倪曉光

在人體的解剖結(jié)構(gòu)中，咽喉部位占據(jù)了一個非常獨特且關(guān)鍵的位置，其不僅承載著一些基本的生命維持功能，如吞咽、呼吸，而且在人際溝通和情感的表達(dá)上發(fā)揮著無可替代的作用。頭頸咽喉部的惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌為主，發(fā)病率已呈現(xiàn)日益增高的趨勢[1，2]。當(dāng)前，頭頸部腫瘤所面臨的主要挑戰(zhàn)是早期診斷率低，多數(shù)患者在就診時，疾病已經(jīng)發(fā)展到了中晚期[3，4]。雖然手術(shù)、放療、化療以及結(jié)合靶向治療或免疫治療等綜合治療手段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但患者的總體預(yù)后依然不夠理想。即便是幸存的患者，也常因為手術(shù)和放療帶來的副作用而遭受長期的痛苦，生活質(zhì)量大大降低。因此，提高頭頸部惡性腫瘤早期診斷水平已成為一項緊迫任務(wù)。喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷中起著至關(guān)重要的作用。喉鏡檢查可以讓醫(yī)生通過直接觀察咽喉部位，發(fā)現(xiàn)早期的癌變跡象。此外，喉鏡檢查還可與CT 或MRI 檢查等相結(jié)合，有助于評估腫瘤的發(fā)展情況和制定后續(xù)的治療計劃。本研究將對喉鏡檢查在頭頸部腫瘤診斷中的作用進(jìn)行系統(tǒng)介紹。

1 病變診斷

內(nèi)鏡技術(shù)自19 世紀(jì)中葉首次應(yīng)用以來，已經(jīng)取得了顯著的發(fā)展。數(shù)字技術(shù)和高清成像的應(yīng)用極大地增強(qiáng)了內(nèi)鏡檢查的診斷效果。喉鏡檢查有助于直接查看黏膜表面的微小變化，并且能夠提供組織學(xué)上的證據(jù)，使其成為診斷頭頸部腫瘤最常用、最直觀、最重要的方法之一[5]。對于頭頸部惡性腫瘤，盡早發(fā)現(xiàn)對于患者的預(yù)后和保留器官功能極為重要。為了提升頭頸部惡性腫瘤的早期診斷水平，需要從以下兩個方面入手。

1.1 加強(qiáng)喉鏡檢查的規(guī)范化確保喉鏡檢查遵循嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化流程是早期發(fā)現(xiàn)頭頸部惡性腫瘤的關(guān)鍵。這一檢查過程高度依賴于檢查者的個人習(xí)慣、臨床經(jīng)驗以及檢查時的狀態(tài)。如果喉鏡檢查不規(guī)范，會導(dǎo)致關(guān)鍵病理變化的漏檢或誤診，這將對頭頸部腫瘤患者的長期健康和功能恢復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。遵循《咽喉內(nèi)鏡檢查專家共識（2021）》[6]的建議，我們梳理并明確了電子喉鏡檢查過程中應(yīng)關(guān)注的20 個關(guān)鍵點[7]，以此為基礎(chǔ)建立了咽喉內(nèi)鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，旨在確保對頭頸部所有關(guān)鍵解剖區(qū)域的全面覆蓋，并要求采集的圖像必須清晰、準(zhǔn)確，結(jié)合遠(yuǎn)近視角，以便為臨床診斷提供豐富的信息。

