甘 泉,趙 陽,楊 帆,鄭 梁,汪 賽,王浩然 （十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院整形美容燒傷科，湖北 十堰442000）

內(nèi)眥贅皮是位于內(nèi)眥角前方遮蓋淚阜的半月形皮膚皺襞，是上、下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致[1]。贅皮可造成視覺上的內(nèi)眥間距增加，瞼裂長(zhǎng)度變短，影響眼部的整體外觀及眼睛與其他面部器官的比例，給人一種沉悶古板的形象。內(nèi)眥贅皮在形態(tài)上可分為四型：Ⅰ型為沒有內(nèi)眥贅皮；Ⅱ型為上瞼皮膚接近內(nèi)眥韌帶覆蓋鼻骨邊緣，部分遮蓋淚阜，并延至淚阜邊緣；Ⅲ型為上瞼皮膚邊緣在淚湖上彎曲，覆蓋整個(gè)瞼裂的內(nèi)側(cè)角并且連接下瞼皮膚，形成一個(gè)不美觀的皮瓣；Ⅳ型為下瞼皮膚穿過淚湖，形成反向型內(nèi)眥贅皮，臨床較為罕見。內(nèi)眥贅皮在亞洲人群中的發(fā)生率較高，約為50%，且在單瞼人群中高達(dá)70%。嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮十分影響眼部的美觀，內(nèi)眥贅皮矯正可以增大瞼裂，增寬眼間距，使眼睛更有立體感[2]。因此，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)受到了越來越多的關(guān)注。然而，由于多個(gè)表情肌的肌肉纖維交匯于內(nèi)眥部位，不同走向肌肉纖維的牽拉增加了內(nèi)眥局部張力，導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后易出現(xiàn)明顯的瘢痕，從而影響患者術(shù)后滿意度。如何減輕和預(yù)防內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕是臨床亟需解決的問題。因此，本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕的預(yù)防和治療進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 內(nèi)眥贅皮術(shù)后瘢痕預(yù)防

術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，排除凝血功能異常、合并嚴(yán)重疾病、不能耐受手術(shù)、瘢痕體質(zhì)者；進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，明確患者內(nèi)眥贅皮分型、分度，以選擇合適的手術(shù)方式。

臨床傳統(tǒng)的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)包括Z 成形術(shù)、V-Y成形術(shù)、L 形皮膚切除術(shù)、V-W 成形術(shù)及Mustarde 法等。理想的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)不僅能矯正內(nèi)眥贅皮，而且還能減少復(fù)發(fā)和瘢痕遺留。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式無法解決內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕遺留的問題[3]。因此，國內(nèi)外學(xué)者不斷改良原有的手術(shù)方式，以減輕內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕形成。Xie 等[4]采用橫切口聯(lián)合眼袋切口矯正236 例患者的內(nèi)眥贅皮，于新內(nèi)眥點(diǎn)處做橫行垂直切口至原內(nèi)眥角點(diǎn)后，沿下瞼做斜行切口，使切口上下唇皮膚完全分離，切口松解、切除異位錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌和增厚組織，使內(nèi)眥皮膚自然復(fù)位，然后無張力縫合切口；術(shù)后2 個(gè)月觀察到手術(shù)切口縫合區(qū)域發(fā)紅，多數(shù)患者在術(shù)后消退，有36 例患者術(shù)后內(nèi)眥區(qū)域未見明顯瘢痕；166 例患者可見輕微瘢痕，且只有在仔細(xì)觀察時(shí)才能看到；34 例患者瘢痕稍顯著，患者均未行二次修復(fù)；術(shù)后1年隨訪，患者均對(duì)治療效果滿意，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、瘢痕遺留及其他并發(fā)癥情況。Cao 等[5]使用改良矩形皮瓣矯正內(nèi)眥贅皮，將原內(nèi)眥點(diǎn)類梯形皮瓣旋轉(zhuǎn)嵌入新內(nèi)眥三角受區(qū)，使新內(nèi)眥切口線類似橫向V 形，上端切口線與上瞼皮膚皺褶相連或埋藏在皺褶內(nèi)，可隱藏術(shù)后瘢痕，同時(shí)充分松解內(nèi)眥皮膚與眼輪匝肌之間緊密的結(jié)締組織，釋放切口張力；術(shù)后隨訪7個(gè)月，5例患者內(nèi)眥區(qū)域未見明顯瘢痕，34 例患者近距離才可觀察到輕微瘢痕，僅有1 例患者可見明顯瘢痕，患者均未行二次修復(fù)。Wijaya 等[6]對(duì)489 例患者行Thunderbolt Z 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，使切口由直線形變成曲線形，瘢痕不規(guī)則，難以察覺；術(shù)后所有患者內(nèi)眥均自然美觀，無明顯瘢痕。Su 等[7]使用三維Z 成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，將內(nèi)眥水平方向的多余皮膚先旋轉(zhuǎn)到垂直位置，然后從冠狀向內(nèi)轉(zhuǎn)向矢狀方向，以補(bǔ)充矢狀方向內(nèi)眥的皮膚缺損，將手術(shù)瘢痕隱藏在矢狀方向，不易察覺；術(shù)后患者對(duì)內(nèi)眥的自然外觀滿意，無明顯瘢痕。

