陳宇業(yè) 呂紅 李倩 申婧佳 石佳

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉中心，北京 100037)

對(duì)于接受各類型外科手術(shù)、受到意外創(chuàng)傷或處于危重狀態(tài)的患者而言，大量出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]，此時(shí)進(jìn)行異體血制品的輸注是重要的治療方式。 然而，輸血的風(fēng)險(xiǎn)與收益并存[3]，輸血雖然可以改善循環(huán)與灌注，但同時(shí)也增加了輸血相關(guān)傳染病和器官損傷等事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。 因此臨床醫(yī)生需要在權(quán)衡輸血的收益與風(fēng)險(xiǎn)之后做出合適的輸血決策。

異體紅細(xì)胞是異體血制品中較為常見(jiàn)的1 種，目前臨床上判斷啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注時(shí)機(jī)的指標(biāo)最常用的還是血紅蛋白(Hb)濃度。 我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及輸血相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，Hb＞10 g/dL，可以不輸懸浮紅細(xì)胞；大于7 g/dL＜Hb＜10 g/dL，則根據(jù)患者情況選擇是否輸注懸浮紅細(xì)胞；＜7 g/dL 建議輸紅細(xì)胞[7-9]。 但以Hb 濃度閾值作為輸血啟動(dòng)指征時(shí)，各種指南都給出了不同的范圍[3，7，10-11]，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)2023 年指南甚至推薦執(zhí)行最為嚴(yán)格的輸血策略，即推薦為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的住院患者執(zhí)行Hb 濃度為7 g/dL的限制性輸血閾值[11]。 所以以Hb 濃度水平作為輸血啟動(dòng)指征目前仍有一定爭(zhēng)議。 再者，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)各類患者對(duì)貧血的耐受程度差異較大，如冠心病患者對(duì)低Hb 更加敏感等[12]。 這些問(wèn)題使得紅細(xì)胞輸注啟動(dòng)僅依靠Hb 濃度判斷可能尚有不足，需要一些其他標(biāo)準(zhǔn)幫助判斷更合適的時(shí)機(jī)。 因此本文綜述了有關(guān)輸血指征的研究，介紹幾種可用于圍術(shù)期輔助判斷何時(shí)啟動(dòng)輸血的新指標(biāo)與新方法，以供臨床合理用血參考。

1 中心靜脈氧飽和度

中心靜脈氧飽和度反應(yīng)了血液在回流至右心前組織攝取氧氣的情況，從而可以基于氧供與氧耗關(guān)系得知機(jī)體整體的氧合狀況[13-14]。 它與臨床上常用的僅能反應(yīng)單一氧供情況的無(wú)創(chuàng)氧飽和度或動(dòng)脈氧飽和度相比，對(duì)反應(yīng)整體情況更具優(yōu)勢(shì)，但測(cè)量更為復(fù)雜。 該指標(biāo)可以通過(guò)從中心靜脈取血進(jìn)行檢測(cè)而測(cè)得，反映上腔靜脈的氧供氧耗情況[15]。也可以從肺動(dòng)脈導(dǎo)管處取血，以獲得更準(zhǔn)確的混合靜脈氧飽和度[16-18]。 在沒(méi)有肺動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，中心靜脈氧飽和度可以近似地反映混合靜脈氧飽和度[18]。 通常中心靜脈氧飽和度的正常值為68%～77%，而混合靜脈氧飽和度約較中心靜脈氧飽和度高5%[19]。

中心靜脈氧飽和度的持續(xù)下降通常預(yù)示著心血管手術(shù)不良預(yù)后的發(fā)生[20]。 而將升高中心靜脈氧飽和度作為治療目標(biāo)之一時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)升高中心靜脈氧飽和度的干預(yù)后(如輸注紅細(xì)胞)，膿毒血癥的治療結(jié)局可以得到改善[21]。 這反映了將升高中心靜脈氧飽和度作為輸血治療目標(biāo)的可行性。 同時(shí)，在綜合考量了心輸出量與氧合之后，中心靜脈氧飽和度還反映了機(jī)體對(duì)于貧血的耐受情況[22-23]。

一項(xiàng)由Zeroual 等[24]發(fā)起的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在中心靜脈氧飽和度＞65%的人群中，輸注紅細(xì)胞與否不能改善中心靜脈氧飽和度。 而在＜65%的人群中，輸血可以提高至少5%。 Zeroual 等的研究提示了在中心血氧飽和度降低時(shí)輸注紅細(xì)胞可以改善機(jī)體缺氧的狀況，反映了中心靜脈氧飽和度作為紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)的可行性。