喉鏡檢查的規(guī)范化對于頭頸部腫瘤的診斷具有極其重要的意義，體現(xiàn)在以下幾個方面：①提升診斷精度 規(guī)范化喉鏡檢查通過全面系統(tǒng)地評估咽喉區(qū)域，顯著減少了疾病漏診和誤診的風(fēng)險；②規(guī)范操作流程 這一標(biāo)準(zhǔn)化流程幫助醫(yī)生遵循統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，從而增強(qiáng)了檢查的一致性和安全性；③保證檢查質(zhì)量 規(guī)范化操作確保了檢查過程的高質(zhì)量，從而有效提高對咽喉早癌的發(fā)現(xiàn)率；④促進(jìn)數(shù)據(jù)比較與研究 規(guī)范化的檢查結(jié)果便于在不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院之間進(jìn)行比較，減少了患者的重復(fù)檢查，便利就醫(yī)，同時促進(jìn)了數(shù)據(jù)比較，提高了臨床研究的水平；⑤醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化程序為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)路徑，有助于提升醫(yī)療行業(yè)的整體教育和培訓(xùn)水平。

1.2 提升早癌篩查的精細(xì)化精細(xì)化的喉鏡檢查對于早期發(fā)現(xiàn)頭頸部惡性腫瘤至關(guān)重要。精細(xì)化首先體現(xiàn)在對目標(biāo)人群的分層管理上。可以根據(jù)頭頸部腫瘤發(fā)生的可能性將人群分為普通風(fēng)險和高風(fēng)險兩大類[8]。高風(fēng)險群體主要包括長期吸煙和/或飲酒的人群；受到特定病毒如EB 病毒（與鼻咽癌相關(guān)）和HPV（與部分咽喉腫瘤相關(guān)，尤其是口咽癌）感染的個體；有食道癌或頭頸部鱗狀細(xì)胞癌病史的患者，需要在治療和隨訪中保持高度警覺，防止同時性或異時性多原發(fā)癌；長期咽喉炎癥或癌前病變者，發(fā)展為咽喉腫瘤的風(fēng)險可能增加；男性和中老年人也是高風(fēng)險人群，因為咽喉癌在該群體中更為常見。對于普通風(fēng)險群體，早癌篩查應(yīng)實施規(guī)范化的喉鏡檢查；對于高風(fēng)險群體，則需進(jìn)行更加精細(xì)的喉鏡檢查。將喉鏡檢查的規(guī)范化和精細(xì)化相結(jié)合應(yīng)用于檢查的整個流程中，將會顯著提高早期頭頸部腫瘤的檢出率。

在喉鏡檢查中，細(xì)節(jié)的關(guān)注對咽喉早癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。由于早期癌癥常表現(xiàn)微妙，其外觀可能與健康黏膜或良性病變幾乎無異，因此，極易漏診。醫(yī)生在進(jìn)行喉鏡檢查時必須具備敏銳的觀察能力和深厚的專業(yè)知識，以識別關(guān)鍵的形態(tài)學(xué)差異。咽喉早癌的形態(tài)學(xué)特征包括：①色彩變異 異常的細(xì)胞增生可能導(dǎo)致局部黏膜出現(xiàn)紅斑或白斑等色彩改變；②表面質(zhì)感異常 癌細(xì)胞的非典型生長可能導(dǎo)致受影響區(qū)域的表面變得粗糙或不均勻；③微小的隆起或腫塊 局部黏膜的微小突起或腫塊，即使非常細(xì)微，也可能是癌癥的早期跡象；④輕度的潰瘍病變 咽喉早癌有時會表現(xiàn)為小潰瘍或輕微的侵蝕性病變；⑤微血管構(gòu)造改變 使用特殊內(nèi)鏡技術(shù)，如窄帶成像（Narrow band imaging，NBI）時，微血管的異常分布或形態(tài)變化是檢測早期癌癥的重要指標(biāo)；⑥結(jié)構(gòu)對稱性差異 咽喉結(jié)構(gòu)通常對稱，任何一側(cè)的不對稱變化都可能提示癌變；⑦動態(tài)觀察中的異常 在喉部動態(tài)觀察中，如聲帶活動的任何不尋常變化都可能暗示癌癥的存在。