綜上，手術(shù)方式的選擇對(duì)于內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕的預(yù)防具有重要意義。無論選擇何種手術(shù)方式，重點(diǎn)在于切除或者重建內(nèi)眥的核心結(jié)構(gòu)，即混合的眼輪匝肌和纖維組織[8]，而內(nèi)眥皮下組織、肌肉、韌帶合理且徹底的松解和組織自然復(fù)位是保證手術(shù)成功、減輕術(shù)后瘢痕的關(guān)健[9-10]。因此，術(shù)中需充分游離附著于內(nèi)眥贅皮處的眼輪匝肌及錯(cuò)構(gòu)的韌帶，重置內(nèi)眥部皮膚，使切口兩側(cè)皮膚處于無張力或者最低張力狀態(tài)；縫合皮膚時(shí)需準(zhǔn)確對(duì)皮，盡量順應(yīng)皮紋的方向，以減輕術(shù)后瘢痕的形成。

2 內(nèi)眥贅皮術(shù)后瘢痕的治療

2.1 激光療法

近年來，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，激光在瘢痕治療中的應(yīng)用越來越多，其具有局部損傷小、恢復(fù)快、操作風(fēng)險(xiǎn)低、治療效果明顯等優(yōu)勢(shì)，得到了臨床醫(yī)生和患者的青睞[11]。隨著不同種類的光電設(shè)備應(yīng)用于瘢痕治療并取得了滿意的療效[12]，激光已成為瘢痕治療的重要手段之一，其中CO2點(diǎn)陣激光和脈沖染料激光（pause dying laser,PDL）是目前治療瘢痕效果較佳的方法[13-14]。楊天赤等[15]對(duì)行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的患者于拆線當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療切口，結(jié)果顯示，該方法可以有效預(yù)防術(shù)后切口的瘢痕增生。Song 等[16]早期應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光和PDL聯(lián)合治療10 例需行傷口瘢痕修復(fù)的患者，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用安全有效，可在一定程度上減少瘢痕形成。Zhang 等[17]在一項(xiàng)前瞻性臨床研究中，將70 例行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用1 540 nm 非剝脫性點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠治療內(nèi)眥術(shù)后瘢痕，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用硅酮凝膠制品治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組患者觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表評(píng)分、視覺模擬量表評(píng)分顯著降低，患者滿意度更高。雖然激光對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕有一定預(yù)防及治療作用，但由于操作部位距離眼球過近，操作范圍狹窄，容易造成副損傷，因而限制了其在內(nèi)眥贅皮瘢痕治療中的應(yīng)用。同時(shí)，目前證據(jù)等級(jí)較高的研究較少，如何選擇合適的儀器及治療參數(shù)仍存在爭(zhēng)議，還需要更多的研究驗(yàn)證其安全性及有效性。

