朱磊磊, 鄔薇薇, 高 武, 趙仙雅, 王純輝

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230000 2.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心, 安徽 合肥 230000)

隨著中國老齡化社會進(jìn)程加快,老年群體出現(xiàn)髖部骨折的概率逐年增長,選擇接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)老年患者越來越多,但隨之而來的麻醉風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥也越發(fā)增加[1]。由于老年患者身體機能逐步減退,在接受THA治療前合并多種慢性疾病,對麻醉藥物敏感性較高,對手術(shù)耐受程度相對偏差,術(shù)后譫妄的發(fā)生率也隨之增加,不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。因此,針對老年髖關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)實施更加精確化、安全、可靠的麻醉管理,對促進(jìn)老年患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后譫妄等并發(fā)癥顯得十分重要。瑞芬太尼是一種起效迅速、鎮(zhèn)痛強效持久的選擇性阿片受體激動劑,主要作用于μ阿片受體以對機體疼痛進(jìn)行有效控制,可減輕或消除應(yīng)激刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),有效維持心臟與血管系統(tǒng)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的功效,確保良好的麻醉深度,患者蘇醒時間短,但本品極易引起如低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、出汗過多等不良反應(yīng)[4]。丙泊酚是一種常用于手術(shù)或其他醫(yī)療途徑的短效靜脈麻醉劑,;丙泊酚常需借助腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)控,以便于作為醫(yī)師輔助判斷丙泊酚的靶濃度,丙泊酚閉環(huán)靶控輸注靶控輸注(target-contolled infusion,TCI)是臨床常用的麻醉方式,能依據(jù)患者麻醉深度自動增減用藥劑量,可避免麻醉深度過深,在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和有效穩(wěn)定平穩(wěn)期方面具備明顯優(yōu)勢[5]。本研究將BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注靶控輸注TCI對本院收治的行THA的老年髖部骨折患者圍手術(shù)期內(nèi),探討本研究開展的上述麻醉治療方法對丙泊酚用量和術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料:納入2019年3月至2023年3月在本院骨科行THA的老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)患者接受的麻醉方式不同分為兩組,即接受BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉的髖關(guān)節(jié)置換患者納入觀察組,接受BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入麻醉的同類患者納入對照組。入組后,觀察組為63例,對照組為62例,構(gòu)建傾向性評分匹配模型分析得出觀察組獲取56例病例資料,對照組獲取49例病例資料,且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料經(jīng)傾向性評分匹配前后的結(jié)果對比

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):符合《骨關(guān)節(jié)病診斷指南》[6]對髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或X線照射確診者;納入年齡范圍在60～95歲者;依照美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級標(biāo)準(zhǔn),納入符合Ⅱ～Ⅲ級者;根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查法(MMSE)進(jìn)行量化評估得出,以上分值在17分以上者;經(jīng)檢查心肺功能正常者;對所接受的麻醉治療風(fēng)險知情,并自愿簽訂知情同意書者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床評估和檢查明確有帕金森病或老年癡呆病史者;譫妄發(fā)生史者;精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者;既往2個月內(nèi)服用抗抑郁、抗焦慮或改善失眠的藥物者;既往濫用藥物史者;患有癲癇疾病者;酗酒者;穿刺部位感染者;入組前進(jìn)行臨床評估、血液檢查和凝血功能評估判斷存在血功能障礙者;對麻醉藥過敏等其他麻醉禁忌癥(術(shù)前禁食、禁飲時間不夠者,術(shù)前高血壓、高血糖控制不正常者,術(shù)前心絞痛、冠心病經(jīng)常發(fā)作者,術(shù)前心衰癥狀、心功能不全糾正不好者,以及術(shù)前支氣管哮喘、氣管炎控制不好者)者;重要臟器器質(zhì)性病變者;聽力障礙,或具備語言溝通能力障礙者;入組受試期間因其他因素中途擅自中止試驗或失聯(lián)者。