在精細(xì)化篩查咽喉早癌的過程中，要注意以下兩個問題：①對頭頸部腫瘤易發(fā)區(qū)域進(jìn)行精細(xì)檢查。常見的頭頸部腫瘤好發(fā)在某些特定區(qū)域，如鼻咽癌常發(fā)于咽隱窩，口咽癌多在扁桃體區(qū)出現(xiàn)，下咽癌則多發(fā)于梨狀窩。為了早期發(fā)現(xiàn)這些隱匿的癌變，對這些易發(fā)區(qū)域的仔細(xì)檢查變得至關(guān)重要。例如，檢查鼻咽部時，應(yīng)指導(dǎo)患者閉嘴通過鼻子吸氣以使鼻咽部展開；在觀察口咽部的扁桃體時，要經(jīng)口檢查并指導(dǎo)患者發(fā)“衣”音的動作，以評估扁桃體區(qū)域的對稱性和檢查是否有異常；在下咽部的檢查中，采用改良的Valsalva 動作或頸前皮膚牽拉法來充分展現(xiàn)下咽后壁和環(huán)后區(qū)域[9]，并深入雙側(cè)梨狀窩進(jìn)行細(xì)致觀察。②利用高級成像技術(shù)輔助早癌篩查。咽喉早癌形態(tài)學(xué)上最主要的特點是黏膜顏色發(fā)紅或略微突出黏膜表面的淺表病變，在普通白光內(nèi)鏡下非常容易漏診。近年來，NBI 作為一種先進(jìn)的內(nèi)鏡成像技術(shù)，側(cè)重于觀察黏膜表面及其微血管結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在常規(guī)檢查中容易被忽視的病變，為頭頸部惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)開啟了新的視角[10]。在NBI 模式下，主要觀察黏膜表面的微血管形態(tài)，即上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢（Intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）。在黏膜從正常轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑倪^程中，IPCL 會呈現(xiàn)動態(tài)的形態(tài)變化[11]。在黏膜出現(xiàn)重度異型增生或原位癌階段，IPCL 可表現(xiàn)為不規(guī)則、較粗大的棕色斑點（Va 型），這些特征對咽喉早癌的診斷至關(guān)重要[12]。NBI 內(nèi)鏡的操作過程與常規(guī)內(nèi)鏡相似，但是對操作者要求更高。必須將內(nèi)鏡貼近可疑黏膜的表面，做到靠近但不接觸病變，才能夠觀察到異常變化的微血管形態(tài)。

2 侵犯范圍和功能評估

喉鏡檢查是頭頸部腫瘤的一種精確診斷工具，可以讓醫(yī)生直接觀察咽喉內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對于確定腫瘤的精確位置、估計大小和形態(tài)具有重要意義。此外，喉鏡檢查在評估腫瘤如何影響咽喉功能以及對周圍組織的侵犯程度方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，這對于制定個性化的治療計劃以及預(yù)測治療結(jié)果極為重要[13，14]。在頭頸部腫瘤的侵犯范圍和功能評估方面，喉鏡檢查的重要性主要體現(xiàn)在以下四個方面。

2.1 T 分期的評估①腫瘤位置、大小和侵犯范圍評估：喉鏡可以提供對咽喉結(jié)構(gòu)的直接視覺評估，這對確定腫瘤的確切位置、大小以及評估腫瘤是否侵犯到鄰近的結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，這些信息是T 分期必不可少的；②功能評估：通過喉鏡檢查，醫(yī)生可以觀察到聲帶的運動，評估腫瘤是否影響聲帶功能，這也是T 分期的一個重要方面；③指導(dǎo)活檢：喉鏡檢查可以指導(dǎo)進(jìn)行活檢，確保從腫瘤代表性區(qū)域獲取組織樣本，進(jìn)一步確診和分期；④與其他影像學(xué)檢查的結(jié)合：雖然喉鏡檢查本身是一種基礎(chǔ)且關(guān)鍵的診斷工具，但其通常與CT、MRI 等其他影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合，以實現(xiàn)對腫瘤的全面、多角度評估。

