朱俊亞

（仙居縣人民醫(yī)院，臺州 317300）

引 言

隨著中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，怎樣提高經(jīng)營質(zhì)量、促使醫(yī)院管理從“規(guī)模發(fā)展型”向“品質(zhì)效益型”過渡，已成為所有醫(yī)院管理者必須面對的問題?！蛾P(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262 號）中明確指出，醫(yī)院應(yīng)把經(jīng)濟(jì)管理各項要求納入業(yè)務(wù)流程控制和質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)資源整合，推進(jìn)業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理深度融合[1]。全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院治理經(jīng)濟(jì)的主要內(nèi)容，是現(xiàn)代醫(yī)院建立業(yè)財統(tǒng)一制度、進(jìn)行業(yè)財一體化監(jiān)管的關(guān)鍵抓手。

一、業(yè)財融合的概述

業(yè)財融合是指中小醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展和醫(yī)院財務(wù)工作相結(jié)合，主營業(yè)務(wù)與理財整合，是從中小醫(yī)院總體出發(fā)，分析其業(yè)務(wù)開展是否適合醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營的戰(zhàn)略管理需要。從業(yè)務(wù)部門來看，對業(yè)務(wù)發(fā)展全過程，要增強(qiáng)管理觀念和風(fēng)險意識，要清晰地意識到業(yè)務(wù)發(fā)展必須給醫(yī)院帶來利潤和效益，而管理則是避免經(jīng)營風(fēng)險，降低損失，也就是創(chuàng)造利潤。從財務(wù)部門來看，要深入經(jīng)營活動，尤其需要把醫(yī)院財務(wù)管理工作移到經(jīng)營前端，經(jīng)過對財務(wù)數(shù)據(jù)的預(yù)測與分析，反饋給經(jīng)營單位和決策者，讓醫(yī)院的管理決策變得更加科學(xué)合理；同時，通過掌握業(yè)務(wù)流程的重要控制點和潛在風(fēng)險點，從而進(jìn)行有針對性的改善，以減少風(fēng)險的發(fā)生。

二、推動業(yè)財融合落地的意義分析

（一）提升醫(yī)院財務(wù)管理水平

業(yè)財融合是強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理水平的基礎(chǔ)。但是，現(xiàn)階段依舊有部分醫(yī)院財務(wù)工作被當(dāng)作事后的反映工作。其實，反映工作只是財務(wù)管理工作過程中的一個環(huán)節(jié)，而且還是一個隸屬于事后的環(huán)節(jié)，這使得財務(wù)管理的諸多功能，如財務(wù)管理的預(yù)測、決策等功能都不能得到很好的發(fā)揮。換言之，目前醫(yī)院的財務(wù)管理基本上處于一個“單打獨斗”的階段，不能有效地與其他部門進(jìn)行良好的合作及銜接，使得財務(wù)管理難以良好地掌握各個業(yè)務(wù)的實際情況，以及資金流動的情況和特點，在這種狀態(tài)下，將難以很好地體現(xiàn)出財務(wù)管理的工作效果。以建設(shè)項目融資管理操作為例，領(lǐng)導(dǎo)層期望財務(wù)部門可以編制出一個具有可行性評價的報表，這就要求財務(wù)部門要獲取翔實的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分解，而財務(wù)部門不能夠憑空想象，必須和其他部門相互配合，積極參與整個建設(shè)項目的流程策劃，這能夠真實全面地厘清資金流。只有財政和銀行業(yè)務(wù)融為一體，財務(wù)人員能夠?qū)︺y行業(yè)務(wù)的具體特性有進(jìn)一步的認(rèn)識，財務(wù)管理工作方可有的放矢；否則，財務(wù)預(yù)算不能達(dá)到精確程度，財務(wù)核算也不能達(dá)到精確程度，財務(wù)管理分析就不能實現(xiàn)有理有據(jù)。財務(wù)管理工作要想從幕后轉(zhuǎn)移到幕前，逐漸從被動狀態(tài)轉(zhuǎn)化為主動狀態(tài)，最主要的便是改變以往的財務(wù)管理與經(jīng)營相分離的狀態(tài)，應(yīng)盡可能讓二者進(jìn)行良好的結(jié)合，最終實現(xiàn)相輔相成的狀態(tài)。只有這樣，才能有效提高醫(yī)院財務(wù)管理水平[2]。

