孫文意 周 豪 董朝軒

暨南大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（廣東廣州 510630）

內(nèi)臟痛是一種源于胸腔或腹腔內(nèi)臟器官的疼痛，術(shù)后內(nèi)臟痛與手術(shù)對內(nèi)臟和壁層胸膜/腹膜造成創(chuàng)傷有關(guān)。近年來，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍拓寬，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)減輕對腹壁組織的創(chuàng)傷，但沒有減少手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器官及組織的損傷，患者術(shù)后仍有遭受急性內(nèi)臟痛的風險。臨床上在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）、婦科手術(shù)以及腎臟手術(shù)等多種腹部手術(shù)后均有發(fā)生內(nèi)臟痛的報道［1-3］。雖然有多種藥物及方法可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，常用的方法有切口局部浸潤麻醉或前路/側(cè)路腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛、通過阻斷腹壁軀體感覺神經(jīng)傳入減輕切口痛，但臨床上腹部手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療對內(nèi)臟痛存在針對性不足問題［4］。阿片類藥物常用于術(shù)后急性疼痛的控制，相關(guān)研究顯示內(nèi)臟痛與κ阿片受體密切相關(guān)，但經(jīng)典的阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥多以激動μ受體為主［5］。此外，術(shù)后炎性內(nèi)臟痛多由非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）控制，然而單純使用NSAIDs僅能部分緩解內(nèi)臟痛。目前，針對腹腔鏡術(shù)后疼痛治療采用包括區(qū)域神經(jīng)阻滯、阿片類藥物及NSAIDs在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛方案，然而其對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛治療的有效性及安全性并未有相關(guān)報道進行綜述評價。

術(shù)后內(nèi)臟痛控制不佳可能會增加慢性疼痛和阿片類藥物成癮的風險，影響患者的術(shù)后恢復。因此，有必要對內(nèi)臟痛的相關(guān)機制及神經(jīng)傳導、臨床特征以及引起腹腔鏡術(shù)后內(nèi)臟痛的因素進行綜述，進一步總結(jié)當前內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛治療進展，為優(yōu)化臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供參考。

1 內(nèi)臟痛病因及產(chǎn)生機制

內(nèi)臟痛按神經(jīng)傳導的機制分類，可分為通過內(nèi)臟傳入神經(jīng)進行痛覺傳導的真性內(nèi)臟痛、經(jīng)脊神經(jīng)傳入纖維傳導的假性/壁性內(nèi)臟痛，以及內(nèi)臟痛所引起的遠隔部位類軀體疼痛或痛覺過敏，即內(nèi)臟牽涉痛。引起內(nèi)臟痛的病因主要有實質(zhì)性臟器的包膜緊張及惡性腫瘤壓迫、侵犯神經(jīng)，臟器的平滑肌痙攣、擴張、缺血、炎癥刺激以及腸系膜牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)等。而外科手術(shù)切割、燒灼、觸壓通常不引起內(nèi)臟痛覺［6］。

內(nèi)臟痛的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)與外周電壓門控鈉離子通道（voltage-gated sodium channels，VGSCs）、鈣通道、鉀通道及瞬時受體電位（transient receptor potential，TRP）離子通道的表達上調(diào)或下調(diào)相關(guān)。傷害性神經(jīng)元的外周末梢包含特定的離子通道和受體，腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、緩激肽、P物質(zhì)、組胺、前列腺素（prostaglandin，PG）等介質(zhì)可激活相應感覺傳入受體，導致細胞膜局部膜去極化，當達到動作電位產(chǎn)生的閾值，VGSCs和電壓門控鉀通道傳遞動作電位，突觸前末端去極化，激活電壓門控鈣通道，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放。神經(jīng)遞質(zhì)通過與突觸后離子通道和受體結(jié)合激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）神經(jīng)元［7］。VGSCs亞單位包括Nav1.1～Nav1.9，Nav1.8、Nav1.9可能參與內(nèi)臟痛的發(fā)生過程和調(diào)控炎癥刺激信號的傳入［8］。研究發(fā)現(xiàn)，誘導結(jié)腸炎發(fā)生后4周，背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元Nav1.7 mRNA明顯上調(diào)，提示Nav1.7與慢性內(nèi)臟痛狀態(tài)相關(guān)［9］。TRP通道參與內(nèi)臟傳入神經(jīng)中機械、溫度感受，同時還是細胞因子受體激活后細胞活化的效應靶點，其中，TRPV1、TRPA1 和 TRPM8與內(nèi)臟痛關(guān)系密切，三者通過控制趨化因子/細胞因子的表達和釋放，在不同的炎癥背景下起促炎/抗炎作用［10］。激活TRPV1可誘發(fā)痛覺過敏或疼痛，一些炎癥介質(zhì)如TNF、神經(jīng)生長因子和三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），促進TRPV1募集到細胞表面，而緩激肽和降鈣素基因相關(guān)肽則通過降低通道的活化閾值而不影響表達密度［11］。此外，初級神經(jīng)元上相關(guān)受體如蛋白酶激活受體2、P2Y受體、γ-氨基丁酸受體及大麻素受體等表達的上調(diào)或下調(diào)可能介導痛覺過敏（外周敏感化）及疼痛慢性化的發(fā)生，在內(nèi)臟傷害感受中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［12］。