1.3麻醉方式:兩組均THA術(shù)治療,術(shù)前常規(guī)特定時間禁止進(jìn)食和飲食,將患者推進(jìn)手術(shù)室后對其合適靜脈插入靜脈導(dǎo)管以建立靜脈通路,并連接多功能監(jiān)測儀,連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率(Heart rate,HR)、血氧飽和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)等指標(biāo),麻醉誘導(dǎo)依次緩慢靜脈注射:地佐辛0.1mg/kg;咪達(dá)唑侖0.04～0.08mg/kg;舒芬太尼0.4～0.8ug/kg;羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg或苯磺順阿曲庫銨0.2～0.4mg/kg;依托咪酯0.1～0.4mg/kg;全麻插管后,并明顯患者的患肢對側(cè)撓動脈位置,對其進(jìn)行刺置管測壓,為患者提供面罩吸氧以及補液處理,維持機體供氧和水電解質(zhì)平衡。全麻后,調(diào)整術(shù)式體位為仰臥位,利用枕墊墊高在髖骨處以做好術(shù)前準(zhǔn)備,選擇在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)以手術(shù)刀開一個長度在13～16cm的手術(shù)切口,再將肌層先實施逐層分離的處理手法,以充分暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊并進(jìn)行切開處理,注意在操作過程中,最大程度地骨折塊相連筋膜組織進(jìn)行保護(hù)處理,然后到固定時候選擇合適鋼絲對準(zhǔn)復(fù)位大小轉(zhuǎn)子后處實施良好固定,明確小轉(zhuǎn)子上方1cm位置,將股骨頸截骨全部取出;待到全髖關(guān)節(jié)置換完全后,將髖臼開展常規(guī)處理,將臼杯安放;以中心點將股骨小粗隆進(jìn)行對半劃分,再對其進(jìn)行稍微前傾,傾斜角度為15度,再開展擴髓處理;最后按照順序分別將股骨柄假體、股骨頭假體依次安置完善,確保髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好,明確關(guān)節(jié)松緊適中且能與頭臼達(dá)到良好匹配效果后,在利用生理鹽水對傷口進(jìn)行充分、干凈地沖洗,常規(guī)留置引流管,將傷口進(jìn)行良好縫合。

1.3.1觀察組給予BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉維持:應(yīng)用把控輸注-Ⅲ雙通道靶控輸注泵(產(chǎn)自北京思路高醫(yī)療科技有限公司),靶控輸注注射用鹽酸瑞芬太尼(產(chǎn)自宜昌人福藥業(yè)),血漿靶濃度為2.5ng/mL,靶控輸注1%丙泊酚(產(chǎn)自奧地利費森尤斯卡比股份有限公司),血漿靶濃度為4μg/mL,將潮氣量設(shè)置為6～8mL/kg,再調(diào)節(jié)呼吸頻率為12 bpm,I∶E 1∶2(維持PETCO235-45mmHg);確保麻醉深度處于良好維持狀態(tài):根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度,調(diào)節(jié)范圍是0.5μg/mL維持BIS值45～55,間斷酌情追加順阿曲庫銨靜脈注射以維持肌松,于手術(shù)結(jié)束時刻停止給藥。

1.3.2對照組在BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵入麻醉,給予丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1聯(lián)合瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注,將潮氣量設(shè)置為6～8mL/kg,再調(diào)節(jié)呼吸頻率為12 bpm,I:E 1∶2(維持PETCO235-45mmHg),在參考BIS值的指導(dǎo)下,對兩種藥物泵入速度進(jìn)行控制,以維持BIS值45～55。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1生命體征指標(biāo)監(jiān)測:時間點:入室后標(biāo)記為T0、麻醉后標(biāo)記為T1、骨水泥后標(biāo)記為T2、術(shù)畢標(biāo)記為T3、出室后標(biāo)記為T4、術(shù)后3h標(biāo)記為T5及術(shù)后5h標(biāo)記為T6時刻,兩組均接受多功能監(jiān)測儀(生產(chǎn)公司來自Philips公司,型號為MP50型)監(jiān)測,結(jié)合以上時間點,將平均動脈壓(Mean Arterial Pressure,MAP)、HR進(jìn)行有效記錄并對比變化。

1.4.2手術(shù)情況、丙泊酚用量、BIS值維持情況及麻醉恢復(fù)情況:觀察兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量,記錄兩組圍手術(shù)期的丙泊酚用量、BIS值目標(biāo)范圍維持時間比、蘇醒時間、氣管拔管時間、定向力恢復(fù)時間。

1.4.3術(shù)后譫妄:應(yīng)用譫妄量表分析系統(tǒng)(confusion assessment method-chinese reversion,CAM-CR)[6]對兩組受測患者的術(shù)后譫妄狀態(tài)和程度進(jìn)行量化評定,測評時間選擇在術(shù)前及術(shù)后1h、6h、1d、3d、7d時刻。CAM-CR量表測評的項目涉及急性病程、注意障礙、興奮遲滯、意識障礙等11個條目,每個條目由無到重度存在,分別賦予分值在1～4分,最低測定分值在11分,最高則44分,當(dāng)受測患者經(jīng)測定后獲得越高分值,則提示術(shù)后譫妄程度越嚴(yán)重。以22分為中界線,當(dāng)超過22分便可確診為譫妄,將兩組術(shù)后譫妄病例進(jìn)行確切記錄。