因此Zeroual 團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步以中心靜脈氧飽和度65%為標(biāo)準(zhǔn)，在Hb＜9 g/dL 的非活動(dòng)性出血患者中開(kāi)展了前瞻性隊(duì)列研究。 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中心靜脈氧飽和度的閾值設(shè)定為65%時(shí)，與常規(guī)組相比，高中心靜脈氧飽和度組紅細(xì)胞輸注率和輸注總量有著明顯降低。 但兩組在術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、補(bǔ)鐵治療率、促紅細(xì)胞生成素使用率等方面都沒(méi)有明顯差異[23]。 另1 項(xiàng)由Fischer 等[15]在ICU 中開(kāi)展的1 項(xiàng)心臟手術(shù)輸血的前瞻性研究也與Zeroual 的研究發(fā)現(xiàn)類似。 Fischer 的研究發(fā)現(xiàn):與Hb 濃度＜9 g/dL 即進(jìn)行紅細(xì)胞輸注以維持濃度＞9 g/dL 的常規(guī)輸血策略相比，依據(jù)中心靜脈氧飽和度＜70%才對(duì)貧血患者進(jìn)行紅細(xì)胞輸注的個(gè)體化策略能夠降低紅細(xì)胞的輸注率。 個(gè)體化組的輸血比例明顯低于Hb組(79%vs100%)，而2 組患者在住院期間急性腎損傷、腦卒中、心肌梗死、急性心力衰竭、腸系膜缺血的發(fā)生率均無(wú)明顯差異[15]。 Fischer 等與Zeroual 等的研究結(jié)果類似，其結(jié)論也基本一致，展示了以中心靜脈氧飽和度水平為輸血指征進(jìn)行限制性輸血策略的有效性、安全性[15，23-24]。 但是2 者在閾值劃分上并不一致，若想找到一個(gè)確切的閾值仍需做進(jìn)一步探討。

這些新研究證明了中心靜脈氧飽和度水平作為輸血指征是有價(jià)值的。 雖然中心靜脈氧飽和度多數(shù)情況下反映的還是上腔靜脈的氧合水平，在反映混合靜脈氧飽和度方面精度不足，但其便捷及有效、減少肺動(dòng)脈導(dǎo)管放置風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)[19]。 總之，中心靜脈氧飽和度水平作為1 項(xiàng)輔助判斷是否需要紅細(xì)胞輸注治療的指標(biāo)是有意義的。 但是目前的研究尚不豐富，還需要更多研究對(duì)此結(jié)果做進(jìn)一步證實(shí)，需要在更多不同的使用場(chǎng)景，如:不同手術(shù)類型的術(shù)中管理、危重患者搶救等方面推廣該研究的結(jié)論。 并希望在將來(lái)能有進(jìn)一步研究能夠提出一個(gè)可靠的、可廣泛應(yīng)用的閾值。

2 華西圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(west China perioperative transfusion score， WCPTS)

華西圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(WCPTS)，或稱圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(perioperative transfusion trigger score，POTTS)，是四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科于2014 年提出的1 種輸血指征評(píng)分，依靠以下4 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分來(lái)判斷患者是否處于需要輸血的狀態(tài)[25]。

2.1 記分及使用規(guī)則

初始記為6 分，按下述指標(biāo)分別加分，得到最終WCPTS評(píng)分。 在Hb 水平在(6 ～10)g/dL 的患者中，若其評(píng)分為6分，則只需維持Hb≥6 g/dL。 同理記分為7、8、9 分的患者，其Hb 水平也只需分別維持在≥7 g/dL、8 g/dL、9 g/dL 即可。 而WCPTS 評(píng)分≥10 分的患者，只需維持Hb≥10 g/dL。

2.1.1 維持正常心輸出量所需腎上腺素用量(反映心輸出量指標(biāo))

＋0 分:不使用腎上腺素；＋1 分:腎上腺素使用速度≤0.05 μg/(Kg·min)；＋2 分:腎上腺素使用速度≥0.06 μg/(Kg·min)。

2.1.2 維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95% 所需吸入氧濃度(反映SaO2指標(biāo))

