王江琪,李玉林,陳云霞

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU/河南省腦血管病醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

中心靜脈導(dǎo)管置管是維持ICU患者生命的主要途徑,對保護(hù)外周血管、治療搶救及營養(yǎng)供給均具有十分重要的作用。目前ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理機(jī)制盡管已經(jīng)成熟,但依然存在導(dǎo)管相關(guān)感染等不良事件的發(fā)生[1]。因此,不斷優(yōu)化護(hù)理模式,全方位的精準(zhǔn)護(hù)理對于中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)主要通過評估事件潛在風(fēng)險(xiǎn)因素制定針對性的策略來提高工作質(zhì)量,目前已逐步應(yīng)用于護(hù)理管理中,成效顯著[2]。精細(xì)化護(hù)理主要是通過操作精細(xì)化、數(shù)據(jù)化提高工作效率的新型護(hù)理模式,能有效預(yù)防預(yù)后不良事件的發(fā)生[3-4]。有研究顯示,HFMEA理念聯(lián)合不同護(hù)理方式可顯著提高護(hù)理質(zhì)量[5],但聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理方案在ICU中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用效果不明。近年來本院神經(jīng)內(nèi)科ICU在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理方面不斷創(chuàng)新與改進(jìn),形成了HFMEA理念聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理新模式,應(yīng)用效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年8月入住本院神經(jīng)內(nèi)科ICU并接受中心靜脈導(dǎo)管治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)ICU住院時(shí)間3 d及以上;(3)無聽覺和視覺障礙;(4)依從性好,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ICU住院期間一直昏迷患者;(2)循環(huán)不穩(wěn)定者;(3)嚴(yán)重精神障礙及溝通障礙者。最終納入312例患者。以2021年1-12月接受常規(guī)ICU護(hù)理方案的156例患者為對照組,其中男85例,女71例;平均年齡(48.35±12.90)歲;疾病類型:腦血管疾病68例,感染性疾病25例,嚴(yán)重外傷33例,臟器衰竭11例,其他19例;置管部位:鎖骨下靜脈62例,頸內(nèi)靜脈60例,股靜脈34例;置管型號:雙腔靜脈置管70例,單腔86例。2022年1-8月接受HFMEA理念聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理方案的156例患者設(shè)為觀察組,其中男74例,女82例;平均年齡(46.29±13.28)歲;疾病類型:腦血管疾病56例,感染性疾病31例,嚴(yán)重外傷42例,臟器衰竭9例,其他18例;置管部位:鎖骨下靜脈50例,頸內(nèi)靜脈66例,股靜脈40例;置管型號:雙腔靜脈置管82例,單腔74例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情同意。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對照組患者按常規(guī)方案護(hù)理,包括ICU常規(guī)檢查、用藥、健康教育、中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理、飲食營養(yǎng)管理及并發(fā)癥預(yù)防、異常事件處理等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用HFMEA理念聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理方案,具體如下。(1)建立由1名主管護(hù)士和3名護(hù)士組成的專屬護(hù)理小組,并接受統(tǒng)一的HFMEA培訓(xùn)。(2)選擇同一名小組成員對患者進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)評估,主要包括健康教育、患者因素、導(dǎo)管因素、置管操作因素、沖封管操作、置管后管理6個(gè)方面。記錄患者置管過程中的各項(xiàng)流程,并討論設(shè)立相關(guān)失效模式出現(xiàn)頻率(O)、后果的嚴(yán)重性(S)及失效探測難度(D),計(jì)算失效模式危機(jī)值(RPN)=O×S×D,其中O、S、D表示為1～10分。RPN值較高提示該環(huán)節(jié)或流程應(yīng)進(jìn)行改進(jìn),當(dāng)RPN>125分時(shí)應(yīng)采取改進(jìn)措施,當(dāng)S>9分時(shí)應(yīng)高度重視并予以改進(jìn)。(3)根據(jù)HFMEA風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果對中心靜脈置管各項(xiàng)流程進(jìn)行核查并改進(jìn),直至各環(huán)節(jié)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。(4)通過一對一指導(dǎo)教育或集體培訓(xùn)的形式提高護(hù)理人員相關(guān)護(hù)理知識和技能,加強(qiáng)護(hù)理小組各環(huán)節(jié)精細(xì)化護(hù)理理念教育,增強(qiáng)責(zé)任心和耐心。(5)制定精細(xì)化工作流程并實(shí)施:①成立由1名主管護(hù)師和1名副主任級別以上護(hù)師組成的質(zhì)量監(jiān)督小組,每天固定10:00-12:00由質(zhì)量監(jiān)督小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與評估,及時(shí)制定合理化措施降低風(fēng)險(xiǎn)。②操作上,置管前嚴(yán)格評估患者綜合情況及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的導(dǎo)管型號、穿刺部位,由技能熟練的護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作置管,確保一次成功;置管成功后固定導(dǎo)管并反復(fù)檢查、擴(kuò)大消毒范圍,并每2 小時(shí)一次進(jìn)行導(dǎo)管固定和穿刺部位風(fēng)險(xiǎn)評估并及時(shí)消毒與維護(hù);靜脈治療過程中除嚴(yán)格按照換藥、封管、堵管等處理流程進(jìn)行護(hù)理維護(hù)外,增加脫管、堵塞和感染風(fēng)險(xiǎn)評估頻次,對于風(fēng)險(xiǎn)較高患者及時(shí)補(bǔ)救薄弱環(huán)節(jié)。③加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流,特別關(guān)注患者疼痛、躁動及情緒,增加評估頻次并根據(jù)相關(guān)評估結(jié)果及時(shí)辨證性增加或減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,以及調(diào)整流速,給予心理輔導(dǎo),減少風(fēng)險(xiǎn)因素,提升護(hù)理質(zhì)量。④加強(qiáng)裝置消毒,定期環(huán)境消毒、通風(fēng)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)分析2組HFMEA各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn),比較2組RPN值。(2)ICU出院前由本院護(hù)理質(zhì)控督查組對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估,包括基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理技能操作及服務(wù)態(tài)度5個(gè)維度,每個(gè)維度滿分100分,評分越高,護(hù)理質(zhì)量越高。(3)ICU出院時(shí)采用本院自制的“滿意度調(diào)查表”評估2組患者對護(hù)理的滿意度,包括健康教育、心理護(hù)理、問題處理能力、操作水平4個(gè)維度。每個(gè)維度滿分25分,總分100分,分值越高越滿意。其中80分及以上表示滿意,60～<80分表示比較滿意,<60分表示不滿意。

