郭婷婷，圖蓀阿依·吾麥爾，胡佳捷，楊麗麗#

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院病理科，烏魯木齊 830011

2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，烏魯木齊 830011

皮膚黑色素瘤（cutaneous melanoma，CM）是一種致命且具有侵襲性的皮膚惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增加[1]。CM 具有起病隱匿、惡性程度高、進展快、早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的特點，治療方式包括手術(shù)切除、免疫治療和靶向治療[2-3]。CM 經(jīng)常在非常早期的階段就發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且因明顯的化學(xué)抗性而無法治療。早期CM雖可通過手術(shù)治愈，但預(yù)后仍較差，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的5 年生存率不足10%[4]。

研究表明，影響CM 患者預(yù)后的主要因素有年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、臨床分期、腫瘤厚度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和潰瘍等[5-6]。有研究顯示，腫瘤厚度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、潰瘍均是CM 患者死亡的主要原因；腫瘤厚度﹥2 mm 患者的死亡風(fēng)險約是腫瘤厚度≤2 mm 患者的4 倍；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CM 患者的中位生存期僅為5～8 個月，而發(fā)生在黏膜區(qū)域的CM 患者的預(yù)后更差；潰瘍CM 患者的死亡風(fēng)險是無潰瘍患者的7.8 倍[6-8]。蛋白質(zhì)組學(xué)有助于更好地分析影響CM 患者預(yù)后的因素[9]。CM 患者病灶組織中的蛋白分子標志物有40 多種，其中S100、Ki-67、波形蛋白（vimentin）及黑色素相關(guān)抗原（HMB45、Melan-A）不僅是CM 的診斷指標，更與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后有著緊密聯(lián)系[10]。本研究探討CM 患者預(yù)后的影響因素，旨在為CM 患者的治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2021 年1 月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的CM 患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為CM；②未合并其他原發(fā)性惡性腫瘤。排除標準：①首診為復(fù)發(fā)性CM；②未明確原發(fā)灶。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入481 例CM 患者，其中男235 例，女246 例；年齡15～91 歲，平均（57.4±14.6）歲；Clark 分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級165 例，Ⅲ級180 例，Ⅳ級70 例，Ⅴ級45 例。本研究經(jīng)過新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（K-2022042）。

1.2 檢測方法

采用免疫組化蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法和EnVision 法檢測所有患者組織樣本中的HMB45、S100、Melan-A、Ki-67 以及vimentin 蛋白表達水平。HMB45、S100、Melan-A 以及vimentin 表達于細胞質(zhì)，Ki-67 表達于細胞核。HMB45、vimentin、Melan-A 陽性判定：呈棕色染色。S100 表達情況判定：根據(jù)細胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色顆粒判定為陽性細胞，陽性細胞比例﹤25%為陰性（-），25%～50%為弱陽性（+），﹥50%且≤75%為中度陽性（++），﹥75%為強陽性（+++）。

1.3 觀察指標

對所有CM 患者進行隨訪，隨訪截止時間為2021 年2 月。記錄481 例CM 患者的預(yù)后情況，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為生存組和死亡組。收集兩組患者的臨床特征，包括性別、年齡、潰瘍情況、Clark 分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤最大徑、腫瘤厚度等。分析影響CM 患者預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS JMP 10.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Cox比例風(fēng)險模型分析CM 患者預(yù)后的影響因素；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

481 例CM 患者隨訪時間為1～132 個月，死亡265 例，生存216 例，總生存率為44.91%。

2.2 CM 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤厚度及vimentin、HMB45、Melan-A 表達情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；兩組患者的潰瘍情況、Clark 分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及S100、Ki-67 表達情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 CM 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2.3 CM 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

以CM 患者的預(yù)后情況（生存=0，死亡=1）作為因變量，上述單因素分析中P﹤0.05 的因素作為自變量，納入Cox 比例風(fēng)險模型，結(jié)果顯示，有潰瘍CM 患者的死亡風(fēng)險是無潰瘍患者的1.723 倍（95%CI：1.328～2.236）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CM 患者的死亡風(fēng)險是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的1.622 倍（95%CI：1.187～2.218）；S100（+++）CM 患者的死亡風(fēng)險是S100（-）患者的1.772 倍（95%CI：1.149～2.733）；Ki-67 表達水平≥30%且﹤60% CM 患者的死亡風(fēng)險的是Ki-67 表達水平為0%患者的2.359 倍（95%CI：1.556～3.578）；Ki-67 表達水平≥60% CM 患者的死亡風(fēng)險是Ki-67 表達水平為0%患者的2.626 倍（95%CI：1.708～4.037）。Clark 分級不是影響CM患者預(yù)后的因素（P﹥0.05）；潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、S100（+++）、Ki-67≥30%均是影響CM 患者預(yù)后的危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CM 患者預(yù)后影響因素的多因素Cox 比例風(fēng)險模型分析