＋0 分:氧濃度≤35%；＋1 分:氧濃度在36%～50%；＋2分:氧濃度使用≥51%。

2.1.3 中心體溫(反映機(jī)體氧耗狀態(tài)指標(biāo))

＋0 分:中心體溫＜38℃；＋1 分:中心體溫在38 ～40℃；＋2 分:中心體溫＞38℃。

2.1.4 患者是否有心絞痛以及心絞痛發(fā)生的情況

＋0 分:無(wú)心絞痛發(fā)生；＋1 分:運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)心絞痛；＋2 分:日常活動(dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生心絞痛。

2.2 研究現(xiàn)狀

目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有許多研究者在多種手術(shù)人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，認(rèn)為該評(píng)分無(wú)論是在婦科、產(chǎn)科、骨科或是急診等場(chǎng)景都是安全可行的，且與傳統(tǒng)的輸血標(biāo)準(zhǔn)相比，以該評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行輸血，在保障安全的前提下減少了輸血量[26-30]。

朱昭瓊等[31]2015 年在WCPTS 評(píng)分的基礎(chǔ)上做了相應(yīng)修改，將是否發(fā)生心絞痛這一較為依靠臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和主觀感受的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)改為與休克指數(shù)相關(guān)。 具體修改為:(＋0分:休克指數(shù)＜1.5；＋1 分:休克指數(shù)1.5 ～2；＋2 分:休克指數(shù)＞2)。 其在急診就診人群中的研究結(jié)果與其他研究相一致，以該評(píng)分為依據(jù)既減少了紅細(xì)胞的使用，又同時(shí)保障了患者的安全，即急診圍術(shù)期輸血指證評(píng)分(perioperative transfusion trigger score-emergency，POTTS-E)是安全、有效、可靠的。 鄭宏等[32]在2021 年也就WCPTS 做了1 項(xiàng)涉及1 005人心臟手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究。 但在該項(xiàng)研究中，最低WCPTS 評(píng)分為7 分，即相對(duì)應(yīng)Hb 為7 g/dL 的人群，這與我國(guó)目前的輸血指南更加相符。 研究結(jié)果也表明了與傳統(tǒng)方式相比，依靠評(píng)分而非醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于減少血制品使用、減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后方面都具有更優(yōu)的價(jià)值。

WCPTS 經(jīng)過(guò)多個(gè)團(tuán)隊(duì)證實(shí)了其安全與有效性，能夠在保障患者的安全性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了限制性的輸血策略，減少了輸血量，已經(jīng)展示了作為1 種輸血指征的推廣價(jià)值。 失血與輸血是1 個(gè)復(fù)雜的臨床過(guò)程，諸多因素都會(huì)對(duì)這個(gè)過(guò)程產(chǎn)生綜合的影響。 該評(píng)分基于全局的角度，挑選出了4個(gè)具有代表性的因素，能夠較為全面地反映機(jī)體的缺血缺氧狀況與輸血的需求，在整體的角度上考慮了輸血的過(guò)程，有望在將來(lái)成為1 個(gè)可靠的限制性輸血的指導(dǎo)策略，值得做進(jìn)一步思考與討論。

3 動(dòng)靜脈氧差

動(dòng)靜脈氧差，即指患者動(dòng)脈血氧含量與靜脈血氧含量的差值，被認(rèn)為是氧輸送與氧消耗之比的替代指標(biāo)，能夠反映機(jī)體對(duì)于氧氣的運(yùn)輸與消耗情況[33]。 與前文所述中心靜脈氧飽和度及混合靜脈氧飽和度類似，該指標(biāo)可以反映機(jī)體的整體氧合狀況。 故也與中心靜脈氧飽和度類似，動(dòng)靜脈氧差或許可以成為1 種判斷紅細(xì)胞輸注啟動(dòng)的指標(biāo)。

1 項(xiàng)前瞻性的觀察研究發(fā)現(xiàn)，在非失血、入ICU 72 h 內(nèi)Hb 濃度在7～10 g/dL 的成年患者中，以動(dòng)靜脈氧差＞3.7 mL作為啟動(dòng)輸血的指征，可以降低病死率、改善器官功能預(yù)后。 而在動(dòng)靜脈氧差≤3.7 mL 的入組患者中輸血，則觀察到了病死率的增加[33]。 這提示了對(duì)動(dòng)靜脈氧差≤3.7 mL 的患者給予輸血治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能要大于輸血帶來(lái)的收益。