腸道微生物的改變也可能誘發(fā)內(nèi)臟痛。有研究者發(fā)現(xiàn)，腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者腸道微生物代謝產(chǎn)物發(fā)生變化，包括膽汁酸、多不飽和脂肪酸和短鏈脂肪酸等，這些代謝產(chǎn)物本身可以作為信號分子在腸道內(nèi)發(fā)揮作用，如多不飽和脂肪酸作為TRP通道的內(nèi)源性激動劑誘導超敏反應，通過下游蛋白激酶C致敏外周痛覺神經(jīng)元，同時促進組胺和5-羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）的分泌，引起內(nèi)臟痛［13］。此外，腸道自主神經(jīng)在局部胃腸道微生物代謝物刺激時可以直接向大腦發(fā)出感覺信號。腸道菌群通過改變腸內(nèi)分泌細胞釋放如縮膽囊素、胰高血糖素樣肽1和5-HT等介質(zhì)參與迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，包括調(diào)節(jié)情緒、認知和疼痛過程中感覺信號的中樞處理［14］。

2 腹部內(nèi)臟感覺神經(jīng)的傳導通路

腹腔內(nèi)臟器官受內(nèi)臟感覺神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，內(nèi)臟感覺神經(jīng)主要通過迷走神經(jīng)、胸腰段和腰骶段脊神經(jīng)途徑傳入CNS。腹部內(nèi)臟感覺傳入神經(jīng)主要與迷走神經(jīng)、盆骶部副交感神經(jīng)和胸腰段交感神經(jīng)伴行，其傳導通路包括［15］：①經(jīng)腦神經(jīng)傳導：迷走神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)分支幾乎支配所有的胸、腹部甚至盆部臟器，中樞端主要投射到延髓背側(cè)孤束核。由孤束核發(fā)出兩個方向的纖維，一是孤束核脊髓束，終止于脊髓灰質(zhì)，在此層面，中樞神經(jīng)通過內(nèi)臟/軀體運動神經(jīng)完成內(nèi)臟-內(nèi)臟反射和內(nèi)臟-軀體反射。二是發(fā)出上行纖維，可能在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交換神經(jīng)元后經(jīng)中腦被蓋上行，終止于丘腦內(nèi)核團及下丘腦，再由丘腦及下丘腦分別發(fā)出纖維投射到額葉、頂葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)。迷走神經(jīng)主要感受化學刺激，并與一些不良反射如惡心、腹脹、呼吸暫停及不良情緒相關(guān)。②經(jīng)脊神經(jīng)傳導：內(nèi)臟感覺神經(jīng)初級神經(jīng)元的胞體分別位于脊髓胸1節(jié)段至腰3節(jié)段和脊髓骶部第2～4節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)，周圍突是纖細的有髓Aδ或無髓C纖維，分布于內(nèi)臟器官和血管。中樞突隨交感神經(jīng)及盆內(nèi)臟神經(jīng)進入脊髓終于灰質(zhì)后角，繼續(xù)上行至丘腦內(nèi)核團，進而投射至大腦皮質(zhì)和邊緣葉。脊神經(jīng)主要感受機械刺激，內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維大多以末端游離的方式分布在靶器官［16］。內(nèi)臟刺激信號通過傳入神經(jīng)至中樞神經(jīng)，引發(fā)機體兩種不同的生理反應，一為自主反射活動，如血壓波動、腸管蠕動等，二為內(nèi)臟感受信號經(jīng)過復雜的傳導路徑達大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生內(nèi)臟感覺。