2.2 外用抗瘢痕藥物療法

硅酮制品對(duì)瘢痕具有抑制作用，其效果可靠，操作簡(jiǎn)單方便，在臨床上廣泛應(yīng)用[18]。Wang 等[19]研究顯示，外用硅酮凝膠與硅酮貼片療效相當(dāng)，且外用硅酮凝膠可顯著減少術(shù)后色素沉著、瘢痕厚度，降低柔韌性評(píng)分。高俠等[20]將倍舒痕硅酮凝膠、積雪苷霜單獨(dú)及聯(lián)合用于治療90例內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕患者，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合使用對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕組織具有更好的抑制作用。硅酮凝膠制品通過封閉和水合作用[21]、靜電場(chǎng)作用、降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 的表達(dá)[22]等多種作用抑制瘢痕增生，改善瘢痕的顏色及質(zhì)地；部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮疹、浸漬、瘙癢等不適，通常癥狀較輕，無需特殊處理即可自行緩解[23]，但無法解決瘢痕頑固性痛癢的問題[24]。內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后患者可以常規(guī)使用硅酮凝膠制品抑制瘢痕增生，對(duì)于合并頑固性痛癢的患者，可以聯(lián)合其他藥物使用，以減輕痛癢癥狀。

2.3 局部使用皮質(zhì)類激素藥物

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后早期使用糖皮質(zhì)激素可起到預(yù)防瘢痕增生的作用。劉尊敏等[25]于內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后即刻在切口附近注射復(fù)方倍他米松，對(duì)內(nèi)眥處瘢痕起到了很好的預(yù)防作用。賈菲等[26]對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后患者局部涂擦曲安奈德，結(jié)果顯示，外用曲安奈德對(duì)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕增生有明顯的預(yù)防效果。雖然目前糖皮質(zhì)激素治療瘢痕的臨床效果得到了國內(nèi)外專家的共同認(rèn)可及相關(guān)指南的推薦[27]，但其也有諸多不足，如內(nèi)眥位置特殊，可能存在注射困難或注射時(shí)痛感明顯[28]，不能完全解決內(nèi)眥處瘢痕增生帶來的瘙癢感[29]，還可能出現(xiàn)色素改變和皮膚萎縮等，嚴(yán)重影響眼部外觀。

2.4 局部注射A型肉毒毒素

近年來，應(yīng)用A 型肉毒毒素預(yù)防術(shù)后切口瘢痕形成也是值得推薦的治療方法[30]。A 型肉毒毒素通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，降低切口張力，減輕瘢痕形成[31]。王育紅等[32]于內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后在內(nèi)眥部位注射A 型肉毒毒素，結(jié)果顯示，A 型肉毒毒素對(duì)切口的愈合無明顯影響，但能夠在一定程度上減輕切口早期的炎癥反應(yīng)，同時(shí)減小瘢痕寬度，使切口皮膚更加平整。Huang 等[33]于術(shù)后6～7 d 對(duì)43 例接受Park Z 成形術(shù)的患者治療側(cè)隨機(jī)注射A 型肉毒毒素5 U，對(duì)側(cè)注射相同體積的生理鹽水，術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪顯示，A 型肉毒毒素治療側(cè)的溫哥華瘢痕評(píng)估量表評(píng)分顯著降低，且術(shù)后3個(gè)月差異最顯著，在該評(píng)分的4個(gè)分項(xiàng)中，瘢痕高度和柔韌性改善最為明顯，表明術(shù)后早期注射A型肉毒毒素可明顯抑制內(nèi)眥部位瘢痕形成，提升手術(shù)效果。杜芳等[34]于術(shù)后1 周拆線時(shí)對(duì)行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的女性患者內(nèi)眥區(qū)注入A型肉毒毒素4 U，術(shù)后裂隙燈下觀察發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素可以抑制內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕組織新生血管生成，減少新生血管數(shù)量，從而抑制瘢痕增生。A 型肉毒毒素的效果維持時(shí)間為3～6 個(gè)月，與內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕最明顯的時(shí)間高度重合。術(shù)后在內(nèi)眥部位應(yīng)用A型肉毒毒素對(duì)瘢痕的抑制效果明顯，并且能減少內(nèi)眥瘢痕增生引起的痛癢感[35]。同時(shí)A 型肉毒毒素價(jià)格便宜，一次注射維持時(shí)間長(zhǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 局部壓力療法