此外，亦存在其他較為復(fù)雜的指標(biāo)反映機(jī)體氧代謝情況，如氧輸送與氧消耗的比值、氧攝取率、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差與動(dòng)靜脈氧差的比值等[34-36]。 這類指標(biāo)都具有成為紅細(xì)胞輸注啟動(dòng)指征的潛質(zhì)，但目前缺乏相應(yīng)的干預(yù)性研究以證明方法的可靠性與安全性，需要做進(jìn)一步論證。

4 近紅外光譜法

近紅外光譜法是利用近紅外光能夠穿透組織、獲得組織氧合和代謝的特性開(kāi)發(fā)出的1 種工具，臨床醫(yī)生可以利用該方法獲知微循環(huán)是否受損[37]。 當(dāng)局部氧合不足時(shí)，近紅外光可以發(fā)生相應(yīng)變化；當(dāng)輸注紅細(xì)胞、改善氧合時(shí)，這樣的變化也會(huì)通過(guò)近紅外光的變化而體現(xiàn)[38]；同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注也可以提高近紅外光法測(cè)得的數(shù)值[39]。這些都說(shuō)明了近紅外光譜法作為1 種紅細(xì)胞輸注指標(biāo)的可行性。

近紅外光譜法最初應(yīng)用于反映腦氧的水平，近些年也在逐步應(yīng)用于監(jiān)測(cè)局部組織的氧合和灌注[37]。 1 項(xiàng)心臟手術(shù)相關(guān)的研究中，實(shí)驗(yàn)組的患者僅在2 側(cè)腦氧均值＜60 或絕對(duì)值較插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管下降20%時(shí)才進(jìn)行輸血，其結(jié)果證實(shí)以這種近紅外光測(cè)得的腦氧指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注，可以有效減少紅細(xì)胞的使用，并且沒(méi)有帶來(lái)更多危害[40]。 此外，亦有其他研究證實(shí)了局部監(jiān)測(cè)的氧飽和度與紅細(xì)胞輸注具有相關(guān)關(guān)系，也說(shuō)明了近紅外光譜法測(cè)得的局部氧飽和度可能是一種可以用來(lái)指導(dǎo)輸血的指標(biāo)[41]。

5 其他

除去上文已介紹的這4 種紅細(xì)胞輸注指標(biāo)外，也還存在一些其他因素被認(rèn)為與輸血具有較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。 這些因素可能具有潛在的作為紅細(xì)胞輸注指征的可行性，但是目前還缺乏非常充足的證據(jù)與前瞻性的干預(yù)研究來(lái)證明這一結(jié)論。 未來(lái)可以以此為基礎(chǔ)開(kāi)展相關(guān)研究，討論其有效性與安全性，故在此對(duì)其做一簡(jiǎn)要介紹。

5.1 乳酸

乳酸是無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，乳酸酸中毒通常是因?yàn)槿樗岬漠a(chǎn)生與代謝失衡。 在灌注不足，機(jī)體缺氧時(shí)，乳酸生成過(guò)多，且灌注較差，組織缺氧，無(wú)法將產(chǎn)生的乳酸及時(shí)處理，造成乳酸的蓄積[42]。 因此，乳酸的水平在一定程度上可以反映組織缺氧和低灌注的情況，可以作為判斷機(jī)體損傷程度、組織氧供及氧耗水平的1 種指標(biāo)，用于指導(dǎo)輸血。

多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，乳酸的水平與多種不良結(jié)局相關(guān)[43-45]。雖然各項(xiàng)研究給定的乳酸閾值略有差別，但高水平的乳酸基本被證明與死亡率及大量輸血成正相關(guān)[44，46-48]。 1 項(xiàng)回顧性研究觀察了2 519 名因創(chuàng)傷就診于急診但收縮壓正常(90～110 mmHg)的患者后發(fā)現(xiàn)，乳酸有較好地識(shí)別隱匿性灌注不足、需要大量紅細(xì)胞輸注人群的作用[46]。 研究發(fā)現(xiàn)與濃度＜2.5 mmol/L 的患者相比，乳酸濃度在(2.5 ～5)mmol/L 的患者在傷后24 h 對(duì)大量紅細(xì)胞(6 U)的需求增加了1 倍。 而乳酸水平升至(5 ～7.5)mmol/L，或＞7.5 mmol/L時(shí)，這種需求就表現(xiàn)的更加顯著。