3 討論

CM 是嚴重危害人類生命健康的疾病之一，在不同的人種中具有不同的流行病學(xué)特征，在美國每10萬人中有22.1人患病，占皮膚癌病理類型的4%，在中國相對比較少見，發(fā)病率低于歐美國家[11]。有關(guān)研究顯示，中國CM 發(fā)病率呈上升趨勢，平均每年上升6.1%[12]。CM 患者死亡例數(shù)約占皮膚癌患者死亡總例數(shù)的75%[13]。本研究對481 例CM 患者隨訪1～132 個月發(fā)現(xiàn)，死亡265 例，生存216 例，總生存率僅為44.91%。這表明CM 患者預(yù)后較差，生存率低于乳腺癌、前列腺癌、肺癌等，死亡風(fēng)險更高[14]。因此，分析CM 患者預(yù)后的影響因素具有重要意義。

Clark 分級是以腫瘤浸潤深度為標準的分級方法。研究表明，Breslow 深度和Clark 分級均是CM患者預(yù)后的獨立預(yù)測指標，Clark 分級越高提示腫瘤浸潤深度越深，預(yù)后越差[15-16]。也有研究表明，CM 患者的總生存率并不完全隨著腫瘤Clark 分級的增加而下降[17]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的Clark 分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示，Clark 分級不是影響CM 患者預(yù)后的因素。因此，Clark 分級與CM 患者預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議，仍需進一步的研究來證實。

CM 的一個獨特特征是局部轉(zhuǎn)移能力，若腫瘤侵犯淋巴結(jié)，會對患者的預(yù)后造成嚴重影響。淋巴結(jié)狀態(tài)至關(guān)重要，為臨床醫(yī)師提供了評估患者預(yù)后的工具[18]。目前，美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期手冊（第8 版）根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置擴大轉(zhuǎn)移類別，擴大了皮膚惡性黑色素瘤Ⅲ期疾病分期的分組，基于N 分期標準和T 分期標準，從3 個亞組增加至4 個亞組，以更好地預(yù)測患者的預(yù)后[19-21]。術(shù)前對淋巴結(jié)進行清掃和活檢可協(xié)助臨床醫(yī)師制訂一系列治療方案，為患者提供最佳的康復(fù)機會或延長生存時間。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是CM患者預(yù)后的危險因素。表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差。

除Breslow 深度外，原發(fā)性腫瘤潰瘍被認為是組織病理學(xué)標準中最重要的預(yù)后指標之一，2009年被納入黑色素瘤的AJCC 分期系統(tǒng)[21]。潰瘍是CM 患者預(yù)后不良的影響因素，嚴重影響患者的身心健康。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的潰瘍情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示，潰瘍是CM 患者預(yù)后的危險因素，這與Gata 等[22]的研究結(jié)果一致。有研究認為，潰瘍有助于為CM 建立免疫抑制微環(huán)境，可能導(dǎo)致CD8+T 細胞水平升高，使CM 患者術(shù)后快速復(fù)發(fā)甚至縮短其生存時間[23]。

最常用于CM 患者診斷和預(yù)后評估的2 種生物標志物是黑色素細胞標志物和增殖標志物[24]。黑色素細胞標志物用于確定病變是否起源于黑色素細胞，增殖標志物用于評估腫瘤細胞中的循環(huán)活動[25]。Ki-67 抗原是與細胞周期密切相關(guān)的增殖細胞核蛋白，已被廣泛應(yīng)用于臨床實踐以評估細胞增殖活性[26]。Ki-67 可用于區(qū)分痣與CM，Ki-67在痣黑色素細胞中的表達水平通常﹤5%，在CM細胞中的表達水平通常在13%～30%[27]。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的Ki-67 表達水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示，Ki-67 表達水平≥30%是CM 患者預(yù)后的危險因素，這與Ostmeier 等[28]的研究結(jié)果一致，說明Ki-67表達水平可用于評估CM 患者的預(yù)后情況。

S100 蛋白在CM 組織中的表達水平明顯高于正常組織，已成為CM 特異性的診斷標志物，并被逐漸用于評估CM 患者的預(yù)后[29]。國外一項研究顯示，CM 患者的血清S100 蛋白水平越高，預(yù)后越差[30]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的S100 表達水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析結(jié)果表明，S100（+++）是CM 患者預(yù)后的危險因素，說明S100 表達水平可用于評估CM 患者的預(yù)后。

目前認為，CM 的發(fā)生與人種有關(guān)，白種人患CM 的風(fēng)險高于其他人種，也有研究發(fā)現(xiàn)，v-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）V600E 突變在漢族與少數(shù)民族之間存在差異，導(dǎo)致漢族與少數(shù)民族CM 的發(fā)生風(fēng)險存在差異[31]。但本研究屬于單中心研究，納入研究的CM 患者來自同一個地區(qū)，具有相同的生活和飲食習(xí)慣，同時患者的經(jīng)濟情況、文化水平、營養(yǎng)狀況、家庭情況、CM 家族史及其他疾病既往史尚不明確，這些因素同樣影響CM 患者的預(yù)后，因此在未排除這些影響因素的情況下，本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。同時，基因?qū)δ[瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著舉足輕重的作用，后續(xù)研究中應(yīng)考慮結(jié)合問卷調(diào)查或電話訪談等形式收集這些信息，并進行相關(guān)基因檢測，綜合考量各種影響CM 患者預(yù)后的因素。

綜上所述，CM 患者的預(yù)后較差；潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、S100（+++）、Ki-67≥30%均是影響CM 患者預(yù)后的危險因素，可用于評估CM 患者的預(yù)后情況，有助于臨床治療方案的選擇及患者生存率的提高。