沈夢菲,黃曉巍,張 偉 ,趙林華*
(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.長春中醫(yī)藥大學藥學院,長春 130117;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病醫(yī)院,西安 710021;4.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所,北京 100053)
水蛭為水蛭科動物螞蟥Whitemania pigra Whitman、水蛭Hirudo Nipponia Whitman 或柳葉螞蟥Whitemania,acranulata Whitman 的干燥全體。夏、秋二季捕捉,捕捉后洗凈,用沸水燙死,切斷曬干或低溫干燥[1]。全國大部分地區(qū)均有出產(chǎn),多野生,柳葉螞螨產(chǎn)于河北、安徽、江蘇、福建等省[2]。
水蛭性平,味咸、苦,有小毒,歸肝經(jīng)[1,3],咸入血走血,苦泄結(jié),咸苦并行,入血通泄,破血逐瘀力強,常用于瘀滯重癥,可治血滯經(jīng)閉,癥瘕痞塊等?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血瘀血、月閉、破血瘕積聚、無子,利水道”?!侗静萁?jīng)疏》言其“故治婦人惡血、瘀血、月閉、血瘕積聚,因而無子者。血蓄膀胱,則水道不通,血散而膀胱得氣化之職,水道不求其利而自利矣。墮胎者,以具有毒善破血也?!薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰:“凡破血之藥多傷氣分,唯水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損”。水蛭常與虻蟲相須為用,常配伍有莪術、三棱、桃仁等藥。此外,本品有通經(jīng)活絡之功,常用于治療中風偏癱,跌打損傷,瘀滯心腹疼痛,可通肝、心、脾、肺、腎、腦等內(nèi)臟之血絡。
2.1.1 閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多 適用于血瘀型經(jīng)閉,或月經(jīng)量少,或月經(jīng)血塊多。臨床以月經(jīng)停閉數(shù)月,或月經(jīng)量少,或月經(jīng)血塊多,小腹脹痛或刺痛,或產(chǎn)后瘀阻腹痛,腹內(nèi)瘀血腫塊,舌紫暗或有瘀點,脈沉緊或澀而有力為特點,常配伍桃仁、紅花、大黃等藥。若因血瘀日久,干血內(nèi)結(jié),致新血難生,津血不得外榮而致干血成癆者,癥見經(jīng)閉不行,身體羸瘦,骨蒸潮熱,腹部脹滿,不思飲食,肌膚干枯甲錯,面目黯黑或五心煩熱,或畏寒肢冷,舌紫有瘀斑,脈虛無力等,水蛭常配伍虻蟲、桃仁、大黃等藥。水蛭為婦科逐瘀通經(jīng)之要藥,《傷寒雜病論》使用水蛭者共三方,多用治婦人瘀血阻絡病證,分別為用治“太陽蓄血證”的抵擋湯,病久勢緩者宜“抵擋丸”與用治正虛血瘀證的大黃蟄蟲丸[4]。國醫(yī)大師許潤三[5]治療婦科子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎性疾病后遺癥、輸卵管性不孕、異位妊娠等疾病出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多的癥狀時,常用水蛭3 g 打粉吞服,或用水蛭6 ~10 g 入煎劑,許老使用此蟲類藥時一般連用不超過3 周,停用1 周后再用,且長期服用需檢查肝腎功能。龍江醫(yī)派名中醫(yī)王維昌先生[6]以善治婦科著稱,其用水蛭活血祛瘀常用劑量為5 g。然而治療寒邪凝滯胞脈所致閉經(jīng)實證,其所創(chuàng)立的坤寶丸中水蛭用量可達50 g,其用破血祛瘀之藥用量遠大于常規(guī),以便使方中眾藥之力相合而共破血瘀之堅。
