孫桂春，黃新園，黃金

江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330012）

胎兒心臟畸形為臨床常見(jiàn)的胎兒先天性發(fā)育缺陷性疾病，是由胚胎時(shí)期胎兒心臟、大血管發(fā)育異常導(dǎo)致的畸形，臨床發(fā)生率較高，預(yù)后較差。臨床研究顯示，胎兒心臟畸形發(fā)生的誘因較多，多與遺傳性、母體及外界環(huán)境等因素密切相關(guān)。若未盡早接受有效干預(yù)，可對(duì)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育造成危害，增加圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。產(chǎn)前開(kāi)展胎兒心臟畸形篩查，對(duì)改善妊娠結(jié)局及提升出生人口質(zhì)量的意義重大。遺傳學(xué)和血清學(xué)指標(biāo)篩查能為臨床診斷胎兒心臟畸形提供一定依據(jù)，但難以輔助醫(yī)師密切觀察胎兒心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)，且發(fā)現(xiàn)微小畸形的難度較大，臨床應(yīng)用有限。二維超聲為臨床產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的重要技術(shù)之一，其通過(guò)分析主動(dòng)脈弓切面與三血管切面、三血管氣管切面等影像學(xué)信息實(shí)施分型診斷，但由于胎兒的體積較小，病理解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，加之受宮內(nèi)條件和胎兒心臟運(yùn)動(dòng)等影響，導(dǎo)致二維超聲僅能顯示1 個(gè)切面信息，難以顯示心臟和大血管間的關(guān)系，存在較高的臨床誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。四維超聲時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像（spatiotemporal image correlation，STIC）為臨床篩查胎兒畸形的新技術(shù)，其能經(jīng)多方位與多角度重建技術(shù)得到更具體的胎兒心臟信息，對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)的形態(tài)、周?chē)M織關(guān)系、空間位置進(jìn)行全面、直觀的展示，為臨床早期篩查胎兒心臟畸形提供新方向[4]。鑒于此，本研究旨在探討胎兒心臟畸形篩查診斷中四維超聲STIC 技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年5 月醫(yī)院收治的97 例疑似有胎兒心臟畸形的孕婦，年齡21～40 歲，平均（28.65±2.79）歲；孕周19～28 周，平均（24.30±1.15）周；初產(chǎn)婦62 例，經(jīng)產(chǎn)婦35 例；體質(zhì)量指數(shù)19.4～29.8 kg/m2， 平 均（24.86±2.37）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期未應(yīng)用藥物治療；均為單胎妊娠；具備正常的言語(yǔ)、認(rèn)知功能；經(jīng)頸項(xiàng)軟組織檢查提示增厚；經(jīng)唐氏篩查提示胎兒染色體存在明顯異常；生化指標(biāo)檢查示胎兒心臟異常；均于本院接受全程產(chǎn)前篩查，并于本院產(chǎn)科接受正常分娩或終止妊娠處理；孕婦和家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體外受精妊娠；產(chǎn)前篩查期間發(fā)生宮內(nèi)死亡、自然流產(chǎn)；合并心腦血管疾病、臟器功能不全；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；有先天性心臟畸形既往家族史；有妊娠期并發(fā)癥、合并癥；隨訪資料不全。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀[美國(guó)GE 公司，國(guó)械注準(zhǔn)20152231495， Voluson E8 型]進(jìn)行二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)篩查，配備凸陣容積探頭，工作頻率為4～8 MHz；先進(jìn)行二維超聲篩查，叮囑產(chǎn)婦放松身心，保持呼吸平穩(wěn)，胎兒身體處于靜止?fàn)顟B(tài)下檢查；采集初始平面為四腔心切面，全方位掃查胎兒的心臟五腔心切面、左右心室流出道、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、腔靜脈長(zhǎng)軸及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面，采集角度為25°～30°，掃描時(shí)間為10～12.5 s。二維超聲掃查完畢后，調(diào)整工作模式為3D/4D，采用三維容積探頭，掃查胎兒胸部矢狀切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、四腔心切面，采集掃查信息作為原始采集平面。明確胎兒胸部皮膚外緣，掃查心臟、下頸部、胃等部位，啟動(dòng)STIC 技術(shù)功能，合理調(diào)整容積窗，調(diào)節(jié)掃描角度為25°～40°，采集時(shí)間為7.5～15 s。容積數(shù)據(jù)獲取后，借助GE4D View 軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，經(jīng)多切面、斷層超聲成像模式，顯示心臟五腔心切面、左右心室流出道、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、腔靜脈長(zhǎng)軸及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面信息，分析胎兒是否存在心臟畸形。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師通過(guò)雙盲法閱片，獲取最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較二維超聲與四維超聲STIC 技術(shù)對(duì)胎兒心臟畸形的篩查時(shí)間、圖像采集時(shí)間。（2）隨訪結(jié)果：給予入選孕婦隨訪直至妊娠結(jié)束，對(duì)于選擇終止妊娠的孕婦，根據(jù)引產(chǎn)胎兒的臨床檢查結(jié)果和尸檢結(jié)果來(lái)判定是否存在胎兒心臟畸形，對(duì)于繼續(xù)妊娠直至正常分娩的孕婦，則根據(jù)新生兒超聲心動(dòng)圖等具體檢查結(jié)果判定是否存在胎兒心臟畸形。（3）診斷效能：以隨訪結(jié)果為胎兒心臟畸形診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合篩查的診斷效果，包括靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度，并分析2 種影像技術(shù)單獨(dú)診斷、聯(lián)合診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表述，采用χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.75 為 高 度 一 致；Kappa值 為0.45～0.75 為中度一致；Kappa值<0.45 為一致性欠佳。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲與四維超聲STIC 技術(shù)對(duì)胎兒心臟畸形的篩查時(shí)間、圖像采集時(shí)間比較

