寒等[21]應(yīng)用椎板間動態(tài)穩(wěn)定裝置(Intra Spine)聯(lián)合椎板開窗髓核摘除術(shù)治療LDH獲得了令人滿意的初步療效,該裝置同時適用于L5/S1節(jié)段?？梢?雖然隨著科技的不斷進步,微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展,但是,傳統(tǒng)開放手術(shù)也是有其獨特的優(yōu)勢。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)近年來,隨著科技的不斷進步,微創(chuàng)外科的發(fā)展也是逐漸應(yīng)用于臨床實踐,臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)有:髓核化學(xué)溶解、臭氧髓核溶解、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除、顯微椎間盤鏡髓核摘除、椎間孔鏡技術(shù)以及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等[22]。

2.2.1 髓核化學(xué)溶解術(shù)髓核化學(xué)溶解術(shù)的原理是運用酶類物質(zhì)溶解椎間盤,使其體積縮小,緩解對神經(jīng)根的壓迫,該手術(shù)通過穿刺針穿刺至椎間盤內(nèi),將酶類物質(zhì)注射[23]。臭氧髓核溶解術(shù)的原理是運用臭氧的強氧化性使椎間盤氧化脫水,從而使其體積縮小,該手術(shù)是在CT或者C臂機的引導(dǎo)下,通過穿刺針穿刺至椎間盤內(nèi),注射臭氧[24]。這2種術(shù)式均適用于椎間盤突出,但是突出物不大的情況,通過這樣的方式使椎間盤體積減小,從而讓神經(jīng)根得到減壓。2種手術(shù)具有恢復(fù)快、傷口小、費用低等優(yōu)點。

2.2.2 內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)以及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)都是運用內(nèi)鏡技術(shù),在小切口的視野下完成椎間盤突出物的摘除。趙錦勝等[25]觀察60例經(jīng)保守治療無效的患者,給予經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)手術(shù)治療,60例患者癥狀均得到良好改善,且沒有復(fù)發(fā),12個月后并發(fā)癥也在5%。凡是治療,就有好有壞,經(jīng)保守治療效果不佳者,可選用手術(shù)治療,但是手術(shù)治療后為最終治療,療效也不是一定的,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),老年LDH患者受患有糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分級為Ⅳ級以及腰椎生理曲度不佳等影響,在接受腰椎椎間孔鏡治療的效果較差[26]。陽東升等[27]觀察單邊雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(Unilateral biportal endoscopic discectomy,UBE)與顯微鏡下髓核摘除術(shù)(Microsurgery lumbar discectomy,MSLD)治療LDH并腰椎管狹窄的臨床療效,結(jié)果顯示UBE與MSLD均可獲得較好的效果,其中UBE在減少術(shù)中出血、縮短住院時間、緩解術(shù)后疼痛及維持椎間隙高度方面更具優(yōu)勢,值得臨床應(yīng)用。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

LDH的治療多種多樣,每種方法都有一定的治療效果,無法確定哪種方法對患者更有效[28],既然如此,可以運用幾種治療方式,進行中西結(jié)合治療,黃蓮珍[29]通過對比研究發(fā)現(xiàn)洛索洛芬鈉片與甲鈷胺分散片聯(lián)合丹鹿通督片治療LDH的效果遠高于只運用西藥的效果。陳彥良[30]研究封閉加西藥對比聯(lián)合身痛逐瘀湯再加針刺的治療效果,該方法可有效降低LDH患者的炎性因子水平,減輕腰腿痛等癥狀,減輕炎癥,緩解疼痛,從而發(fā)揮出優(yōu)良的治療效果,中西醫(yī)結(jié)合的療效要遠大于單一治療。李應(yīng)國[31]觀察手術(shù)后患者常規(guī)康復(fù)治療,發(fā)現(xiàn)聯(lián)用針灸中藥熏洗的觀察組比僅進行康復(fù)的對照組的VAS與ODI評分均要更低。無論是手術(shù)后還是保守治療的患者,中西醫(yī)結(jié)合治療往往能取得更突出的療效,在臨床上不妨更多運用,早日讓患者恢復(fù)健康的生活。

4 討論

LDH作為骨科中的常見病,其治療方法也是備受廣大醫(yī)者關(guān)注,從中藥、針灸、推拿按摩,到紅外線、微波、中藥塌漬、中藥熱奄包、牽引、運動療法等,再到傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),醫(yī)者需要根據(jù)患者的病情嚴重程度以及患者的自身情況,選取合適的治療方案來解決患者的疾苦。中醫(yī)藥憑借其療效好,不良作用小等優(yōu)點越來越受人們的追捧,其療效也是非?？捎^,也為臨床治療提供了更多的選擇。手術(shù)治療也填補了中醫(yī)藥對于病情較重、保守效果不佳的空缺。在未來的研究方向中,應(yīng)當(dāng)把更多的精力放在中西結(jié)合上,從而完善治療體系,讓人們不再擔(dān)憂LDH所帶來的困擾。