沈夢菲，黃曉巍，張 偉 ，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.長春中醫(yī)藥大學藥學院，長春 130117；3.西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病醫(yī)院，西安 710021；4.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

水蛭為水蛭科動物螞蟥Whitemania pigra Whitman、水蛭Hirudo Nipponia Whitman 或柳葉螞蟥Whitemania，acranulata Whitman 的干燥全體。夏、秋二季捕捉，捕捉后洗凈，用沸水燙死，切斷曬干或低溫干燥[1]。全國大部分地區(qū)均有出產(chǎn)，多野生，柳葉螞螨產(chǎn)于河北、安徽、江蘇、福建等省[2]。

1 傳統(tǒng)本草論述

水蛭性平，味咸、苦，有小毒，歸肝經(jīng)[1，3]，咸入血走血，苦泄結(jié)，咸苦并行，入血通泄，破血逐瘀力強，常用于瘀滯重癥，可治血滯經(jīng)閉，癥瘕痞塊等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血瘀血、月閉、破血瘕積聚、無子，利水道”?！侗静萁?jīng)疏》言其“故治婦人惡血、瘀血、月閉、血瘕積聚，因而無子者。血蓄膀胱，則水道不通，血散而膀胱得氣化之職，水道不求其利而自利矣。墮胎者，以具有毒善破血也?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。水蛭常與虻蟲相須為用，常配伍有莪術、三棱、桃仁等藥。此外，本品有通經(jīng)活絡之功，常用于治療中風偏癱，跌打損傷，瘀滯心腹疼痛，可通肝、心、脾、肺、腎、腦等內(nèi)臟之血絡。

2 重構現(xiàn)代本草

2.1 癥靶

2.1.1 閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多 適用于血瘀型經(jīng)閉，或月經(jīng)量少，或月經(jīng)血塊多。臨床以月經(jīng)停閉數(shù)月，或月經(jīng)量少，或月經(jīng)血塊多，小腹脹痛或刺痛，或產(chǎn)后瘀阻腹痛，腹內(nèi)瘀血腫塊，舌紫暗或有瘀點，脈沉緊或澀而有力為特點，常配伍桃仁、紅花、大黃等藥。若因血瘀日久，干血內(nèi)結(jié)，致新血難生，津血不得外榮而致干血成癆者，癥見經(jīng)閉不行，身體羸瘦，骨蒸潮熱，腹部脹滿，不思飲食，肌膚干枯甲錯，面目黯黑或五心煩熱，或畏寒肢冷，舌紫有瘀斑，脈虛無力等，水蛭常配伍虻蟲、桃仁、大黃等藥。水蛭為婦科逐瘀通經(jīng)之要藥，《傷寒雜病論》使用水蛭者共三方，多用治婦人瘀血阻絡病證，分別為用治“太陽蓄血證”的抵擋湯，病久勢緩者宜“抵擋丸”與用治正虛血瘀證的大黃蟄蟲丸[4]。國醫(yī)大師許潤三[5]治療婦科子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎性疾病后遺癥、輸卵管性不孕、異位妊娠等疾病出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多的癥狀時，常用水蛭3 g 打粉吞服，或用水蛭6 ～10 g 入煎劑，許老使用此蟲類藥時一般連用不超過3 周，停用1 周后再用，且長期服用需檢查肝腎功能。龍江醫(yī)派名中醫(yī)王維昌先生[6]以善治婦科著稱，其用水蛭活血祛瘀常用劑量為5 g。然而治療寒邪凝滯胞脈所致閉經(jīng)實證，其所創(chuàng)立的坤寶丸中水蛭用量可達50 g，其用破血祛瘀之藥用量遠大于常規(guī)，以便使方中眾藥之力相合而共破血瘀之堅。