四維超聲STIC技術(shù)的胎兒心臟畸形篩查時(shí)間、圖像采集時(shí)間短于二維超聲（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 二維超聲與四維超聲STIC 技術(shù)對(duì)胎兒心臟畸形的篩查時(shí)間、圖像采集時(shí)間比較（97 例，min，±s）

表1 二維超聲與四維超聲STIC 技術(shù)對(duì)胎兒心臟畸形的篩查時(shí)間、圖像采集時(shí)間比較（97 例，min，±s）

注：STIC 為時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像

篩查方法 篩查時(shí)間 圖像采集時(shí)間二維超聲 9.81±2.06 1.08±0.12四維超聲STIC 技術(shù) 7.69±1.97 0.80±0.06 t 7.325 20.555 P 0.000 0.000

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)引產(chǎn)病理診斷和新生兒超聲心動(dòng)圖診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形46 例，占比47.42%。46 例心臟畸形類型分別為心內(nèi)膜墊缺損3 例、室間隔缺損31 例、法洛四聯(lián)癥6 例、單心室1 例、主動(dòng)脈縮窄/ 狹窄1 例、右心發(fā)育不良1 例、右位主動(dòng)脈弓1 例、左心發(fā)育不良1 例、左心發(fā)育不良1 例。

2.3 診斷效能

相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)診斷，兩者聯(lián)合診斷在提高胎兒心臟畸形的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度方面效果均較好，且四維超聲STIC 技術(shù)較二維超聲好（P<0.05）；相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)診斷，兩者聯(lián)合診斷在提高特異度方面效果略好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2～3。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形與隨訪結(jié)果的一致性分別為中度一致（Kappa值=0.522，P=0.000）、高度一致（Kappa值=0.752，P=0.000）、極高度一致（Kappa值=0.938，P=0.000）。

表2 二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)與聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的結(jié)果

表3 二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)與聯(lián)合對(duì)胎兒心臟畸形的診斷效能（%）