2 結(jié) 果

2.12組患者RPN值比較 與對照組相比,觀察組在健康教育、患者因素、導(dǎo)管因素、置管操作因素、沖封管操作及置管后管理方面的RPN值均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者RPN值比較分)

2.22組患者護(hù)理質(zhì)量比較 與對照組相比,觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理技能操作及服務(wù)態(tài)度方面評分均明顯升高,護(hù)理質(zhì)量總評分也顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者護(hù)理質(zhì)量比較分)

2.32組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者在健康教育、心理護(hù)理、問題處理能力、操作水平4個(gè)維度和總滿意度評分方面均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意度比較分)

3 討 論

中心靜脈導(dǎo)管置管是ICU常用的治療手段,但其屬于有創(chuàng)置管。由于中心靜脈導(dǎo)管置管過程中會破壞皮膚屏障,使血管與外界直接相通,易致病原菌侵入概率增大,增加感染和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對患者生命安全造成不利影響[6]。因此提高ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)護(hù)理管理極為重要。

近年來,HFMEA被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理管理中,通過分析評估護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的失效模式以提前預(yù)防并改進(jìn)護(hù)理方案,達(dá)到降低疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。有研究顯示,HFMEA模式能明顯提高門診中心靜脈置管安全性,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[7-8],也有利于ICU中氣管插管非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)控制[9];而與PDCA護(hù)理管理聯(lián)用可在肝膽外科護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)揮增效作用[10],這提示HFMEA理念與不同科室的護(hù)理模式聯(lián)用可能具有增效作用。精細(xì)化護(hù)理是新型臨床護(hù)理管理模式,主要以精益求精的工作態(tài)度,利用數(shù)據(jù)的時(shí)效性、及時(shí)性充分挖掘潛在問題并及時(shí)制定效果好、針對性強(qiáng)的護(hù)理措施;同時(shí)建立完整的護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)督制度促進(jìn)護(hù)理人員工作積極性及執(zhí)行力,提升護(hù)理工作質(zhì)量,促進(jìn)患者預(yù)后快速恢復(fù)。有研究認(rèn)為,精細(xì)化護(hù)理是推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升的重要舉措,在ICU中效果顯著,如顯著降低低體重新生兒胃管非計(jì)劃拔管率[3],明顯提高急性腦梗死患者預(yù)后治療效果[4]。近年來,隨著對ICU護(hù)理質(zhì)量的高要求,多數(shù)大型醫(yī)院逐漸嘗試多法聯(lián)合的護(hù)理管理模式,如利用加速康復(fù)外科理念與精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,提高腦膜瘤術(shù)后恢復(fù)療效[11]。少數(shù)研究報(bào)道基于HFMEA理念改進(jìn)的精細(xì)化管理措施對于中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理有效[12],但尚缺乏大量的證據(jù)證實(shí)。近年來,隨著對ICU護(hù)理質(zhì)量管理的重視,護(hù)理模式被不斷精細(xì)化和系統(tǒng)化,HFMEA理念聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理方案也被逐漸應(yīng)用到中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理管理中。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理組相比,聯(lián)合護(hù)理組健康教育、患者因素、導(dǎo)管因素、置管操作因素、沖封管操作及置管后管理的RPN值均明顯降低;護(hù)理質(zhì)量總評分明顯提高,其中基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理技能操作及服務(wù)態(tài)度方面評分均明顯升高;患者總滿意度及對健康教育、心理護(hù)理、問題處理能力、操作水平4個(gè)維度的滿意度也得到明顯提高(P<0.05)。

綜上所述,HFMEA理念聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理能夠明顯降低中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)等級,提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度,值得臨床推廣。但本研究屬于小樣本研究,還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。