芮雪

摘要：一名高二年級女生因童年早期經歷汶川地震與親人離世，十年之間仍會出現怕黑、感覺房屋晃動、思維插入、閃回、驚恐等創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀。針對這種慢性創(chuàng)傷后應激障礙的個案，輔導老師提供了共情、抱持的咨詢關系，讓來訪者釋放內心的情緒，并采用穩(wěn)定化技術及資源取向，穩(wěn)定情緒，挖掘來訪者內在、外在資源，讓來訪者看到希望，激活內在力量。

關鍵詞：慢性創(chuàng)傷后應激障礙；穩(wěn)定化技術；資源取向

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2024）10-0059-05

一、個案概況

小靜（化名），高二學生，女，蒙古族。個子高，中長發(fā)，頭發(fā)偏黃，圓臉，皮膚白，臉上有些紅點（雀斑），眼睛大，長相好看，像俄羅斯套娃，學習還不錯，是班里的班干部。自述最近總睡不著覺，因為寄宿總是擔心媽媽和妹妹會不會發(fā)生不好的事情，平時聽到和生死有關的事情就很恐懼，一直怕黑，睡覺不敢關燈或者在同學睡之前上床，有時會覺得房屋晃動，晚上莫名有喘不上氣來的感覺，有一定軀體化癥狀，有時會覺得生活沒有什么意義，尤其是看到妹妹和爸爸、媽媽在一起，覺得自己有些多余?！?·21”東航墜機事件進一步誘發(fā)分離創(chuàng)傷反應。

小靜從小和媽媽、外公、外婆在老家生活，四歲經歷汶川地震，家里親戚去世，同年外公去世。媽媽工作很忙很少回家。爸爸是軍人，9歲前沒有怎么見過面，9歲后小靜與媽媽回本市才與爸爸一起生活。10歲時媽媽懷有妹妹。媽媽上班還要照顧妹妹，對她的關注越來越少。

輔導教師觀察：來訪者看起來很乖，說話聲音輕、低，語言表達流暢，思維清晰，有時會回避目光接觸，有些膽怯，遵守咨詢約定但不能定期來訪，不來時會提前請假，提到創(chuàng)傷史默默哭泣。

班主任反映：來訪者很優(yōu)秀，是班里的班委，工作認真負責，主動幫老師做很多事情，懂得察言觀色，和同學相處融洽，學習成績近期有所下滑。

二、分析與評估

來訪者沒有器質性病變。根據區(qū)分心理正常與異常的三原則，可排除精神病性問題。

來訪者SCL-90量表測出抑郁因子分值2.54、焦慮因子分值2.2、恐懼因子分值1.86，SDS抑郁自評量表測試標準分為61，SAS焦慮自評量表測試標準分53。

１.抑郁、自殺風險的評估。來訪者情緒低落，有時覺得生活沒有意義，參考SCL-90及SDS量表因子得分，還要進一步評估來訪的抑郁情緒及自殺風險。來訪者沒有明確的自殺意愿及計劃，有一定社會支持，社會學習功能較強，目前自殺風險不高。

２.焦慮、驚恐障礙的評估。來訪者怕黑，有時胸悶喘不上氣，死亡焦慮明顯，參考SCL-90量表焦慮因子得分，還需要進一步評估焦慮、驚恐障礙，并建議就醫(yī)進行醫(yī)學診斷。

３.慢性創(chuàng)傷后應激障礙的評估。來訪者經歷汶川地震超過十年，有時還會覺得房屋晃動、警覺提高、睡眠質量差，回想當年地震的場景，有閃回和思維插入現象，符合慢性創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀。

三、輔導目標和方法

（一）輔導目標

短期目標：來訪者有抑郁、焦慮情緒，并有慢性創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀，通過穩(wěn)定化技術及資源取向，與來訪者共同確定咨詢目標為穩(wěn)定情緒，減少抑郁、焦慮、恐怖的情緒，維持正常的學習及住宿生活。

長期目標：在穩(wěn)定情緒的基礎上，當來訪者自身能力逐步增強時，通過情緒的表達與釋放，運用心理動力學及客體關系取向的咨詢通過移情、反移情呈現來訪者早期不安全依戀關系，并對移情性神經癥進行分離創(chuàng)傷修復及內在自我同一性的探索。