2.1.2 心腹疼痛 適用于心血瘀阻型心區(qū)疼痛,臨床以胸悶、心慌、心律不齊、心絞痛,甚則心肌梗死為特點。以及適用于瘀血內(nèi)停型腹痛,臨床以腹痛較劇,痛如針刺,痛處固定,經(jīng)久不愈,入夜尤甚,舌質(zhì)紫暗,脈細澀為特點;常配伍大黃、虎杖、牽牛子等。國醫(yī)大師朱良春[7]治療冠心病時常在一般活血化瘀、理氣通陽之劑中,加用化瘀抗凝水蛭1 g,每獲佳效。國醫(yī)大師洪廣祥[8]治肺心病時,常加用水蛭膠囊,其既治瘀阻,又能改善毛細血管供血,緩解氣管平滑肌痙攣,使氣道通。仝小林院士[9]治療心系病證時辨證用藥,氣滯用檀香、降香類理氣活血之藥,血瘀用三七類化瘀之藥,而血閉用水蛭類破血之藥,可見水蛭活血作用峻猛。
2.1.3 肢體感覺異常 適用于血瘀型筋痹,臨床見肢體疼痛或感覺異常,下肢癥狀較上肢多見,可表現(xiàn)為麻木感、螞蟻爬走感、蟲咬感,或燒灼感、觸電感,往往從肢體遠端上行發(fā)展,典型者呈襪套或手套樣的分布;可伴運動神經(jīng)受累,手足小肌群萎縮。電生理檢查可早期發(fā)現(xiàn)感覺和運動神經(jīng)傳導速度減慢。國醫(yī)大師呂仁和[10]治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時主張根據(jù)病變部位、程度、成因,選用適當?shù)幕钛鏊?,對于血阻?jīng)脈、陰虛血瘀或瘀結(jié)較甚的重證,其常用水蛭等破血逐瘀藥物,至于久病入絡之陳年瘀滯,則必用水蛭等蟲類搜剔之品,祛絡中之頑邪宿瘀。
2.1.4 跌撲損傷之腫脹、疼痛、出血 適用于瘀血阻絡型跌撲損傷,臨床以腫脹、疼痛為主要表現(xiàn),傷處可有出血、脫臼或骨折等,也包括一些內(nèi)臟損傷,舌質(zhì)紫,苔白,脈澀弦,常配伍蘇木、自然銅、劉寄奴等?!镀諠健分杏涊d“接骨火龍丹”乃水蛭、自然銅等藥物組成?,F(xiàn)代醫(yī)學常用治中風、半身不遂、血瘀經(jīng)閉、跌打損傷等病癥的脈血康膠囊[11]即由新鮮水蛭冷凍干燥粉末制成的腸溶膠囊制劑,其有效成分水蛭素是從動物藥水蛭中提取的抗凝血蛋白質(zhì),具有高度特異的抗凝血酶活性,抗凝抗血栓等藥理作用。
2.2.1 腹內(nèi)結(jié)塊 適用于血瘀型腹內(nèi)結(jié)塊,歸屬于中醫(yī)范疇之癥瘕痞塊。癥瘕臨床以婦女小腹內(nèi)有結(jié)塊,伴有或脹,或痛,或滿,并常致月經(jīng)或帶下異常,甚至影響生育為特征。痞塊以腹內(nèi)腫塊為特點?,F(xiàn)代醫(yī)學之婦科疾病如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水、異位妊娠等有形包塊,均歸屬于此疾病范疇[12]。水蛭為破血消癥之要藥,前人多數(shù)認為,水蛭性猛而少用或用量極少,而中西醫(yī)匯通醫(yī)家張錫純[13]卻重劑起沉疴,其所創(chuàng)之“理沖丸”以水蛭為君藥,用于治療婦人癥瘕積聚、瘀血內(nèi)停之證常具良效,配伍黃芪、當歸等藥同時能扶助正氣,以求破血通經(jīng)不傷正。