2.1.2 心腹疼痛 適用于心血瘀阻型心區(qū)疼痛，臨床以胸悶、心慌、心律不齊、心絞痛，甚則心肌梗死為特點。以及適用于瘀血內(nèi)停型腹痛，臨床以腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗，脈細澀為特點；常配伍大黃、虎杖、牽牛子等。國醫(yī)大師朱良春[7]治療冠心病時常在一般活血化瘀、理氣通陽之劑中，加用化瘀抗凝水蛭1 g，每獲佳效。國醫(yī)大師洪廣祥[8]治肺心病時，常加用水蛭膠囊，其既治瘀阻，又能改善毛細血管供血，緩解氣管平滑肌痙攣，使氣道通。仝小林院士[9]治療心系病證時辨證用藥，氣滯用檀香、降香類理氣活血之藥，血瘀用三七類化瘀之藥，而血閉用水蛭類破血之藥，可見水蛭活血作用峻猛。

2.1.3 肢體感覺異常 適用于血瘀型筋痹，臨床見肢體疼痛或感覺異常，下肢癥狀較上肢多見，可表現(xiàn)為麻木感、螞蟻爬走感、蟲咬感，或燒灼感、觸電感，往往從肢體遠端上行發(fā)展，典型者呈襪套或手套樣的分布；可伴運動神經(jīng)受累，手足小肌群萎縮。電生理檢查可早期發(fā)現(xiàn)感覺和運動神經(jīng)傳導速度減慢。國醫(yī)大師呂仁和[10]治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時主張根據(jù)病變部位、程度、成因，選用適當?shù)幕钛鏊?，對于血阻?jīng)脈、陰虛血瘀或瘀結(jié)較甚的重證，其常用水蛭等破血逐瘀藥物，至于久病入絡之陳年瘀滯，則必用水蛭等蟲類搜剔之品，祛絡中之頑邪宿瘀。

2.1.4 跌撲損傷之腫脹、疼痛、出血 適用于瘀血阻絡型跌撲損傷，臨床以腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，傷處可有出血、脫臼或骨折等，也包括一些內(nèi)臟損傷，舌質(zhì)紫，苔白，脈澀弦，常配伍蘇木、自然銅、劉寄奴等?！镀諠健分杏涊d“接骨火龍丹”乃水蛭、自然銅等藥物組成?，F(xiàn)代醫(yī)學常用治中風、半身不遂、血瘀經(jīng)閉、跌打損傷等病癥的脈血康膠囊[11]即由新鮮水蛭冷凍干燥粉末制成的腸溶膠囊制劑，其有效成分水蛭素是從動物藥水蛭中提取的抗凝血蛋白質(zhì)，具有高度特異的抗凝血酶活性，抗凝抗血栓等藥理作用。

2.2 標靶

2.2.1 腹內(nèi)結(jié)塊 適用于血瘀型腹內(nèi)結(jié)塊，歸屬于中醫(yī)范疇之癥瘕痞塊。癥瘕臨床以婦女小腹內(nèi)有結(jié)塊，伴有或脹，或痛，或滿，并常致月經(jīng)或帶下異常，甚至影響生育為特征。痞塊以腹內(nèi)腫塊為特點?，F(xiàn)代醫(yī)學之婦科疾病如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水、異位妊娠等有形包塊，均歸屬于此疾病范疇[12]。水蛭為破血消癥之要藥，前人多數(shù)認為，水蛭性猛而少用或用量極少，而中西醫(yī)匯通醫(yī)家張錫純[13]卻重劑起沉疴，其所創(chuàng)之“理沖丸”以水蛭為君藥，用于治療婦人癥瘕積聚、瘀血內(nèi)停之證常具良效，配伍黃芪、當歸等藥同時能扶助正氣，以求破血通經(jīng)不傷正。