（二）輔導方法

１.穩(wěn)定化技術

來訪者因為童年早期親身經歷汶川地震的創(chuàng)傷及家庭住址、學校、早年撫養(yǎng)者的更換，缺少穩(wěn)定感，當前最需要的就是給她一個穩(wěn)定的感覺，這對她焦慮、驚恐的情緒會有所緩解，可以在以下幾個方面運用穩(wěn)定化技術。

（1）咨詢設置的穩(wěn)定、咨詢老師的穩(wěn)定。來訪者目前咨詢了25次，來訪者前期不能定期咨詢，說明來訪者把早年對父母不安全依戀關系置換到與咨詢師之間的咨訪關系上。咨詢師還是同來訪者商量堅持固定時間咨詢，通過設置定期咨詢增加來訪者的穩(wěn)定感。同時咨詢師要發(fā)揮溫尼科特所說抱持、溫暖而又穩(wěn)定的環(huán)境母親及比昂所說容器的作用，帶給來訪者內在和外在的穩(wěn)定感，平復其焦慮、恐懼情緒。

（2）放松訓練、安全島技術及保險箱技術。來訪者每次被誘發(fā)分離反應時情緒波動比較大，可以通過呼吸放松、肌肉放松及冥想放松的方式緩解焦慮的情緒，當情緒平穩(wěn)后可以進行安全島技術的訓練。安全島技術、保險箱技術都是創(chuàng)傷治療穩(wěn)定化技術。安全島技術是一種嘗試讓來訪者逐漸擁有掌控感的方法，非常適用于創(chuàng)傷治療。保險箱技術是一種讓來訪者把打開的創(chuàng)傷封存起來，以免太多情感激活帶來二次創(chuàng)傷體驗，非常適合本案例來訪者，具體步驟：掌控創(chuàng)傷性經歷，“打包封存”，暫時解放；相信一個保險箱；修改保險箱；把壓力放進去；放好保險箱。

２.資源取向輔導

對于創(chuàng)傷后應激障礙的來訪者，他們因早年創(chuàng)傷影響了自身的心理韌性，且自我與他人意向整合功能受到損害，心智化水平不高，總是看到不好的一面，并夸大消極的影響，加之來訪者有明顯抑郁情緒，在使用穩(wěn)定化技術之后要積極挖掘來訪者的資源，提高來訪者的自尊水平，并對來訪者看起來消極的方面積極賦意，引導來訪者使用整合的視角看待問題，尤其是積極的一面，而不是用分裂、投射的防御機制。

四、輔導過程

（一）初始訪談：OH卡牌后的穩(wěn)定化技術

第一次咨詢原因是來訪者在心理課上抽到了兩張OH卡牌（見圖1），頓時想到爺爺去世那年的汶川地震，淚流不止，咨詢老師要求其前來輔導，來訪者悻然答應。

咨詢片段：

咨：上課你抽到這兩張牌，好像很傷心？

來訪者默默流淚，并點頭。

咨：你想到什么了嗎？

訪：第一張牌，我看像墓碑，想起了爺爺，地震……（哭、停頓）

咨：你看起來很難過。

訪：嗯，當時我4歲，只記得房子都塌了下來，我被救了，之后很久沒有見過爺爺……（哭）

咨：聽到你的經歷我很難受。

訪：嗯，第二張牌，我覺得像火一樣灼燒，心里很亂很焦灼。（情緒激動）

咨：你看起來很傷心、難受，我也感到很心疼。你說心里像火一樣燒指的是什么？

訪：就是我一聽到和死亡有關的信息心里就像被抓一樣的難受，喘不上氣來。

咨詢師對來訪者進行呼吸、肌肉放松訓練，之后應用安全島技術。

安全島技術引導語：請你想象來到一個沒有人的地方。在你內心中存在這樣一個空間，這個空間只屬于你所有，沒有經你的允許任何人不能進入。它是安全的，沒有人打擾。想象你在一個安全空間里有一個屬于你的屋子，想象一下你要構建一個什么樣的屋子？這個屋子由什么材料組成？有沒有院子？院子多大？進去后門在什么地方？有幾扇窗戶……