（二）推動管理精細(xì)化

財政專項資金逐漸減少，政府醫(yī)藥和耗材的加成也在逐步廢除，醫(yī)療保險等制度不斷完善及民營醫(yī)院的出現(xiàn)等，使醫(yī)院經(jīng)營面臨愈來愈大的困難，必須把刃口向內(nèi)，問質(zhì)量、要效率。通過業(yè)財融合的全面預(yù)算管理，以預(yù)算管理控制為主線，綜合內(nèi)控、管理、預(yù)算、合同等內(nèi)容，從物流、信息流、資金流角度開展事前、事中、事后的控制，在完善管理流程、規(guī)范醫(yī)院行為、提高服務(wù)水平、保證“公益性”的前提下，達(dá)到醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、永續(xù)經(jīng)營的協(xié)同效應(yīng)[3]。

（三）確保業(yè)財協(xié)同

業(yè)財融合成為現(xiàn)代化的新型管理模式，能夠發(fā)揮跨部門的協(xié)調(diào)功能，促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)營管理，提升醫(yī)院的整體綜合性能力。要想構(gòu)建科學(xué)、有效的業(yè)財融合機(jī)制，就需要不斷強(qiáng)化業(yè)財?shù)穆?lián)動，主要是因為業(yè)財聯(lián)動是實現(xiàn)業(yè)財高效融合的關(guān)鍵。在這一發(fā)展背景下，需要對業(yè)務(wù)人員提出一定的要求，即需要及時、準(zhǔn)確地將經(jīng)營過程中產(chǎn)生的實際數(shù)據(jù)傳達(dá)給財務(wù)人員，為財務(wù)人員能夠站在經(jīng)營的高度奠定良好的基礎(chǔ)。只有以通俗易懂的用語對臨床科室剖析經(jīng)營意見、提出政策意見，才能建立良性的溝通關(guān)系。由于醫(yī)院員工之間的工作性質(zhì)存在一定的差異，因此醫(yī)院員工之間很難會自發(fā)提出意見。那么，此時便需要醫(yī)院從頂層設(shè)計角度出發(fā)，創(chuàng)建完善的業(yè)財融合體系，以促使業(yè)財之間進(jìn)行深度的溝通交流[4]。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）業(yè)財融合的資源配置不高

在醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的過程中，由于業(yè)財融合度較低，業(yè)務(wù)部門不能為醫(yī)院全面預(yù)算的資金管理及配置提供科學(xué)、可靠、真實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

在醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展過程中，資源配置是展開全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，由于醫(yī)院資源配置的實現(xiàn)，基本上都需要將財務(wù)事實作為依據(jù)，并參照財務(wù)的歷史數(shù)據(jù)展開。但是，在實際的操作過程中，業(yè)務(wù)與財務(wù)之間的銜接度比較淺顯，使得全面預(yù)算過程中的資源配置并不能通過財務(wù)數(shù)據(jù)對業(yè)務(wù)正確性做出科學(xué)有效的判斷。同時，沒有針對醫(yī)院各個階段和不同環(huán)境下的各環(huán)節(jié)作業(yè)量及資源耗費配合程度做出客觀分解，在一定程度上弱化了醫(yī)院運(yùn)用全面計劃實現(xiàn)資源合理分配的效果，資源配置欠缺合法性[5]。

（二）業(yè)務(wù)覆蓋不全

許多醫(yī)院進(jìn)行編制的目的是從政府財政預(yù)算的高度出發(fā)，在仔細(xì)了解國家有關(guān)資金補(bǔ)貼措施的情況下，幫助自身獲取更多的補(bǔ)助經(jīng)費。當(dāng)前，很多醫(yī)院診所也面臨這種情況。可想而知，在這種情況下，凡是與財政補(bǔ)貼沾邊的預(yù)算編制就完成得特別好；相反，和財政補(bǔ)貼沒有關(guān)系的，則得不到重視。

（三）預(yù)算考核具有局限性

預(yù)算考核工作是完善計劃管理體系、促進(jìn)各項經(jīng)營管理工作、保證計劃目標(biāo)順利完成的關(guān)鍵性激勵手段?，F(xiàn)階段，大部分醫(yī)院都根據(jù)有關(guān)規(guī)定逐步形成了預(yù)算考核工作管理體系。鑒于醫(yī)院的“公益性”特征，考核沒有增設(shè)收入指標(biāo)體系，可以嘗試考核預(yù)算管理費用和固定資產(chǎn)管理等指標(biāo)體系，不過這些指標(biāo)體系在科室內(nèi)部橫向沒有可比性，能衡量的相關(guān)財務(wù)指標(biāo)還在進(jìn)一步探討之中。非相關(guān)財務(wù)指標(biāo)的選取憑借經(jīng)驗，考核方法沒有依據(jù)[6]。能成熟使用的是用計劃實施率來考核計劃實施成果，這導(dǎo)致其忽視預(yù)算編制、核算結(jié)果不透明，與員工的業(yè)績獎勵雖然相關(guān)，但其執(zhí)行過程和考核成果的運(yùn)用并沒有建立閉環(huán)管理。

