張曉東，葛藝苑，朱耿耀，馬超，馮仕明，那鍵

東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221000

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament，PCL）起自脛骨髁間后窩后部，然后斜向內(nèi)上方走行，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面，平均長度為38 mm，平均寬度為13 mm，按照其走形GIRGIS 等[1］將PCL 分為前外側(cè)束（ALB）和后內(nèi)側(cè)束（PMB）。PCL 損傷常由膝蓋扭曲或者扭傷導(dǎo)致韌帶過度拉伸或撕裂引起的。早期關(guān)節(jié)鏡下PCL重建是臨床常用的PCL損傷手術(shù)治療方式，術(shù)中可恢復(fù)股骨與脛骨間的力學(xué)連接，從而最大程度修復(fù)受損膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，盡可能減少PCL 損傷并發(fā)癥發(fā)生率[2］。韌帶重建材料的選擇在很大程度上影響著PCL 重建的手術(shù)效果，目前臨床上常用的韌帶重建材料主要包括：同種異體肌腱、人工韌帶和自體肌腱，其中自體肌腱中半腱肌和股薄肌由于組織相容性好，目前已在臨床廣泛應(yīng)用于韌帶重建術(shù)中。但半腱肌和股薄肌在術(shù)中取腱時(shí)容易斷裂，可能影響手術(shù)效果。有學(xué)者[3］研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長肌腱具有足夠的強(qiáng)度和長度，且取材較為方便，遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)，可成為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建材料。我們觀察了關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱修復(fù)膝關(guān)節(jié)PCL 損傷的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年3 月—2019 年5 月東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院骨科收治的PCL損傷患者20 例，其中男13 例、女7 例，年齡20～55（34.55 ±9.71）歲；左側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷11例、右側(cè)9例；合并外側(cè)半月板損傷4 例，合并有內(nèi)側(cè)半月板損傷3 例，合并有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷3 例，合并有軟骨損傷1 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～56 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：PCL 損傷，伴或者不伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板及軟骨損傷。PCL損傷的診斷依據(jù)：存在明確的膝關(guān)節(jié)外傷史；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、疼痛、腫脹及活動(dòng)受限；查體抽屜試驗(yàn)及Lachman 實(shí)驗(yàn)均為陽性；核磁共振檢查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）可見關(guān)節(jié)內(nèi)積液，PCL 腫脹、連續(xù)性中斷或迂曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）損傷；合并開放性膝關(guān)節(jié)損傷；合并骨折；合并下肢血管神經(jīng)的損傷；既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱雙股單束韌帶重建術(shù)方法 20 例患者均取仰臥位，患肢近端捆扎止血帶，麻醉方式選擇全身靜脈麻醉。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水膨脹關(guān)節(jié)，取膝下標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路及膝前外下輔助入路，必要時(shí)可加用膝后內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)后，首先清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血或者阻擋視野的滑膜，探查關(guān)節(jié)，明確膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶斷裂程度及是否存在半月板、軟骨等伴隨損傷。然后，于外踝后方近端2 cm 處作一長約1.5 cm 的縱行切口，顯露患膝同側(cè)腓骨長肌腱，離斷并全部取出，將腓骨長肌腱殘端在踝關(guān)節(jié)中立位狀態(tài)下與腓骨短肌腱行側(cè)側(cè)縫合，刮除腓骨長肌腱上殘存肌肉編織好后對折成雙股，測量其直徑及長度，一般直徑為7～9 mm，長度為12～14 cm。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下處理損傷的半月板或軟骨，清理部分撕裂韌帶，保留其殘端。單束重建PCL時(shí)，股骨止點(diǎn)的定位十分重要，以股骨內(nèi)髁外側(cè)面韌帶殘端中心點(diǎn)偏前上處為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨側(cè)定位導(dǎo)向器進(jìn)入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用4.5 mm空心鉆頭建立股骨初級隧道，測量隧道長度，選擇袢長為10 mm 或者15 mm長的Endobutton微型鈦板（Smith-Nephew公司），再使用與肌腱直徑對應(yīng)的粗鉆頭在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆入，完成股骨隧道制備；脛骨側(cè)定位導(dǎo)向器設(shè)定為55°，定位于脛骨韌帶殘端稍下方，沿導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，然后用相應(yīng)直徑的鉆頭建立脛骨隧道。股骨與脛骨隧道均制備完成后，用刨刀清理骨道內(nèi)的碎骨屑，引入導(dǎo)線，導(dǎo)線引導(dǎo)下拉入袢鋼板及移植的雙股腓骨長肌腱，將袢翻轉(zhuǎn)，向下拉緊，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，預(yù)張韌帶。70°前抽屜位，導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入同直徑的可吸收聚乳酸羥基磷灰石螺釘，如擔(dān)心擠壓效果不佳，可加用一枚門型釘。術(shù)后麻醉作用消失后即可開始主動(dòng)的足趾及踝泵活動(dòng)，防止肌腱粘連及深靜脈血栓的形成，但應(yīng)避免踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和跖屈活動(dòng)[4］。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)X 線片、MRI 觀察患者膝關(guān)節(jié)韌帶位置及形態(tài)，采用抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman 實(shí)驗(yàn)評價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分、美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分判定療效。采用電話及門診復(fù)診的隨訪方法，觀察并記錄術(shù)后感染、血栓及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性分析采用K-S檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，治療前后資料比較用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片顯示股骨及脛骨骨隧道位置良好，MRI顯示重建后的韌帶信號(hào)均勻、無迂曲，張力良好。術(shù)后抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性。

隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均隨訪24.2個(gè)月。20例患者術(shù)前IKDC 評分、Lysholm 評分及踝關(guān)節(jié)AOFAS評 分 分 別 為（33.53 ± 3.17）、（42.20 ± 2.61）、（95.90 ± 1.07）分，末次隨訪時(shí)分別為（88.10 ±3.72）、（89.85 ± 2.52）、（96.50 ± 1.10）分。與術(shù)前相比，術(shù)后末次隨訪時(shí)患者IKDC評分、Lysholm評分高（t分別為-62.31、-51.88，P均＜0.05）?；颊呤中g(shù)前后踝關(guān)節(jié)AOFAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t為-1.674，P＞0.05）。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)傷口滲液，考慮脂肪液化對癥處理后好轉(zhuǎn)。其余患者傷口一期甲級愈合，術(shù)后均無感染、血栓及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，PCL 損傷的診治以成為目前的研究熱點(diǎn)。由于PCL 的解剖結(jié)構(gòu)和PCL 損傷的復(fù)雜性，臨床對PCL 重建時(shí)選用哪種重建技術(shù)仍存在諸多爭議。不同PCL重建技術(shù)之間的差異主要在于隧道的位置、移植物的選擇、移植物固定方式及關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)方法的選擇等。

1975 年GIRGIS 等[1］首 先 將PCL 分 為ALB 和PMB。在PCL的兩束中，ALB纖維束約占PCL的2/3，而單束重建的重點(diǎn)就是比照更強(qiáng)和更突出的前外側(cè)束 （ALB） 的走形來重建PCL 以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5］。雖然有研究報(bào)告稱單束重建和雙束重建都可以改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，但生物力學(xué)結(jié)果表明雙束重建更接近韌帶的自然狀態(tài)[6-7］。而另一項(xiàng)長期隨訪（至少10 年）研究[8］發(fā)現(xiàn)，PCL 單束重建或者雙束重建在臨床和放射學(xué)結(jié)果、失敗率和生存率方面沒有明顯差異。基于以上研究和結(jié)論，再考慮到雙束重建技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，二次翻修困難等特點(diǎn)，現(xiàn)在越來越多的臨床醫(yī)生選擇采用PCL單束重建的方式，并取得了較好的臨床效果。

重建后的移植物都要經(jīng)歷塑形改建和止點(diǎn)重建的過程，且塑形改建的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的生物力學(xué)強(qiáng)度要失去原強(qiáng)度的50%，因此，韌帶重建要遵循以強(qiáng)代弱的原則[9］。PCL 的最大拉伸載荷為739～1 627 N，約為ACL的2倍[10］，所以PCL重建的移植物要求要比ACL 重建的移植物更高。韌帶重建移植物的選擇主要包括同種異體肌腱、人工韌帶和自體肌腱三種類型。同種異體肌腱存在供體少，可能傳染疾病和發(fā)生排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)，現(xiàn)在臨床上較少使用。人工韌帶以LARS 為代表，可以提供強(qiáng)大的拉伸負(fù)荷，陳偉等[11］研究發(fā)現(xiàn)，使用LARS 韌帶重建前交叉韌帶的早、中期效果值得肯定，具有使用方便、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、可快速康復(fù)等優(yōu)勢。但人工韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)發(fā)生磨損降解，強(qiáng)度下降，遠(yuǎn)期效果不能肯定[12］。自體肌腱逐漸成為臨床上最常使用的移植材料，自體肌腱移植材料常用的有骨-臏腱（中1/3）-骨、半腱肌和股薄肌、腓骨長肌腱等，髕腱（中1/3）由于取腱過程容易造成髕骨骨折，取腱后容易殘留髕前疼痛等缺點(diǎn)，在臨床上的使用受到了一定的限制[13］。半腱肌和股薄肌變異率高，若操作不熟練，術(shù)中取腱可能會(huì)出現(xiàn)肌腱斷裂，或取到的肌腱不能達(dá)到作為移植材料標(biāo)準(zhǔn)的情況，造成手術(shù)困難，且有供區(qū)隱神經(jīng)損傷的可能[14］。在膝關(guān)節(jié)復(fù)合韌帶損傷中，半腱肌和股薄肌的切取，可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，影響手術(shù)效果[15］。