壓力療法主要通過長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的局部壓力，減少瘢痕組織內(nèi)血液、氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，使瘢痕組織因缺血、缺氧而軟化[36]。姚恒等[37]將240 例行Z 成形術(shù)的患者分為對(duì)照組及防治組，防治組患者術(shù)后1 個(gè)月開始采用壓力療法，即囑患者用手指將內(nèi)眥處隆起包塊壓向內(nèi)側(cè)鼻骨處，按摩壓力為10～15 mmHg，每天3 次，對(duì)照組無任何防治措施，結(jié)果顯示，壓力療法可顯著防治內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕增生攣縮。但是壓力療法治療周期長(zhǎng)，需患者每天于內(nèi)眥部位長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)施加壓力，且壓力大小無法精準(zhǔn)控制，對(duì)于依從性差的患者，效果可能不明顯。

2.6 內(nèi)眥重建術(shù)

部分行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的患者，術(shù)后對(duì)內(nèi)眥效果不滿意或內(nèi)眥部位瘢痕明顯，影響面部外觀時(shí)，可嘗試行內(nèi)眥重建術(shù)。郝國梁等[38]將內(nèi)眥重建術(shù)分為V-Y推進(jìn)翻轉(zhuǎn)皮瓣法及其改良術(shù)式、反向皮膚重置術(shù)及其改良術(shù)式[39]、反Z 皮瓣法[40]。每種方法均能在一定程度上有效重建內(nèi)眥，恢復(fù)內(nèi)眥的形態(tài)，但為了獲得更好的手術(shù)效果，術(shù)前需根據(jù)患者的要求及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中盡可能松解內(nèi)眥部位瘢痕，充分游離術(shù)區(qū)的皮瓣或肌皮瓣，最大限度降低皮膚張力，使患者術(shù)中進(jìn)行睜眼及閉眼動(dòng)作時(shí)，切口皮膚能緊挨在一起，同時(shí)盡可能多地保留原組織，修復(fù)受損的皮下肌肉和內(nèi)眥韌帶，恢復(fù)內(nèi)眥垂直方向的組織容量，以獲得患者滿意的外觀。內(nèi)眥重建術(shù)對(duì)修復(fù)內(nèi)眥瘢痕有一定作用，但患者在二次修復(fù)手術(shù)后，內(nèi)眥處的瘢痕增生不可避免，可在術(shù)后常規(guī)涂抹硅酮凝膠制品及注射A 型肉毒毒素，以取得更好的瘢痕增生抑制效果。

3 總結(jié)

為了減輕或預(yù)防內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后的瘢痕增生，國內(nèi)外學(xué)者研究出許多方法，包括：術(shù)前選擇合適的手術(shù)方式、術(shù)后使用抗瘢痕藥物、局部壓力療法、激光預(yù)防性照射、注射或外用激素類藥物、局部注射A型肉毒毒素及二次修復(fù)手術(shù)等，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者瘢痕具體情況聯(lián)合使用兩種或兩種以上方法，以提高其抑制內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕的效果，最大限度減少內(nèi)眥部位瘢痕增生，提高患者滿意度。