乳酸在日常臨床工作中使用頻率較高，乳酸升高通常被視為是灌注不足的信號(hào)。 但目前卻并沒(méi)有單一使用乳酸判斷是否啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注的方法，這可能與乳酸升高時(shí)間較急性貧血發(fā)生時(shí)間不一致以及乳酸升高時(shí)血紅蛋白濃度通常已經(jīng)處于較低水平有關(guān)[49-50]。

5.2 和肽素(copeptin)

和肽素與精氨酸加壓素(AVP)為同1 種前體分子分解的2 種產(chǎn)物，在分泌時(shí)具有相同的摩爾量。 因此已經(jīng)有研究證實(shí)，和肽素的水平可以用于反映體內(nèi)精氨酸加壓素的水平[51-52]。 精氨酸加壓素被廣泛認(rèn)為在休克中起到重要作用，對(duì)于休克期間促進(jìn)血管收縮、維持血管張力起到至關(guān)重要的作用。 但精氨酸加壓素在理化性質(zhì)上不甚穩(wěn)定，想要及時(shí)測(cè)量并用于指導(dǎo)臨床工作比較難以實(shí)現(xiàn)。 和肽素與之相比性質(zhì)穩(wěn)定，容易測(cè)得[53]。 其測(cè)定只需少量血液或血清，無(wú)需復(fù)雜提取，是1 種便于使用的標(biāo)記物。

Sims 等[52]發(fā)現(xiàn)，使用入院時(shí)的和肽素預(yù)測(cè)大量輸血(10 U)具有較強(qiáng)的意義，其曲線下面積(area under curve，AUC)為0.87，優(yōu)于AVP 的0.81 及乳酸的0.79。 Salvo 等[54]開(kāi)展的研究給出了類似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)識(shí)別危重患者及其是否需要輸血時(shí)，和肽素的表現(xiàn)的也確實(shí)要優(yōu)于乳酸。在預(yù)測(cè)輸血方面，和肽素的AUC 為0.874，而乳酸的AUC 僅為0.722。

和肽素作為1 種可以反映AVP 水平的物質(zhì)，又具備有容易測(cè)量的特性和較為穩(wěn)定的理化性質(zhì)，補(bǔ)足了AVP 測(cè)量中的缺陷，是1 種理想的用于輔助臨床決策的臨床指標(biāo)。且在判斷輸血需求方面，和肽素也表現(xiàn)出了較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，具有較佳的應(yīng)用前景。

6 總結(jié)

目前以血紅蛋白濃度水平判斷是否進(jìn)行輸血仍是臨床實(shí)踐中的主流做法，以上介紹的一些方法和指標(biāo)都還沒(méi)有得到廣泛的單一使用。 因?yàn)榇祟愑嘘P(guān)輸血指征的研究尚未完全成熟，是否啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注受到多種因素影響，僅憑單一的某種因素來(lái)決定仍然存在局限性。 若能與WCPTS 類似，存在納入多個(gè)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也許能夠更加適應(yīng)輸血這樣復(fù)雜的臨床決策。 但是也應(yīng)考慮到，評(píng)分方式如果愈加復(fù)雜，納入的因素和考量愈多，則應(yīng)用效率勢(shì)必會(huì)降低；而評(píng)分過(guò)于簡(jiǎn)單，則不能準(zhǔn)確反映實(shí)際輸血需求。 如何權(quán)衡這2 點(diǎn)，未來(lái)仍需進(jìn)一步的高質(zhì)量研究，使得評(píng)分更加完善，適應(yīng)的人群能夠更加廣泛。

同時(shí)，因?yàn)橐訦b 濃度水平作為輸血指征的標(biāo)準(zhǔn)在一定范圍內(nèi)還存在爭(zhēng)議，部分醫(yī)師出于對(duì)患者安全的考量，選擇在允許的范圍內(nèi)盡可能地進(jìn)行輸血治療，這種經(jīng)驗(yàn)式性的輸血可能也會(huì)導(dǎo)致血制品的非必要使用。 所以臨床上需要在以Hb 濃度水平為標(biāo)準(zhǔn)的輸血指征之外，找到更多可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)輔助決策，不應(yīng)僅憑醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定。

總之，我國(guó)目前的血制品資源總體還是處于一個(gè)緊缺的狀態(tài)，限制性的輸血策略不僅能夠減少臨床用血，還能為患者降低輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，值得我們做更多更進(jìn)一步的探索。