3 內(nèi)臟痛的臨床特點

一般軀體疼痛多表現(xiàn)為較淺表部位的疼痛，性質(zhì)為針刺、刀割樣、銳痛等，疼痛范圍局限、定位清楚。相較于軀體疼痛，內(nèi)臟痛有其特殊的臨床特點：①疼痛位置較深且范圍彌漫，性質(zhì)多樣，可表現(xiàn)為脹痛、隱痛、牽拉痛、絞痛等，多不能明確疼痛的具體位置，這是內(nèi)臟痛最主要的特點。②內(nèi)臟痛的痛閾較高，一般強度刺激難以產(chǎn)生主觀感覺，這與內(nèi)臟感覺纖維數(shù)目較少，主要由纖細無髓鞘的C纖維傳導有關(guān)。③部分腹腔內(nèi)臟器官無明確的痛覺感受，如肝臟、腎臟的傳入神經(jīng)起調(diào)節(jié)功能而不誘發(fā)有意識的感覺。而對于心血管、消化道、輸尿管和膀胱等臟器，傳入神經(jīng)除調(diào)節(jié)臟器生理功能外，還可感受傷害性刺激而傳導疼痛。④內(nèi)臟痛主要表現(xiàn)為慢痛，疼痛逐漸增強，但也可快速轉(zhuǎn)為劇烈疼痛。⑤常伴隨有牽涉痛或自主反射，如肝膽疾病時發(fā)生右肩部疼痛、腎絞痛時伴隨惡心、嘔吐反應。這可能與內(nèi)臟傳入神經(jīng)與軀體感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)傳出通路之間存在信息交互有關(guān)［6］。

4 引起腹腔鏡術(shù)后內(nèi)臟痛的因素

4.1 手術(shù)操作對組織器官的損傷

術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生與術(shù)中行組織剝離、牽拉臟器等操作相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在進行胎兒娩出、子宮縫合、腹膜牽拉閉合操作時，部分產(chǎn)婦伴有輕度至重度的內(nèi)臟痛。同時，內(nèi)臟牽引還與產(chǎn)婦的惡心、嘔吐相關(guān)［17］。在牽引腸系膜作為內(nèi)臟傷害感受的大鼠模型中，利用質(zhì)量為5～30 g的空腸血管上分級牽引引起大鼠血壓和胃內(nèi)壓發(fā)生變化，即內(nèi)臟傷害性感受會反射性引起自主神經(jīng)活動的改變［18］。此外，腹腔鏡氣腹引起腹腔擴張、膈肌上移、器官牽拉系膜韌帶，傷害性感受器對牽拉刺激敏感，神經(jīng)末梢受到拉伸刺激后轉(zhuǎn)導刺激信號，介導術(shù)后內(nèi)臟痛［19］。

4.2 炎癥反應所致炎性內(nèi)臟痛

炎癥反應與術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生密切相關(guān)。手術(shù)致組織損傷及局部致痛物質(zhì)如K+、H+、ATP等升高，同時刺激免疫細胞產(chǎn)生、釋放TNF-α、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和PG等，這些炎癥和免疫介質(zhì)激活和致敏相應離子通道和受體，引起術(shù)后疼痛［20］。此外，內(nèi)源性炎性因子作用于Toll樣受體，激活核因子-κB入細胞核并與靶基因位點結(jié)合，啟動下游信號表達，進一步增加炎性細胞因子的產(chǎn)生［21］。目前研究證據(jù)顯示膠質(zhì)細胞、感覺神經(jīng)元等細胞膜上Toll樣受體激活的炎癥反應會影響傷害性信號處理，導致疼痛放大及癥狀持續(xù)［22］。腹腔鏡二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹與炎癥反應相關(guān)，Wildbrett等［23］的研究發(fā)現(xiàn)使用CO2或氦氣建立氣腹后大鼠腹膜氧分壓降低。腹膜缺氧可致酸中毒，腹膜酸化引起血清中抗炎細胞因子水平增加，而TNF-α水平降低，即氣腹引起的腹膜細胞酸化可能減輕腹腔鏡術(shù)后炎癥反應［24］。但在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，在建立CO2氣腹后2 h，大鼠臟腹膜中出現(xiàn)嗜酸性粒細胞和肥大細胞浸潤，而24 h后，觀察到慢性炎性細胞浸潤和反應性間皮細胞充血、基底膜斷裂，表明CO2氣腹可致炎癥反應和組織損傷［25］。綜上，手術(shù)創(chuàng)傷導致局部致痛物質(zhì)以及血中炎性因子水平升高，在術(shù)后疼痛的產(chǎn)生和維持中起作用。腹腔鏡氣腹的建立可能進一步加重炎癥反應和組織損傷，最終加重患者的術(shù)后內(nèi)臟痛。