1.4.4生化指標(biāo)測定:采集兩組病例的靜脈血,采集時間為術(shù)前及術(shù)后1d,選用己糖激酶(Hexokinase,HK)法測定血糖(Blood Glucose,GLU),將血樣放置于離心機內(nèi),設(shè)置離心半徑r=10 cm,離心轉(zhuǎn)速V=3000r/min,離心分離時間為10min,取血漿,檢測血漿皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)(酶聯(lián)免疫吸附法)及腎上腺素(Adrenalin,E)(酶聯(lián)免疫吸附法)表達(dá)含量。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間的MAP、HR血流動力學(xué)指標(biāo)比較:重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析結(jié)果顯示,影響MAP的組間效應(yīng)(F分組=5.022,P<0.001)、時間效應(yīng)(F時間=162.213,P<0.001)有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但分組與時間的交互作用(F交互=0.994,P=0.429)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);影響HR的組間效應(yīng)(F分組=6.605,P<0.001)、時間效應(yīng)(F時間=84.471,P<0.001)及二者的交互作用(F交互=5.089,P<0.001)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組在T1時刻MAP值相比T0時刻有降低(P<0.05),兩組均在T2時刻MAP值相比T0時刻有降低(P<0.05),其中對照組在T5、T6及T7時刻HR值相比T4時刻出現(xiàn)降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間的MAP HR比較

2.2兩組手術(shù)一般情況、丙泊酚用量、BIS值維持情況及麻醉恢復(fù)情況對比:通過比較兩組受試患者的手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),觀察組瑞芬太尼用量顯著少于對照組(P<0.05),觀察組BIS值目標(biāo)范圍維持時間比顯著高于對照組(P<0.05),觀察組蘇醒時間、氣管拔管時間及定向力恢復(fù)時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)一般情況丙泊酚用量BIS值維持情況及麻醉恢復(fù)情況對比

2.3兩組不同時間點CAM-CR評分和術(shù)后譫妄發(fā)生率比較:兩組時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及時間與組間交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組CAM-CR評分可見先升高后降低,觀察組術(shù)后1h、6h、1d、3d的CAM-CR評分均低于對照組(P<0.05),兩組術(shù)后7d的上述評分較術(shù)前和組間同時間點對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.36%(3/56),低于對照組的18.37%(9/40)(χ2=4.370,P=0.037)。見表4。

表4 兩組不同時間點CAM-CR評分比較分)

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后1d的血糖及血漿腎上腺素及血漿皮質(zhì)醇水平對比:在術(shù)后1d時刻,較之術(shù)前對比兩組Glu及血漿腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇水平均表現(xiàn)為升高(P<0.05),但觀察組升高幅度顯著小于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1d的Glu及血漿E Cor水平對比

3 討 論

BIS是通過運用相關(guān)性分析以及頻譜分析進(jìn)行腦電圖定量分析的臨床麻醉參考指標(biāo)之一,可精準(zhǔn)地反映圍麻醉期患者的腦電活動變化,進(jìn)而充分、客觀地體驗其鎮(zhèn)靜深度與大腦意識狀態(tài),運用于麻醉藥物指導(dǎo)方面可發(fā)揮顯著價值[7]。閉環(huán)TCI可對麻醉藥物實現(xiàn)實時調(diào)整輸注速率的作用,并結(jié)合計算機信息技術(shù)借助BIS指導(dǎo)促使系統(tǒng)完成自動調(diào)控TCI泵,能精準(zhǔn)控制圍麻醉期患者所使用的麻醉藥物輸出靶濃度,從而保證患者處于理想麻醉深度狀態(tài),利于手術(shù)順利完成,并可確保患者在術(shù)中的血流動力學(xué)維持良好穩(wěn)定性[8]。既往研究表明,麻醉深度與BIS有良好相關(guān)性,術(shù)中維持BIS在40～60是理想麻醉深度,而針對老年患者則建議術(shù)中BIS維持在45及以上,更利于降低麻醉并發(fā)癥風(fēng)險,從而提高麻醉效果[9]。本文研究納入研究對象均步入老年階段,故術(shù)中BIS維持在45～55之間,在達(dá)到精準(zhǔn)麻醉深度的同時,確保麻醉安全性。