總之，喉鏡檢查在頭頸部惡性腫瘤T 分期的評估中扮演著核心角色，其不僅對制定精準(zhǔn)、個體化的治療計劃至關(guān)重要，還有助于在治療過程中最大限度地保留咽喉部的結(jié)構(gòu)和功能完整性。

2.2 有無多原發(fā)癌喉鏡檢查在診斷及評估多原發(fā)癌方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。所謂多原發(fā)癌，是指在同一患者體內(nèi)同時或依次出現(xiàn)的兩個或以上獨立原發(fā)的惡性腫瘤。在頭頸部，多原發(fā)癌的發(fā)生極為常見，這種現(xiàn)象被稱為區(qū)域癌變。對于初診及復(fù)查的頭頸部腫瘤患者，醫(yī)生需高度警惕該區(qū)域癌變現(xiàn)象，因為這類患者容易伴發(fā)同時性或異時性的多原發(fā)癌，故需進(jìn)行細(xì)致且全面的喉鏡檢查。在進(jìn)行喉鏡檢查時，一方面要對主要病灶進(jìn)行仔細(xì)的觀察和評估，另一方面也需按照規(guī)范對每個解剖分區(qū)進(jìn)行詳細(xì)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的早期癌[15，16]。值得注意的是，食管癌患者也屬于頭頸部腫瘤好發(fā)的高危人群。因此，對于食管癌患者的口腔、口咽、下咽及喉部均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)而規(guī)范的檢查，尤其是下咽部。需要指出的是，同時性或異時性的早期癌在初期通常為表淺病灶，影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，在這種情況下，喉鏡檢查結(jié)合NBI 技術(shù)成為發(fā)現(xiàn)此類多原發(fā)癌的最主要手段。

2.3 聲帶運動和吞咽功能

2.3.1 聲帶運動 喉鏡檢查是評估聲帶運動功能的一個關(guān)鍵工具，主要用于觀察聲帶的結(jié)構(gòu)和運動，以確定是否存在異常。評估內(nèi)容包括：聲帶在呼吸和發(fā)聲時的開閉情況、觀察兩側(cè)聲帶是否對稱運動、聲帶張力是否正常、聲帶是否處于正常的解剖位置。對于接受治療的患者，特別是在聲帶接受手術(shù)或放療后，定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于監(jiān)測聲帶功能的恢復(fù)情況。

2.3.2 吞咽功能 喉鏡檢查在評估吞咽功能方面也發(fā)揮著重要作用，通過在吞咽過程中使用柔性喉鏡，醫(yī)生可以直接觀察食物通過咽喉部的過程，能提供關(guān)于吞咽過程中咽喉部動態(tài)的重要信息。評估內(nèi)容包括：①解剖結(jié)構(gòu) 觀察咽喉部解剖結(jié)構(gòu)是否有異常，這些異?？赡苡绊懲萄使δ?；②協(xié)調(diào)性 評估喉頭的升降運動以及咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性，這些都是正常吞咽所必需的；③食物殘留 檢查食物是否在咽部殘留，這可能是吞咽障礙的標(biāo)志；④誤吸風(fēng)險 觀察是否有食物或液體進(jìn)入氣道，這是誤吸的跡象，可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；⑤診斷吞咽障礙 對于患有吞咽困難的患者，喉鏡檢查可以幫助確定吞咽障礙發(fā)生的原因和位置；⑥治療后的評估 頭頸部惡性腫瘤治療（如手術(shù)或放療）后，喉鏡檢查有助于評估吞咽功能的恢復(fù)情況；⑦治療規(guī)劃 喉鏡檢查結(jié)果可以幫助臨床制定個性化的治療計劃，包括語言治療、物理治療或特定的飲食調(diào)整；⑧監(jiān)測和跟蹤 對于接受治療的患者，定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于跟蹤吞咽功能的恢復(fù)情況。