2.2.2 腫瘤 適用于瘀毒內(nèi)阻型腫瘤，歸屬于中醫(yī)癌病范疇，臨床可見面色晦暗，或肌膚甲錯，胸痛或腰腹疼痛，痛有定處，如錐如刺，痰中帶血或尿血，血色暗紅，口唇紫暗；舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，苔薄或薄白，脈澀或細弦或細澀。國醫(yī)大師周仲瑛[8]喜用水蛭治療腫瘤，因其藥效可直達陰下，具有活血消瘀、散結(jié)止痛、抗癌解毒之效，周老用其治療陰下腫塊脹痛，療效良好，此為其用藥特色。國醫(yī)大師、名老中醫(yī)劉尚義教授[14]在緩解癌性疼痛的臨床治療方面心得頗豐，多以破血消癥、祛瘀止痛為法，善用水蛭等蟲類藥，常用水蛭劑量為6 g，他認為，癌癥患者大多在中后期出現(xiàn)疼痛，而疾病在進展到中后期時正氣已被消耗大半或已經(jīng)殆盡，這時使用過于竣猛的藥物時一定勿過量，還應根據(jù)患者情況適當搭配補益之品。名老中醫(yī)郁仁存教授[15]認為，癌毒大多沉伏于里，久病入絡入血，一般的行氣活血難以奏效，在用行氣活血藥物時，要多加入水蛭等蟲類藥物。正如葉天士所云：“籍蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)?！薄懊咳∠x蟻迅速……血無凝著，氣可宣通?！钡怯羧蚀嫱瑫r認為，水蛭活血力強，適用于血瘀較重的患者，禁用于有出血傾向的患者。

2.2.3 恢復期腦卒中 適用于瘀血阻絡型恢復期腦卒中，臨床以半身不遂，肌膚不仁，口舌歪斜，言語謇澀，或舌強不語，舌質(zhì)暗淡或瘀斑，苔薄白，脈沉細或細弦為特點，可與地龍、當歸、紅花等藥配伍。水蛭的破血作用和緩而持久，古代醫(yī)家認為，本品“遲緩”而“善入”，“遲緩則生血不傷，善入則堅積易破”。數(shù)據(jù)挖掘國醫(yī)大師應用活血類藥物的劑量及相關研究[17]顯示，應用水蛭治療腦卒中頻次最多，占水蛭處方的25.45%。國醫(yī)大師張學文[17]常用水蛭治療恢復期腦卒中痼疾，其用法一般水煎者3 ～6 g，焙干沖服或丸散劑用1 ～3 g，均未見毒副反應。仝小林教授[18]將腦卒中后遺癥按“絡病”論治，常用水蛭劑量為3 ～6 g，對于絡瘀重癥可短期用至9 g，均使用粉劑沖服，其門診長期觀察服用者，未發(fā)生明顯不良反應。

2.2.4 腎纖維化 適用于氣虛血瘀型腎纖維化，由腎臟微循環(huán)障礙導致，是早期腎動脈硬化的預見癥。臨床以夜尿頻次增加，在3 次以上，或夜間尿量增加，超過全日尿量1/4，或尿中含有泡沫、蛋白尿為特點。纖維化病理過程主要是器官組織內(nèi)實質(zhì)細胞壞死、纖維結(jié)締組織異常增多以及器官結(jié)構發(fā)生改變等，最終導致器官衰竭[19]。有研究表明，水蛭素可以抑制近端腎小管上皮細胞纖維化[20]。水蛭粉乃通腎絡之要藥也，仝小林院士[21]臨床治此類夜尿增多常用仝氏黃茱軍蛭湯（黃芪、山茱萸、生大黃、水蛭）加減，其認為老年之腎絡，必有瘀滯，故常以小量大黃和水蛭通腎絡。欲較快見效，宜先用湯劑，見效后，為鞏固療效，可以此方10 劑做成水丸或研細粉，每次 6 g ，一日3 次。國醫(yī)大師郭子光認為，慢性腎衰竭病程較長，“久病入絡”，現(xiàn)代醫(yī)學也認識到腎臟微循環(huán)障礙會使蛋白尿持續(xù)難消，甚至影響腎功能，因此當佐活血之品，而內(nèi)臟之脈絡瘀阻，非蟲類搜剔難以深入，故用水蛭、蟬蛻蟲行搜剔，破血通絡。郭老常用腎甦方降低蛋白尿，藥物組成為水蛭、蟬蛻、白術、防風、淮山藥、柴胡[22]。