咨：你想象出這個安全空間了嗎？

訪：想到了。

咨：愿意分享一下嗎？

訪：我的房屋建在一個的島嶼上，由茅草搭成，有兩扇窗，陽光從窗戶中照進來，屋里的擺設有些模糊，門在后方，推開門可以看到我的花園。

咨：安全屋給你怎樣的感受？

訪：很溫暖、安全和放松。

咨：下次情緒波動時，你還會走進你的安全屋嗎？

訪：我想我會試一下。

咨：現在的感覺怎樣？

訪：好了很多。

由于來訪者通過OH卡牌投射出自己兒童期早年分離創(chuàng)傷，情緒波動較大，咨詢師決定在共情來訪者悲痛情緒后，采用放松訓練及安全島技術讓來訪平復情緒。安全島技術的要點是讓來訪者自己創(chuàng)建一個屬于自己的安全空間，就像溫尼科特所說的心理空間一樣，這個空間是安全的，不被打擾的，進而再創(chuàng)造一個安全屋。這個屋子的結構可以通過引導語由咨詢師具象化建構給來訪者，也可以由來訪者自己建構，本次輔導由來訪者自己建構，可能會更安全，同時也可以評估來訪者自我功能水平。屋子就是來訪者自我結構的意象，屋子越有結構說明自我結構越好。來訪者構建的是茅草屋，屋內結構不清晰，說明來訪者自我功能還需要進一步整合提高。

當來訪者放松了一些之后，咨詢師通過保險箱技術讓來訪者把十年前爺爺去世、汶川地震的創(chuàng)傷性回憶進行打包，放在來訪者認為安全的（人、物）保險箱里，來訪者情緒明顯緩解了很多。

注意：關于創(chuàng)傷的回憶不能過多追問具體細節(jié)，以免來訪者遭受二次創(chuàng)傷。

（二）建立關系，挖掘資源

在第二至第十五次咨詢中，來訪者抑郁的情緒比較嚴重。雖然第一次咨詢通過保險箱技術對其創(chuàng)傷經歷進行了打包，使來訪者焦慮、驚恐狀態(tài)有所緩解，但她還會經常莫名地默默流淚，覺得生活看不到希望，咨詢師在與她共情的基礎上幫助來訪者分清內在想法與外在現實，并積極挖掘她的資源。

咨詢片段：

訪：這周好一點了，但是做事情還是提不起來興趣，而且總是擔心媽媽、妹妹是不是會有什么事情發(fā)生。

咨：和媽媽、妹妹聯系嗎？

訪：聯系，每天都會跟媽媽打電話。

咨：她們最近還好嗎？

訪：挺好的。

咨：看起來你們關系還不錯啊，你每天會給媽媽打電話？

訪：但她有時候也不能及時回復。

咨：你有點失落？

訪：是的。

咨：你雖然失落但是你很擔心她們的安危？

訪：對，因為住校周末才能回去，見不到她們或者聽不到她們的聲音就會擔心有不好的事情發(fā)生。

咨：你很擔心她們，打完電話后感覺怎么樣？

訪：打完電話覺得她們沒事，就放心了。

咨：你會發(fā)現你之前的擔心……？

訪：好像不需要那么恐慌。

咨：所以你會發(fā)現你內心的焦慮、恐懼有時遠遠大于現實？現實并非你想得那么恐懼，是嗎？

訪：點頭。（思考）

咨：我們有時候可能要把內在想法與外在現實加以區(qū)分，這樣可能就沒有那么焦慮了。

訪：好的，我也覺得自己每次總是把不好的事情夸大，現在老師這樣一說我好像明白了。

咨：你現在感覺怎么樣？

訪：我現在好多了。（微笑）

咨：你下次再遇到同樣的情況，會想到今天的咨詢嗎？

訪：會的，我覺得非常有幫助。

咨：好，你的自我覺察能力其實很強，這對你緩解焦慮、擔心也很有幫助。

訪：謝謝老師的鼓勵，我現在感覺好多了。

資源取向的咨詢技術很好地緩解了來訪者焦慮、恐懼和抑郁的情緒，使其自尊水平也明顯提高。但是在挖掘來訪者資源的時候先要承接來訪者焦慮、悲傷與抑郁等情感，讓來訪者有溫暖、安全的感覺，也就是客體關系理論中溫尼科特及比昂所說的抱持與容納。只有來訪者有了被抱持、容納的感覺才可以慢慢放下防御、信任咨詢師，之后才能看到自己的資源，否則即使咨詢師幫來訪者找資源，來訪者也不會在情感層面認同。