本研究結(jié)果顯示,行THA術(shù)患者經(jīng)BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉后,MAP值會在T2時刻呈明顯下降趨勢。骨水泥操作期間低血壓是大部分老年THA術(shù)患者常見的不良反應(yīng),嚴(yán)重可誘發(fā)骨水泥植入綜合征(Bone Cement Implantation Syndrome,BCIS)[10],患者主要表現(xiàn)為血壓低、心律失常、肺動脈壓異常增高、嚴(yán)重低氧血癥以及凝血功能異常等,而持續(xù)低血壓狀態(tài)會增加術(shù)后譫妄風(fēng)險。臨床針對此情況應(yīng)在患者植入骨水泥前,對其進(jìn)行血容量補充,以糾正患者的低血壓,減少麻醉并發(fā)癥發(fā)生,預(yù)防BCIS發(fā)生;此外,針對骨水泥期間低血壓情況,臨床麻醉師應(yīng)擴大麻醉手術(shù)禁忌癥,對于心肺功能嚴(yán)重改變者應(yīng)在手術(shù)方案制定前建議慎用骨水泥;然后,在使用骨水泥后,針對血壓降幅在6kPa以上患者,則給予去甲腎上腺素泵注,以改善低血壓,預(yù)防術(shù)后譫妄。本文進(jìn)一步觀察患者出室后至術(shù)后5h內(nèi)的血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),選擇BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉的患者,其MAP、HR值相對選擇BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入麻醉麻醉更為平穩(wěn),可對患者的血流動力學(xué)起到明顯穩(wěn)定作用,提高臨床麻醉安全性。

其次,本文研究結(jié)果顯示,相較于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入麻醉,選擇BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉后,行THA術(shù)患者在圍手術(shù)期丙泊酚的使用劑量明顯減少,BIS值目標(biāo)范圍維持時間比明顯提高,患者蘇醒時間、氣管拔管時間及定向力恢復(fù)時間均明顯縮短。究其原因可能在于,TCI經(jīng)藥代動力學(xué)引導(dǎo)下,能將丙泊酚+瑞芬太尼的藥物濃度設(shè)置為靶濃度,并依據(jù)BIS等臨床指標(biāo)結(jié)果判斷設(shè)置或自動(閉環(huán))靶控輸注,通過不斷自動調(diào)節(jié)丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉濃度,進(jìn)而有效控制BIS的波動幅度,不僅能極大解決麻醉深度無法精確把握的問題,提高BIS值目標(biāo)范圍維持時間比,達(dá)到良好控制麻醉深度的作用,而且能減少丙泊酚的麻醉劑量,避免因人為經(jīng)驗靶控輸注所致麻醉劑量增加,預(yù)防蘇醒延遲和拔管延遲等不良反應(yīng)。

張宏等[11]報道,200例接受THA術(shù)老年患者,其蘇醒期譫妄發(fā)生率可達(dá)22.50%。老年患者在術(shù)后期間誘發(fā)譫妄的高危因素之一是圍手術(shù)期處于較深的麻醉深度。目前,臨床針對術(shù)后譫妄的病理機制尚十分清楚,認(rèn)為可能與老年患者腦組織出現(xiàn)退行性改變、生理功能紊亂、圍手術(shù)期持續(xù)低血壓等多種因素存在密切關(guān)聯(lián)。譫妄這類不良事件一旦發(fā)生在老年患者蘇醒期間,不僅會促使機械通氣時間延長,而且可增加多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,從而延誤患者康復(fù)時間和歸轉(zhuǎn),嚴(yán)重還可增加院內(nèi)死亡等不良事件發(fā)生。而本文結(jié)果中,采取BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉,能更加精準(zhǔn)地調(diào)控目標(biāo)麻醉深度,節(jié)約丙泊酚等麻醉劑使用量,可有效穩(wěn)定血流動力學(xué),改善術(shù)中低血壓情況,促進(jìn)麻醉恢復(fù),能對神經(jīng)功能造成一定影響,進(jìn)而患者在術(shù)后1h、6h、1d、3d的CAM-CR評分明顯減少,術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低,從而有效預(yù)防行THA術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。

最后,老年骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期會引起中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂,機體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng),主要表現(xiàn)引起兒乙酰膽堿、茶酚胺等合成和分泌異常,神經(jīng)遞質(zhì)平衡紊亂,進(jìn)而外周血血糖大幅度升高,加重對神經(jīng)元的損傷和促進(jìn)其凋亡,同時血循環(huán)中血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素也會呈高水平表達(dá),進(jìn)而影響機體代謝,造成免疫抑制和血液循環(huán)異常,從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。而BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI的優(yōu)勢在于精準(zhǔn)把控麻醉深度,控制麻醉劑量,能避免因麻醉深度和麻醉藥物劑量過大等因素,對患者的神經(jīng)功能造成不利于影響,同時還可發(fā)揮最大限度的麻醉效果,對圍手術(shù)期患者起到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,以減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng),能明顯促進(jìn)患者的身體機能和精神狀況快速恢復(fù),提高整體麻醉效果。

綜上所述,相較于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入麻醉,在BIS指導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI用于行THA術(shù)患者中,不僅能對患者機體內(nèi)血流動力學(xué)平衡起到良好穩(wěn)定作用,在一定程度上減少丙泊酚的使用劑量,促進(jìn)麻醉恢復(fù),并改善術(shù)后譫妄,而且還能有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)患者神經(jīng)功能,臨床應(yīng)用經(jīng)濟(jì)效益比明確。