近年來，越來越多的學(xué)者嘗試?yán)米泽w腓骨長肌腱來重建膝關(guān)節(jié)韌帶，涂源源等[16］發(fā)現(xiàn)利用腓骨長肌腱同時(shí)重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶來治療陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高的優(yōu)點(diǎn)，是理想的韌帶重建材料。仲鶴鶴等[17］應(yīng)用自體腓骨長肌腱在關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶46 例，40 例獲得隨訪，平均隨訪16 個(gè)月，結(jié)果顯示重建后的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶顯著改善了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，臨床療效滿意。石偉[18］等在全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下應(yīng)用自體腓骨長肌腱重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶，同樣取得了滿意的近期療效。

本研究結(jié)果顯示，在20例手術(shù)患者中，僅有1例出現(xiàn)了傷口滲液的情況，且經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，未有其他并發(fā)癥發(fā)生，說明手術(shù)安全性高?；颊叩某閷蠈?shí)驗(yàn)及Lachman 實(shí)驗(yàn)由術(shù)前的陽性變?yōu)樾g(shù)后的陰性，說明膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好。患者術(shù)后末次隨訪的IKDC 評分及Lysholm 評分均較術(shù)前升高，說明患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。所有的自體肌腱移植，都存在對于供區(qū)部位功能影響的爭議，腓骨長肌腱移植，到底會(huì)對踝關(guān)節(jié)和足的功能造成多大影響同樣也不例外。腓骨長肌起自腓骨頭、腓骨上2/3 的外側(cè)面和小腿深筋膜，肌束向下移行為長的肌腱，經(jīng)外踝后方、跟骨外側(cè)面及腓骨肌下支持帶轉(zhuǎn)至足底，止于第1楔骨和第1跖骨基底部，它的主要功能是參與維持足的內(nèi)、外側(cè)足弓及橫弓的生理平衡。另外，腓腸神經(jīng)走形于踝關(guān)節(jié)外側(cè)，若切取腓骨長肌腱時(shí)切口位置過低，可能會(huì)對其造成損傷，研究[19-20］表明，腓骨長肌腱到腓腸神經(jīng)的平均距離從外踝向近端0～2 cm 處顯著增加，腓骨長肌腱的近端距腓深神經(jīng)的平均距離為6.3 cm，對于腓骨長肌腱的取腱過程是安全的，但要注意切口的位置應(yīng)位于外踝近端2 cm處。

何文俊等[21］通過回顧性分析45 例行改良取PLT 重建前交叉韌帶患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)足部外翻、跖屈肌力及患側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓前弓角、橫弓后弓角等與健側(cè)比較無顯著性差異。趙金忠等[3］通過對采用腓骨長肌腱前半部作為移植材料重建膝關(guān)節(jié)韌帶的92例患者進(jìn)行了2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)全部患者的踝關(guān)節(jié)足踝功能障礙指數(shù)（Foot and Ankle Disability Index，F(xiàn)ADI）及AOFAS 評分在手術(shù)前后并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究表明，即使全部切除腓骨長肌腱，短期內(nèi)對足踝的功能也無明顯影響[22-23］。我們采取切取患膝同側(cè)的全部腓骨長肌腱作為重建PCL 的材料的方式，將其斷端在踝關(guān)節(jié)中立位狀態(tài)下與腓骨短肌腱行側(cè)側(cè)縫合，平均隨訪24.2 個(gè)月發(fā)現(xiàn)所有患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)AOFAS 評分并無明顯差異，也未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱雙股單束韌帶重建術(shù)治療PCL 損傷效果較好，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，短期內(nèi)對踝關(guān)節(jié)和足功能影響較小，且并發(fā)癥少。但本研究納入病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱雙股單束韌帶重建術(shù)治療PCL損傷的遠(yuǎn)期療效。