4.3 缺血及缺血再灌注損傷

缺血及缺血后再灌注導致局部細胞缺氧和損傷，是組織發(fā)生變性和壞死的常見機制，可能導致術(shù)后疼痛及器官功能不全。腹腔鏡手術(shù)利用腹腔內(nèi)充氣以擴大視野和操作空間，然而這種氣腹與全身血流動力學、肺通氣功能變化以及腹腔內(nèi)組織器官的微循環(huán)血流量減少有關(guān)［26］。內(nèi)臟器官及黏膜血供減少，引起氧化應激，在氣腹結(jié)束后引起再灌注損傷，這種損傷與氧化因子（如自由基）的過度產(chǎn)生相關(guān)，過量的自由基氧化細胞膜成分以及DNA，導致組織細胞受損［27］。有研究比較腹腔鏡下脈沖式和連續(xù)充氣對約克夏豬（Yorkshire pig）微循環(huán)血流量的影響，發(fā)現(xiàn)持續(xù)向腹腔內(nèi)充氣會導致腸黏膜、腎皮質(zhì)和髓質(zhì)的微循環(huán)血流量降低，但脈沖式組的血流量降低更加明顯。當腹內(nèi)壓力上升至14 mmHg，持續(xù)氣腹組結(jié)腸黏膜微循環(huán)血流量下降23%，而脈沖式組則下降28%，即氣腹均會導致微循環(huán)血流量降低，與持續(xù)腹腔充氣相比，術(shù)中間歇性腹腔充氣并不降低缺血和再灌注損傷的風險［28］。優(yōu)化手術(shù)時長、降低氣腹壓力有助于減輕氧化應激反應，減少細胞毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，預防術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生或降低其嚴重程度。

4.4 氣腹溫度及濕度、腹腔內(nèi)殘留氣體量

腹腔鏡氣腹時氣體在腹腔中擴散可導致腹腔內(nèi)干燥和低溫損傷。Groene等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，建立氣腹后，將測溫器放置在大網(wǎng)膜的正下方和腸袢之間，盡管術(shù)中持續(xù)主動升溫，但測得的腹腔內(nèi)溫度始終低于初始的溫度值。在腹部手術(shù)中，使用冷、干的CO2氣體會導致更明顯的腹膜損傷和淋巴細胞浸潤、促炎細胞因子水平升高更加明顯，而應用加溫、濕化的氣體降低這種損傷［30］。此外，腹腔鏡手術(shù)后殘留一定量的腹腔氣體可能導致術(shù)后持續(xù)的膈肌和腹膜拉伸，這與術(shù)后牽涉性肩痛和腹脹不適的發(fā)生相關(guān)［31］。降低充氣壓力并促進腹腔殘余氣體的排出對減輕術(shù)后內(nèi)臟痛可能有一定的作用。

5 內(nèi)臟痛的治療

術(shù)后內(nèi)臟痛不僅給患者造成痛苦，因疼痛刺激還可對機體造成各種不良影響，如血壓升高、心肌耗氧增加、通氣功能下降等。臨床上報道了多種作用于外周或中樞的鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物目前仍是控制術(shù)后急性疼痛的常用藥物。弱鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs在治療內(nèi)臟痛上有一定的效果，在WHO三階梯止痛原則中被推薦為第一級鎮(zhèn)痛藥。目前，與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的急性內(nèi)臟痛治療常采用阿片類藥物和NSAIDs聯(lián)用。一些新的研究顯示，神經(jīng)阻滯、針灸、電針和腸道菌群等替代藥物的補充治療方法對內(nèi)臟痛也有一定的輔助療效。