（四）信息化程度較低，預(yù)算控制困難

全面預(yù)算管理的信息化程度還有待提升，其中包括管理過程、資金收支過程等內(nèi)容。全面預(yù)算管理囊括了生產(chǎn)過程、經(jīng)營管理機(jī)制，因此高效、準(zhǔn)確、及時是全面預(yù)算管理在實施過程中面臨的短板之一。之所以會出現(xiàn)這一短板，究其原因便是業(yè)務(wù)端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息，不能夠通過共享技術(shù)快速將其傳遞至財務(wù)端，對其進(jìn)行明確的核算、整合，同時在通過管理會計工具模型及大數(shù)據(jù)技術(shù)對這一系列數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的分析和輸出時，不能為全面預(yù)算提供十分精準(zhǔn)、高效的編制、執(zhí)行和考評依據(jù)，進(jìn)而影響全面預(yù)算的參考價值。

四、對醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)使用的優(yōu)化措施

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)

把互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)引入業(yè)財整合管理的工作當(dāng)中，建設(shè)信息化平臺，進(jìn)而提升業(yè)財融合的效率和質(zhì)量。同時，利用互聯(lián)網(wǎng)可以更加精簡財務(wù)管理過程，促進(jìn)醫(yī)院數(shù)據(jù)與云信息服務(wù)的交換與資源共享，全面提高業(yè)財融合的實效性。同時，通過建設(shè)醫(yī)院的業(yè)財融合云信息管理平臺，財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門之間擺脫了手工記錄的狀態(tài)，有效提升了會計核算的準(zhǔn)確率，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)財務(wù)之間的相互溝通，這對醫(yī)院的健康經(jīng)營發(fā)展有著良好的促進(jìn)作用。此外，還要注意對醫(yī)院平臺建設(shè)的完善，通過業(yè)財融合云信息管理平臺與醫(yī)院內(nèi)部ERP 平臺之間進(jìn)行相互關(guān)聯(lián)，逐步完善醫(yī)院業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門之間的互動與信息溝通，從而積極推動醫(yī)院業(yè)財融合項目的順利實施。

（二）推動業(yè)財深度融合

事前規(guī)劃。在編制計劃草案時，財務(wù)人員要多和科室交流，傳遞管理層和財務(wù)管理對預(yù)算工作的具體要求，了解科室實際情況和面臨的困難，夯實前期的調(diào)研工作。根據(jù)科室的基本情況（如學(xué)科建設(shè)、崗位功能、服務(wù)量計劃、上年收支情況等），結(jié)合科室的預(yù)測和醫(yī)院戰(zhàn)略定位，制定預(yù)計收入、學(xué)科建設(shè)政策、人員安排、費用預(yù)算等，再由財務(wù)匯總形成科室整體預(yù)算，包括醫(yī)療/科研收入、人員固定支出、項目費用支出等，最終計算出科室的預(yù)計盈余（還可以進(jìn)行敏感性分析），并根據(jù)協(xié)商結(jié)果不斷修正數(shù)據(jù)，以此作為科室預(yù)算的參考依據(jù)[7]。

事中控制。事中控制是在現(xiàn)有計劃的基礎(chǔ)上，在科室進(jìn)行實際醫(yī)療經(jīng)營的過程中，無論是計劃管理人員還是實際行政管理人員，都要及時監(jiān)測科室各預(yù)算項目的進(jìn)展、支出狀況，以及成本費用支出、獲利狀況，并根據(jù)計劃定期做出對比分析，同時引入互聯(lián)網(wǎng)的“用戶導(dǎo)向思維”，將數(shù)據(jù)資料及時反饋至各臨床科室，讓財務(wù)分析不僅滿足院部領(lǐng)導(dǎo)的決策需求，更滿足各臨床科室提升業(yè)務(wù)的需求。除此之外，還需要群策群力與院內(nèi)各業(yè)務(wù)科室、職能部門共同分析可能出現(xiàn)的問題和改善對策。事中控制的關(guān)鍵是認(rèn)識風(fēng)險、管理風(fēng)險、靈活處理和避免經(jīng)營風(fēng)險；形成全員參與的風(fēng)險管理意識。在事中控制中，不僅僅是對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控、分析和反映，還必須對問題剖析和改善舉措進(jìn)行完善，不斷增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各員工的風(fēng)險管理意識。只有實現(xiàn)財務(wù)下臨床，財務(wù)人員定期到各臨床科室向臨床醫(yī)生解讀相關(guān)的財務(wù)考核指標(biāo)，就科室存在的問題進(jìn)行面對面的討論、指導(dǎo)，才能針對問題提出合理化的建議。