2.2.2 腫瘤 適用于瘀毒內(nèi)阻型腫瘤,歸屬于中醫(yī)癌病范疇,臨床可見面色晦暗,或肌膚甲錯,胸痛或腰腹疼痛,痛有定處,如錐如刺,痰中帶血或尿血,血色暗紅,口唇紫暗;舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑,苔薄或薄白,脈澀或細弦或細澀。國醫(yī)大師周仲瑛[8]喜用水蛭治療腫瘤,因其藥效可直達陰下,具有活血消瘀、散結(jié)止痛、抗癌解毒之效,周老用其治療陰下腫塊脹痛,療效良好,此為其用藥特色。國醫(yī)大師、名老中醫(yī)劉尚義教授[14]在緩解癌性疼痛的臨床治療方面心得頗豐,多以破血消癥、祛瘀止痛為法,善用水蛭等蟲類藥,常用水蛭劑量為6 g,他認為,癌癥患者大多在中后期出現(xiàn)疼痛,而疾病在進展到中后期時正氣已被消耗大半或已經(jīng)殆盡,這時使用過于竣猛的藥物時一定勿過量,還應根據(jù)患者情況適當搭配補益之品。名老中醫(yī)郁仁存教授[15]認為,癌毒大多沉伏于里,久病入絡入血,一般的行氣活血難以奏效,在用行氣活血藥物時,要多加入水蛭等蟲類藥物。正如葉天士所云:“籍蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)?!薄懊咳∠x蟻迅速……血無凝著,氣可宣通?!钡怯羧蚀嫱瑫r認為,水蛭活血力強,適用于血瘀較重的患者,禁用于有出血傾向的患者。
2.2.3 恢復期腦卒中 適用于瘀血阻絡型恢復期腦卒中,臨床以半身不遂,肌膚不仁,口舌歪斜,言語謇澀,或舌強不語,舌質(zhì)暗淡或瘀斑,苔薄白,脈沉細或細弦為特點,可與地龍、當歸、紅花等藥配伍。水蛭的破血作用和緩而持久,古代醫(yī)家認為,本品“遲緩”而“善入”,“遲緩則生血不傷,善入則堅積易破”。數(shù)據(jù)挖掘國醫(yī)大師應用活血類藥物的劑量及相關研究[17]顯示,應用水蛭治療腦卒中頻次最多,占水蛭處方的25.45%。國醫(yī)大師張學文[17]常用水蛭治療恢復期腦卒中痼疾,其用法一般水煎者3 ~6 g,焙干沖服或丸散劑用1 ~3 g,均未見毒副反應。仝小林教授[18]將腦卒中后遺癥按“絡病”論治,常用水蛭劑量為3 ~6 g,對于絡瘀重癥可短期用至9 g,均使用粉劑沖服,其門診長期觀察服用者,未發(fā)生明顯不良反應。
2.2.4 腎纖維化 適用于氣虛血瘀型腎纖維化,由腎臟微循環(huán)障礙導致,是早期腎動脈硬化的預見癥。臨床以夜尿頻次增加,在3 次以上,或夜間尿量增加,超過全日尿量1/4,或尿中含有泡沫、蛋白尿為特點。纖維化病理過程主要是器官組織內(nèi)實質(zhì)細胞壞死、纖維結(jié)締組織異常增多以及器官結(jié)構發(fā)生改變等,最終導致器官衰竭[19]。有研究表明,水蛭素可以抑制近端腎小管上皮細胞纖維化[20]。水蛭粉乃通腎絡之要藥也,仝小林院士[21]臨床治此類夜尿增多常用仝氏黃茱軍蛭湯(黃芪、山茱萸、生大黃、水蛭)加減,其認為老年之腎絡,必有瘀滯,故常以小量大黃和水蛭通腎絡。欲較快見效,宜先用湯劑,見效后,為鞏固療效,可以此方10 劑做成水丸或研細粉,每次 6 g ,一日3 次。國醫(yī)大師郭子光認為,慢性腎衰竭病程較長,“久病入絡”,現(xiàn)代醫(yī)學也認識到腎臟微循環(huán)障礙會使蛋白尿持續(xù)難消,甚至影響腎功能,因此當佐活血之品,而內(nèi)臟之脈絡瘀阻,非蟲類搜剔難以深入,故用水蛭、蟬蛻蟲行搜剔,破血通絡。郭老常用腎甦方降低蛋白尿,藥物組成為水蛭、蟬蛻、白術、防風、淮山藥、柴胡[22]。