總之，喉鏡檢查不僅在聲帶運動功能的評估上有重要作用，同樣在吞咽功能的評估方面也是一個不可或缺的工具。特別是對于存在吞咽障礙的患者，通過喉鏡檢查，醫(yī)生可以獲得患者在吞咽過程中咽喉區(qū)域的詳細(xì)信息，從而為治療和管理提供重要依據(jù)。

2.4 監(jiān)測治療反應(yīng)喉鏡檢查在監(jiān)測頭頸部腫瘤治療反應(yīng)過程中起著至關(guān)重要的作用。這種檢查方法不僅提供了一個直觀的窗口以觀察腫瘤的動態(tài)變化，還能對治療的效果進(jìn)行細(xì)致的評估。其應(yīng)用領(lǐng)域涵蓋：①腫瘤反應(yīng)評估 喉鏡檢查能直觀地展示腫瘤對治療的反應(yīng)，如腫瘤大小的變化、腫塊的消退等。醫(yī)生可以通過比較治療前后的喉鏡檢查結(jié)果來評估腫瘤對化療、放療或其他治療方法的敏感性。這種比較分析為治療方案的調(diào)整提供了科學(xué)依據(jù)。②復(fù)發(fā)監(jiān)測 定期進(jìn)行喉鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，這對于及時采取進(jìn)一步治療措施至關(guān)重要。③副作用評估 喉鏡檢查還可用于識別并評估治療相關(guān)的局部毒性反應(yīng)，如黏膜炎癥、黏膜潰瘍或軟組織壞死。這對于預(yù)防和管理潛在的并發(fā)癥，優(yōu)化治療方案具有顯著意義。④功能評估 喉鏡檢查還可用于評估治療對咽喉功能，特別是聲帶和吞咽功能的影響，從而為康復(fù)治療，如言語和吞咽訓(xùn)練提供針對性的指導(dǎo)。⑤指導(dǎo)后續(xù)治療 喉鏡檢查結(jié)果有助于醫(yī)生決定是否需要調(diào)整治療方案，如改變化療藥物或放療劑量。尤其是在評估腫瘤對初步治療的反應(yīng)不佳或無反應(yīng)時。上述信息對于決定是否采取其他治療手段（如手術(shù)）至關(guān)重要。⑥長期隨訪 在治療結(jié)束后，喉鏡檢查作為長期隨訪計劃的一部分，有助于確保疾病的控制和預(yù)防復(fù)發(fā)。

總之，喉鏡檢查不僅在診斷階段至關(guān)重要，更在頭頸部腫瘤的治療過程中發(fā)揮著重要作用，特別是在腫瘤反應(yīng)評估、副作用管理、功能性評估和長期隨訪等方面，其重要性不言而喻。這種綜合性的評估方法使醫(yī)師能夠更有效地指導(dǎo)治療，為患者帶來更優(yōu)的治療效果并提升生活質(zhì)量。

3 總結(jié)

喉鏡檢查在頭頸部腫瘤的診斷流程中占據(jù)重要地位。該技術(shù)能對咽喉部進(jìn)行可視化檢查，從而識別腫瘤、息肉、炎癥或其他異常病變，尤其在早期癌癥檢測方面顯示出其關(guān)鍵臨床價值。通過細(xì)致的觀察，喉鏡檢查可精確評估腫瘤的位置、大小及對周圍解剖結(jié)構(gòu)的侵犯情況，為腫瘤的臨床T 分期提供了重要信息。喉鏡檢查通常與其他診斷方法和病理學(xué)檢查結(jié)合使用，以獲得更全面的診斷信息。尤其在復(fù)雜或晚期的咽喉腫瘤情況下，這種多模態(tài)診斷方法對于制定最佳治療方案至關(guān)重要。

綜上所述，喉鏡檢查是頭頸部腫瘤管理中不可或缺的一項診斷工具，其在疾病診斷、治療規(guī)劃及隨訪管理等多個層面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，為醫(yī)生提供制定個體化治療策略的重要信息。通過這種全方位的診療方法，醫(yī)生能夠為患者提供最佳的治療選擇，確保優(yōu)化治療效果。