2.2.5 肝纖維化 肝纖維化是各種致病因子持續(xù)作用，造成肝細胞慢性炎性反應、壞死、凋亡后，細胞外基質(zhì)成分的過度增生和異常沉積，使得肝臟結(jié)構和功能異常發(fā)生病理變化的過程[23-24]，也是慢性肝病向肝硬化進展的關鍵步驟，可表現(xiàn)出乏力、食欲降低、厭油膩、肝區(qū)不適，預后取決于能否阻滯或逆轉(zhuǎn)向肝硬化進展進程，屬于中醫(yī)“積聚病”范疇。早期肝硬化代償期在臨床上無任何特異性的癥狀和體征，處于亞臨床的病理變化階段，但此期卻是治療肝硬化的關鍵階段。痰瘀阻絡為肝纖維化的病機關鍵，治療以活血化瘀、軟堅散結(jié)，抗纖維化為主。仝小林院士[25]自創(chuàng)化纖散，作為治療臟器纖維化的辨病方，其中包含水蛭粉、三七粉、生蒲黃等藥。肝硬化代償期時多應用水蛭配伍虻蟲。

2.3 現(xiàn)代藥理研究

水蛭具有抗凝、抗血栓作用[26-27]，水蛭素能延長PT、TT、APTT 時間，且免加熱水蛭提取物抗凝作用強于水煎提取物；水蛭具有抗腫瘤作用[28]，其通過影響腫瘤細胞的黏附穿膜能力、抑制血小板聚集與抗凝血、抑制凝血酶的作用、直接抑制腫瘤細胞的生長與增殖、促進細胞的凋亡、提高細胞免疫功能等機制發(fā)揮作用。此外，水蛭還具有抗炎[28]、抗纖維化[28]、降血脂[28]、保護血管內(nèi)皮細胞[28]、抗神經(jīng)損傷[29]作用，對高脂血癥[30]、高血壓[31]、糖尿病腎病[32]等均有一定的藥理作用，并能促進骨愈合[33]、治療子宮內(nèi)膜異位癥[34]、治療精子不液化癥[35-37]、抗早孕[38]等藥理作用。

2.4 臨床常用劑量

現(xiàn)代醫(yī)家運用水蛭若打粉吞服，藥量為0.3 ～10 g[39]；若煎服，藥量為1 ～9 g。劑量不同所發(fā)揮的作用及治療的疾病也有所差異，如治療冠心病、頑固性頭痛、動脈粥樣硬化1 ～9 g 煎服，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、慢性腎病、肝硬化等0.3 ～10 g 研末吞服。根據(jù)疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍。

2.5 臨床安全應用注意事項

水蛭為蟲類藥，量大使用可致破血之力太過而傷絡，應注意早期絡病多不使用或小劑量使用。水蛭入煎劑宜大劑量，因煎煮水蛭時其有效成分水蛭素被破壞，致其療效大量喪失，因此有學者認為，宜打粉沖服，其分沖時水溫不宜過高，防止溫度過高破壞有效成分[21]。水蛭破血逐瘀之力強，有引發(fā)凝血機制障礙的風險，孕婦及月經(jīng)過多者禁用。水蛭煎劑對脾胃虛弱以及消化系統(tǒng)疾病患者易引起惡心、嘔吐、腹痛腹瀉反應以及引起胃潰瘍；水蛭煎劑對個別患者有過敏反應，主要表現(xiàn)為皮膚紅疹、瘙癢，以及過敏性紫癜等。

3 小結(jié)

在態(tài)靶理論的指導下，通過對水蛭的經(jīng)典古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié)，歸納出水蛭的癥靶為閉經(jīng)或月經(jīng)量少或月經(jīng)血塊多，心腹疼痛，肢體感覺異常，跌撲損傷之腫脹、疼痛、出血；標靶為腹內(nèi)結(jié)塊，恢復期腦卒中，腎纖維化，肝纖維化?，F(xiàn)代藥理研究顯示，水蛭具有引發(fā)凝血機制障礙的風險，其主要有效成分水蛭素易因高溫破壞，故臨床使用中應注意改用分沖服法或注意用量。在臨床應用經(jīng)驗與使用注意事項中，水蛭的煎服劑量多為1 ～9 g，打粉吞服劑量為0.3 ～10 g。煎劑可引發(fā)胃腸道反應及過敏反應。孕婦及月經(jīng)過多者禁用。