5.1 阿片類藥物

5.1.1 μ阿片受體激動劑 傳統(tǒng)強效阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼類等，其鎮(zhèn)痛作用與μ受體激動產(chǎn)生脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛有關(guān)，鎮(zhèn)痛效果強。但在一項觀察腹腔鏡婦科手術(shù)后患者疼痛程度的研究中發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后給予患者以芬太尼為主要鎮(zhèn)痛劑的自控鎮(zhèn)痛治療，其術(shù)后前6 h的疼痛程度仍達到中度［32］，提示傳統(tǒng)μ阿片受體激動劑對內(nèi)臟痛的針對性不足，可能是導致術(shù)后疼痛的潛在原因。增加藥物劑量可進一步提高阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效，但同時可能增加患者發(fā)生眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等不良反應的風險，臨床工作者需要根據(jù)實際情況權(quán)衡增加藥物劑量后的利與弊。

5.1.2 κ阿片受體激動劑 κ阿片受體激動藥對減輕內(nèi)臟痛有效，并可降低傳統(tǒng)阿片類藥物應用相關(guān)的不良反應。納布啡是κ阿片受體的完全激動藥，起效快、鎮(zhèn)痛效果確切。研究顯示，納布啡有效減輕LC術(shù)后患者內(nèi)臟痛及牽涉性肩背痛［2］。非典型的κ阿片受體激動劑非多托秦在生理和病理條件下可抑制外周內(nèi)臟感覺傳入，在非潰瘍性消化不良和IBS患者中進行的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，非多托秦對緩解腹痛有效，可以提高IBS患者的痛覺閾值［33］。另外，研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的κ阿片受體激動藥與μ阿片受體激動藥聯(lián)用可獲得更優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且降低不良反應的發(fā)生率［34］，提示這兩類藥物結(jié)合的新型鎮(zhèn)痛模式在緩解術(shù)后內(nèi)臟痛上可能更具優(yōu)勢。

5.1.3 κ、μ雙受體激動藥 羥考酮是臨床常用的阿片κ、μ雙受體激動藥，通過減少或阻斷軀體傳入纖維和自主神經(jīng)的節(jié)后纖維向脊髓背角神經(jīng)元的傳遞，從而阻止或減輕疼痛。一項薈萃分析比較了腹腔鏡手術(shù)后羥考酮與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥在治療內(nèi)臟痛上的效果，結(jié)果顯示羥考酮在術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛藥［35］。羥考酮的代謝主要依靠肝臟內(nèi)酶的催化，其代謝產(chǎn)物也有鎮(zhèn)痛活性。臨床使用羥考酮后，部分患者同樣會發(fā)生其他阿片類藥物常見的不良反應。

5.2 NSAIDs

N S A I D s 的抗炎作用基于抑制環(huán)氧酶（cyclooxygenase，COX）而減少PG的生成。COX-2亞型在炎癥背景下表達增多，進一步促進炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，加重術(shù)后炎性內(nèi)臟痛［36］。抑制炎癥反應與內(nèi)臟痛減輕相關(guān)，臨床研究顯示長效NSAIDs替諾昔康明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疼痛，術(shù)中注射20 mg替諾昔康可使患者24 h嗎啡消耗需求率降低約30%［37］。對乙酰氨基酚是另一種解熱鎮(zhèn)痛藥，但抗炎作用很弱。其代謝產(chǎn)物N-酰基酚胺作用于TRPV1和大麻素1受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，適用于治療輕中度的疼痛［38］。NSAIDs的使用可能造成上腹部不適以及肝、腎功能損傷等，尤其是高劑量的應用。推薦腹腔鏡手術(shù)后NSAIDs與不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用以產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕單一藥物用量過大所致不良反應。

5.3 局部麻醉藥物

局部麻醉藥通過干擾鈉通道的功能來抑制神經(jīng)電沖動，阻斷傷害性信號的轉(zhuǎn)導。一項薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔內(nèi)應用局部麻醉藥具有減輕LC術(shù)后內(nèi)臟痛的作用［39］。Ben等［40］的研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)注射丁哌卡因通過抑制原癌基因c-Fos和小膠質(zhì)細胞的激活起到減輕急性內(nèi)臟痛的作用。進一步比較靜脈用局麻藥物和腹腔內(nèi)用藥的鎮(zhèn)痛效果，Lapisatepun等［41］的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹腔內(nèi)滴注利多卡因，有效降低患者術(shù)后前6 h的內(nèi)臟痛和鎮(zhèn)痛需求。局部麻醉藥物對術(shù)后早期內(nèi)臟痛可能有一定的輔助治療作用，但給藥途徑影響鎮(zhèn)痛的效果。