事后評價。在計劃管理系統(tǒng)中，事后評價的主要工作是對計劃目標(biāo)完成的考核。事后考核和獎勵也是進(jìn)一步提升政府預(yù)算管理水平的重要保障，它在整個預(yù)算管理工作過程中一直處在承上啟下的關(guān)鍵位置，通過業(yè)財融合發(fā)揮好事后的激勵、溝通、控制，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性和主觀能動性。

（三）搭建預(yù)算管理系統(tǒng)

以財政部門等相關(guān)文件為準(zhǔn)繩，構(gòu)建完善的醫(yī)院預(yù)算管理體系。全面預(yù)算管理是集規(guī)劃、統(tǒng)籌、管理、激勵、考評等功能于一體的發(fā)展戰(zhàn)略方針管理機(jī)制，具備全面性的優(yōu)點，可以將醫(yī)院各個部分都整合起來，是非常適合實現(xiàn)業(yè)財融合的一種管理方式。醫(yī)院預(yù)算管理是一種多次協(xié)調(diào)、反復(fù)反饋和不斷改進(jìn)的結(jié)果，要求全員積極參與管理和各部門之間的主動協(xié)調(diào)。醫(yī)院建立由全面預(yù)算管理委員會、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室組成的全面預(yù)算管理組織體系，確保醫(yī)院所有部門、所有科室均納入預(yù)算管理體系，確保預(yù)算責(zé)任能夠分解落實到各級預(yù)算責(zé)任單元。除此之外，在預(yù)算指標(biāo)的制定中，要多部門商討協(xié)作，這樣才能制定出更切合實際、更具有實操意義的考核指標(biāo)。在預(yù)算執(zhí)行過程中，要對費用支出嚴(yán)加管控，并將預(yù)算執(zhí)行情況定期反饋到各歸口管理部門，遇到異常數(shù)據(jù)需及時反饋，做到落實到人。

（四）完善考評工作

在業(yè)財融合視域下展開的全面預(yù)算管理工作過程中，要想有效強(qiáng)化預(yù)算考核環(huán)節(jié)的客觀性、公平性及公正性，需要從三方面展開討論。一是要明確預(yù)算考核指標(biāo)。在確定全面預(yù)算考核指標(biāo)過程中，需要結(jié)合財務(wù)與非財務(wù)兩部分，同時還需要確保財務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)之間能夠保持一定的平衡，只有這樣，才能夠為全面預(yù)算考核提供科學(xué)、合理的依據(jù)。二是建立完善的獎懲制度。通過外部給予的壓力，確保全面預(yù)算管理計劃實施的有效性。三是采用信息化技術(shù)手段。隨著信息化時代的到來，傳統(tǒng)的技術(shù)手段已經(jīng)不能有效滿足醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，因此便需要融入信息化技術(shù)手段，以此強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算的客觀性、公平性及公正性。例如，進(jìn)行預(yù)算考核時，可結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)與管理審計中的業(yè)績評估工具，構(gòu)建預(yù)算考核的信息化模式，對考核所需的數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化采集與分析，盡量減少人力作業(yè)，為考核的準(zhǔn)確、客觀與公正奠定基礎(chǔ)。

結(jié) 語

業(yè)財融合將財務(wù)活動貫穿于醫(yī)療管理工作的各個環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)財務(wù)人員提升財務(wù)會計核算的細(xì)致度和預(yù)算管理的全面性，為醫(yī)療決策過程提供更精確、更全面的數(shù)據(jù)。將預(yù)算管理活動和財務(wù)管理活動進(jìn)行深度融合，實現(xiàn)事前規(guī)劃、事中控制、事后評價的閉環(huán)管理。這樣，財務(wù)人員在掌握預(yù)算目標(biāo)的前提下，可以對醫(yī)療經(jīng)營服務(wù)活動實施財務(wù)核算，使其動態(tài)了解醫(yī)院總體和各部分的經(jīng)營狀況，以便協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行有效的資源優(yōu)化配置，使醫(yī)院更好地抵御風(fēng)險。