（三）穩(wěn)定狀態(tài)，重建希望

后十次的咨詢，咨詢師繼續(xù)鞏固來訪者情緒的穩(wěn)定性，并從挖掘來訪者外在資源轉向挖掘來訪者內在資源及未來的資源，從而重建來訪者的希望。

咨詢片段：

咨：對未來有什么期待和規(guī)劃嗎？想考哪個大學呢？

訪：想考回老家，從小就喜歡的職業(yè)是婦產科醫(yī)生。因為我喜歡小孩，而且婦產科醫(yī)生會迎接生命的誕生。

咨：哦，迎接生命的誕生，這很好啊，能再多說說嗎？

訪：汶川地震時我看到很多醫(yī)護人員在拯救生命，覺得很偉大。

咨：你想當婦產科醫(yī)生與你早年經歷過地震有些聯系？

訪：我想是的。我看到很多人喪生，包括我的親戚。（流淚）

咨：你想通過自己的力量挽救生命？

訪：嗯。

咨：所以你也期待生命的誕生？

訪：是的。

咨：因為那代表著生命力。

訪：是的。

咨：你對自己現在的情況怎么看？和這個有什么聯系嗎？

訪：我想改變我現在這種擔心和恐懼的狀態(tài)。

咨：你現在能來主動咨詢不就是自己想努力改變嗎？也可以算是自我的救贖？

訪：是的。我也希望可以告別過去，迎接屬于我的生活與未來。

咨：我對你的未來也很有信心，希望這個期待可以一直給你力量，點亮你內心。

訪：謝謝老師，我現在覺得有了很大的信心和力量。

五、輔導反思

來訪者由于早年親身經歷了汶川地震與親人的離世，十年后當外界壓力較大或者聽到有關死亡的信息仍會出現創(chuàng)傷后應激障礙。對慢性創(chuàng)傷后應激障礙來訪者的咨詢有以下幾點思考。

創(chuàng)傷的內容不能過于具體化，在咨詢中巨大創(chuàng)傷的呈現要根據來訪者自己的節(jié)奏，來訪者不提的內容不能過多提問，以免出現二次創(chuàng)傷。

創(chuàng)傷的內容雖然不能具體化，但可以與來訪者的情感進一步共情及加以疏導，關于來訪者較強烈的焦慮、恐懼、抑郁的情緒要在共情、穩(wěn)定的咨訪關系基礎上，進行穩(wěn)定化技術的處理，幫助來訪者穩(wěn)定情緒，維持正常的學習和生活。

資源取向的咨詢也要承接來訪者的情緒，不能過于生硬地為了找資源而找資源，否則咨詢師沒有成為一個很好的容器，沒能抱持和容納來訪者的情緒，其創(chuàng)傷的情緒沒有被理解和尊重，就談不上釋放和認同自身資源。

在挖掘資源時，不僅要挖掘來訪者現實中的資源，還要挖掘來訪者未來的資源，如對人生未來的規(guī)劃與期待等；同時僅僅挖掘來訪者外在的現實資源也是不夠的，外在的資源是有限的，但內在的資源是無窮的，如果可以繼續(xù)進行中長程的咨詢，慢慢挖掘來訪者內在世界的資源可以更好地修復分離創(chuàng)傷，重建自我認識，整合人格，提高心智水平。

青少年的咨詢還要考慮家長的參與，聯合咨詢。中學生正處于自我同一性快速發(fā)展的時期，人格尚未形成，情緒情感容易沖動，又面對學業(yè)、人際、家庭等各種壓力。有很多研究表明，家庭的關系、父母的態(tài)度、教養(yǎng)方式、依戀方式、心理控制及父母情感調節(jié)能力都會直接影響到孩子的心理健康水平，所以青少年的咨詢最好在5次左右的咨詢之后，能邀請家長一同前來咨詢一次或者電話咨詢，父母的理解和改變以及與孩子的溝通對青少年的咨詢起到至關重要的作用。

參考文獻

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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