2.2.5 肝纖維化 肝纖維化是各種致病因子持續(xù)作用,造成肝細胞慢性炎性反應、壞死、凋亡后,細胞外基質(zhì)成分的過度增生和異常沉積,使得肝臟結(jié)構和功能異常發(fā)生病理變化的過程[23-24],也是慢性肝病向肝硬化進展的關鍵步驟,可表現(xiàn)出乏力、食欲降低、厭油膩、肝區(qū)不適,預后取決于能否阻滯或逆轉(zhuǎn)向肝硬化進展進程,屬于中醫(yī)“積聚病”范疇。早期肝硬化代償期在臨床上無任何特異性的癥狀和體征,處于亞臨床的病理變化階段,但此期卻是治療肝硬化的關鍵階段。痰瘀阻絡為肝纖維化的病機關鍵,治療以活血化瘀、軟堅散結(jié),抗纖維化為主。仝小林院士[25]自創(chuàng)化纖散,作為治療臟器纖維化的辨病方,其中包含水蛭粉、三七粉、生蒲黃等藥。肝硬化代償期時多應用水蛭配伍虻蟲。
水蛭具有抗凝、抗血栓作用[26-27],水蛭素能延長PT、TT、APTT 時間,且免加熱水蛭提取物抗凝作用強于水煎提取物;水蛭具有抗腫瘤作用[28],其通過影響腫瘤細胞的黏附穿膜能力、抑制血小板聚集與抗凝血、抑制凝血酶的作用、直接抑制腫瘤細胞的生長與增殖、促進細胞的凋亡、提高細胞免疫功能等機制發(fā)揮作用。此外,水蛭還具有抗炎[28]、抗纖維化[28]、降血脂[28]、保護血管內(nèi)皮細胞[28]、抗神經(jīng)損傷[29]作用,對高脂血癥[30]、高血壓[31]、糖尿病腎病[32]等均有一定的藥理作用,并能促進骨愈合[33]、治療子宮內(nèi)膜異位癥[34]、治療精子不液化癥[35-37]、抗早孕[38]等藥理作用。
現(xiàn)代醫(yī)家運用水蛭若打粉吞服,藥量為0.3 ~10 g[39];若煎服,藥量為1 ~9 g。劑量不同所發(fā)揮的作用及治療的疾病也有所差異,如治療冠心病、頑固性頭痛、動脈粥樣硬化1 ~9 g 煎服,治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、慢性腎病、肝硬化等0.3 ~10 g 研末吞服。根據(jù)疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍。
水蛭為蟲類藥,量大使用可致破血之力太過而傷絡,應注意早期絡病多不使用或小劑量使用。水蛭入煎劑宜大劑量,因煎煮水蛭時其有效成分水蛭素被破壞,致其療效大量喪失,因此有學者認為,宜打粉沖服,其分沖時水溫不宜過高,防止溫度過高破壞有效成分[21]。水蛭破血逐瘀之力強,有引發(fā)凝血機制障礙的風險,孕婦及月經(jīng)過多者禁用。水蛭煎劑對脾胃虛弱以及消化系統(tǒng)疾病患者易引起惡心、嘔吐、腹痛腹瀉反應以及引起胃潰瘍;水蛭煎劑對個別患者有過敏反應,主要表現(xiàn)為皮膚紅疹、瘙癢,以及過敏性紫癜等。
在態(tài)靶理論的指導下,通過對水蛭的經(jīng)典古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié),歸納出水蛭的癥靶為閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多,心腹疼痛,肢體感覺異常,跌撲損傷之腫脹、疼痛、出血;標靶為腹內(nèi)結(jié)塊,恢復期腦卒中,腎纖維化,肝纖維化?,F(xiàn)代藥理研究顯示,水蛭具有引發(fā)凝血機制障礙的風險,其主要有效成分水蛭素易因高溫破壞,故臨床使用中應注意改用分沖服法或注意用量。在臨床應用經(jīng)驗與使用注意事項中,水蛭的煎服劑量多為1 ~9 g,打粉吞服劑量為0.3 ~10 g。煎劑可引發(fā)胃腸道反應及過敏反應。孕婦及月經(jīng)過多者禁用。