5.4 神經(jīng)阻滯

5.4.1 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB） QLB對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用與腹腔神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)鏈阻斷，從而阻斷傷害性刺激信號傳入中樞有關(guān)［42］。Huang等［43］的研究發(fā)現(xiàn)QLB減輕腹腔鏡子宮切除術(shù)后患者內(nèi)臟痛，同時減少嗎啡的消耗量。另一項研究顯示，行外側(cè)QLB或后路QLB對腹腔鏡腎切除術(shù)后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果可長達24 h，但并不減少總的鎮(zhèn)痛藥物消耗［3］，提示不同的阻滯入路可能影響鎮(zhèn)痛的效果。

5.4.2 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB） ESPB鎮(zhèn)痛的主要機制可能是通過局部麻醉藥的物理擴散作用于豎脊肌周圍和深部筋膜平面的神經(jīng)組織，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導［44］。在腹部手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)行LC手術(shù)的患者在腹直肌鞘阻滯（軀體鎮(zhèn)痛）的基礎(chǔ)上行雙側(cè)ESPB，患者術(shù)中以及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的使用量顯著減少，術(shù)后第6個 h的疼痛程度減輕，提示ESPB具有潛在的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用［45］。

5.4.3 腹腔神經(jīng)叢阻滯（celiac plexus block，CPB） CPB既往多用于癌性內(nèi)臟痛和慢性疼痛的控制，通過在腹腔神經(jīng)叢部位注射神經(jīng)毀損藥物以減輕疼痛。近年來，臨床上有CPB用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)報道。Taleb等［46］的研究中，3例在非全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的患者術(shù)中采用CPB（使用局部麻醉藥物）進行內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，術(shù)中內(nèi)臟痛控制效果滿意，無患者訴有疼痛或其他不適。Teo等［47］將丁哌卡因注射到腹腔神經(jīng)叢，觀察其用于肝膽外科手術(shù)后疼痛控制的效果，結(jié)果顯示阻滯組患者術(shù)后第1天和第2天的鎮(zhèn)痛藥使用量分別減少了31%和42%，且無患者出現(xiàn)與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，提示CPB用于術(shù)后內(nèi)臟痛的控制是可行的。

5.5 其他治療方法

針灸可通過從外周器官到CNS的多種途徑誘導內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛。其機制與針灸增加內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)（如阿片肽、5-HT等）、降低炎癥物質(zhì)濃度以及調(diào)節(jié)機體激素水平等相關(guān)［48］。電針在針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合脈沖微電流，其對內(nèi)臟疼痛的調(diào)控涉及外周、脊髓和脊髓上多個水平，通過調(diào)節(jié)阿片肽、血清素和各種細胞因子等生物活性分子的濃度來調(diào)控疼痛感受［49］。腸道菌群調(diào)節(jié)內(nèi)臟痛主要在IBS患者中報道，其代謝產(chǎn)物影響腸道通透性、免疫功能、炎癥反應水平和腸-腦軸對內(nèi)臟疼痛的反應［14］。補充合適的益生菌可能有助于改善術(shù)后內(nèi)臟痛。目前這些輔助性療法在腹腔鏡術(shù)后內(nèi)臟痛中的臨床應用效果仍缺乏充分證據(jù)，其有效性尚需開展更多的臨床研究支持。

6 小結(jié)與展望

腹腔鏡術(shù)后急性內(nèi)臟痛的發(fā)生涉及手術(shù)本身創(chuàng)傷、腹腔鏡氣腹、炎癥刺激及缺血后再灌注損傷等多因素的作用，在這個過程中多種離子通道及受體參與刺激信號的轉(zhuǎn)導和調(diào)控。對腹腔鏡手術(shù)后內(nèi)臟痛，應與一般軀體疼痛相區(qū)別。鎮(zhèn)痛方案應結(jié)合臨床具體情況，可聯(lián)用包括不同類型的阿片類鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs、局部麻醉藥、神經(jīng)阻滯以及一些輔助性鎮(zhèn)痛治療措施。繼續(xù)深入探究內(nèi)臟痛的傳導通路及分子機制，明確內(nèi)臟痛的治療靶點，進一步建立個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是研究者將來努力的方向。