3 討論

目前，臨床對(duì)胎兒心臟畸形發(fā)生的具體病因仍未明晰，但因胎兒心臟結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且特殊，加之受宮內(nèi)胎兒體位及羊水條件、母體狀態(tài)等有關(guān)因素影響，胎兒心臟畸形發(fā)生率較高。若未及早發(fā)現(xiàn)和診治，可影響胎兒的發(fā)育與存活?，F(xiàn)階段，二維超聲在臨床篩查胎兒心臟畸形中應(yīng)用廣泛，具有重復(fù)性好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，能夠較清晰地呈現(xiàn)胎兒的心臟形態(tài)、大小等。但由于胎兒體積較小、心臟波動(dòng)相對(duì)較快等，無(wú)法對(duì)心功能準(zhǔn)確評(píng)估[5]。同時(shí)，由于操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平不盡相同。孕婦存在較厚的腹部脂肪。部分孕婦可能既往實(shí)施過(guò)腹部手術(shù)等，造成二維超聲無(wú)法獲取完全的心臟切面，故難以清晰、準(zhǔn)確地辨認(rèn)胎兒心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，易引起誤診、漏診等，加之胎兒體位的影響，導(dǎo)致篩查時(shí)間延長(zhǎng)[6-7]。

作為臨床早期篩查胎兒心臟畸形的一種新手段，STIC 技術(shù)具有斷層顯像、反轉(zhuǎn)成像的功能，能在采集胎兒心臟容積信息后，直接重建立體影像結(jié)構(gòu)，并在充分考慮時(shí)間因素的情況下，簡(jiǎn)化圖像的采集操作過(guò)程，以多種成像模式展現(xiàn)，避免因操作者經(jīng)驗(yàn)不同而造成的不良影響[8-9]。同時(shí)，STIC 技術(shù)篩查能夠較清晰、準(zhǔn)確地展示胎兒心臟的任意切面，為超聲醫(yī)師提供較為直觀的心臟結(jié)構(gòu)及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系等的高質(zhì)量圖像，進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確度，彌補(bǔ)二維超聲圖像在時(shí)間與空間方面的不足[10]。本研究中，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術(shù)的胎兒心臟畸形篩查、圖像采集時(shí)間均較短。分析其原因?yàn)?，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術(shù)能一次性采集胎兒的不同切面圖像及相關(guān)的心臟數(shù)據(jù)信息，篩查難度相對(duì)較低，不會(huì)顯著依賴于操作技術(shù)。本研究結(jié)果還顯示，相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)診斷，兩者聯(lián)合在提高胎兒心臟畸形的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度方面效果均較好，且四維超聲STIC 技術(shù)較二維超聲好，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術(shù)單獨(dú)診斷，兩者聯(lián)合在提高診斷特異度方面效果略好，提示聯(lián)合采用四維超聲STIC 技術(shù)及二維超聲篩查能提高臨床診斷胎兒心臟畸形的診斷效能。同時(shí)，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)及兩者聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形與隨訪結(jié)果的一致性分別為中度一致、高度一致、極高度一致，提示聯(lián)合采用四維超聲STIC 技術(shù)、二維超聲篩查能提高對(duì)胎兒心臟畸形的診斷準(zhǔn)確度。分析其原因?yàn)?，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術(shù)不僅能夠連續(xù)性掃描感興趣的區(qū)域，還能根據(jù)時(shí)間順序，按照心動(dòng)周期連續(xù)播放，獲得胎兒延時(shí)心臟三維圖像。此外，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術(shù)能夠系統(tǒng)化分析所篩查胎兒的四維圖像、容積數(shù)據(jù)，充分顯示胎兒大血管連接、心臟結(jié)構(gòu)等信息，并呈現(xiàn)心臟任意切面，便于超聲醫(yī)師從多角度對(duì)胎兒心臟的細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，顯著提高診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，相較于單一應(yīng)用二維超聲、四維超聲STIC 技術(shù)，兩者聯(lián)合篩查能夠進(jìn)一步提高胎兒心臟畸形診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度，顯著降低漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)，為臨床早期診斷提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。