崔 瑜,張沐源,孟清麗,高 歡,楊成程,鄭 義

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)除增加罹患腦卒中風險外,還可導致血管性癡呆、認知和精神障礙、排尿障礙以及步態(tài)異常等［1 - 2］。但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn),且癥狀異質性較大,導致早期識別困難。尤其是慢性CSVD發(fā)病隱匿可無臨床癥狀,多依靠影像學檢查診斷［1］。2013年國際血管改變神經(jīng)影像標準報告小組制定了CSVD的國際影像標準,CSVD的幾種典型影像學表現(xiàn)并不是孤立存在的,有學者提出通過推測血管起源的白質高信號(white matter hy-perintensities,WMH)、血管周圍間隙(perivascular spaces,PVS)、推測血管起源的腔隙(Lacunes)、腦微出血(cerebral mi-crobleed,CMB)這4項最典型CSVD的影像學表現(xiàn)進行CSVD影像學總負荷評分,以評估CSVD的總體影響［3］。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是反應性的血管損傷氨基酸,有研究報道,與大血管相比,小血管損傷與Hcy的相關性更強［4］。既往研究中,Hcy水平與CSVD患者腦白質高信號、腔隙性腦梗死的關系已有文獻報道,但關于Hcy與影像學總負荷的研究較少［5 - 6］。因此,本研究觀察血清Hcy水平對腦小血管病總負荷的影響。

1 對象與方法

1.1對象 篩選2018年1月 ～ 2022年11月經(jīng)承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的CSVD患者242例。其中男性139例,女性103例;血管源性腔隙122例,CMB 89例,PVS 126例,WMH 101例。研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過,且患者或家屬對本研究治療方案知情同意。

納入標準:(1)臨床資料及影像資料完整;(2)依據(jù)國際神經(jīng)影像學血管性改變報告(STRIVE)診斷CSVD;(3)病因分型為小動脈硬化型;(4)年齡 >35歲。排除標準:(1)腦腫瘤、外傷等非血管源性病因導致的腦白質病變;(2)腦卒中既往史、頸動脈重度狹窄;(3)實驗室檢查前3個月服用過葉酸等影響Hcy水平的藥物;(4)合并惡性腫瘤;(5)合并慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病;(6)房顫既往史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病既往史。

1.2方法 整理患者性別、年齡、既往史等一般資料。實驗室檢查選擇MR檢查前后2周內(nèi)的空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、紅細胞沉降率(ESR)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、Hcy等指標檢測結果。影像學檢查采用美國GE公司MR750 3.0 T磁共振機進行檢查,掃描序列主要為:T1WI、T2WI、FLAIR成像、DWI和SWI,由兩名主治以上醫(yī)師,在無患者相關臨床資料的情況下,根據(jù)STRIVE共識進行診斷分析,結果一致即為此最終結果,如兩者診斷結果有差異,則由第3名高年資醫(yī)師進行審核確定最終結果。WMH為側腦室旁或深部腦白質區(qū)異常信號,T1WI呈低信號,T2WI及FLAIR均呈高信號。病變嚴重程度以Fazekas分級進行評估,側腦室旁及深部白質無異常高信號時,均計為0分,側腦室旁的帽狀、鉛筆樣或深部白質的小斑片狀病灶均計1分,側腦室旁光滑暈圈樣或深部少量融合病灶計2分,側腦室旁斑片狀且延伸至深部或深部白質大量融合的病灶計3分。PVS為位于基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心區(qū)的點、線樣水信號,FLAIR像病灶邊緣無環(huán)形高信號。血管源性腔隙為位于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、半卵圓中心或腦干區(qū)的圓形或卵圓形水樣信號,FLAIR像呈邊緣環(huán)形高信號,DWI信號不高,直徑約3 ～ 20 mm。CMB為SWI上位于顱內(nèi)各部位腦實質內(nèi)直徑 <5 mm、邊界清晰的小圓形信號缺失灶。

CSVD總負荷計分方法:血管源性腔隙≥1個計1分、CMB≥1個計1分、中重度PVS計1分、Fazekas分級側腦室旁白質高信號3分或腦深部白質高信號≥2分計1分,總分0 ～ 4分。根據(jù)CSVD總負荷評分進行分組,0 ～ 2分為低負荷組,3 ～ 4分為高負荷組。對兩組的臨床資料進行比較,分析血清Hcy水平與CSVD總負荷評分的相關性。

2 結果

2.1CSVD高負荷組與低負荷組比較 CSVD總負荷低負荷組115例,高負荷組127例。高負荷組年齡、TC、LDL-C、UA、Hcy水平均高于低負荷組,高血壓、動脈粥樣硬化占比均高于低負荷組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 CSVD高負荷組與低負荷組臨床資料比較 ［例

2.2CSVD總負荷影響因素的logistic分析 以CSVD總負荷為因變量,以年齡、高血壓、動脈粥樣硬化、TC、LDL-C、UA、Hcy為自變量,進行影響因素分析。年齡大、合并高血壓、動脈粥樣硬化、LDL-C、Hcy水平升高為CSVD總負荷增加的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 CSVD總負荷影響因素的多因素回歸分析

2.3Hcy水平與CSVD總負荷相關性 Spearman相關分析顯示,Hcy水平與CSVD總負荷呈弱正相關(r=0.028,P=0.013)。

3 討論

研究表明,腦內(nèi)微動脈、小動脈、小靜脈等小血管病變的病理過程存在共性影響因素,病變過程相似或相同,因此,應將CSVD視為全腦疾病來對待［7］。WMS、PVS、CMB等一系列表現(xiàn),是全腦小血管受累的表現(xiàn),且彼此之間是相互關聯(lián)的,評估所有存在的腦小血管病變,能夠得出更加全面、準確的結論。這也是本研究使用總負荷評估法對CSVD導致整體腦功能損害進行評估的原因。

有學者認為CSVD是老齡人群認知障礙、癡呆的重要罪魁禍首,約40%的癡呆由CSVD引起,但由于CSVD常與阿爾茨海默病、帕金森病等老年退行性疾病共病,其臨床識別與干預往往是滯后的［8］。年齡、高血壓等是CSVD的傳統(tǒng)危險因素,本研究也得出同樣結果。此外,本研究亦發(fā)現(xiàn),Hcy水平升高是CSVD總負荷評分增高的獨立危險因素。與本研究結果不同,邱寶山等［9］進行的研究未得出Hcy水平和高同型半胱氨酸血癥是CSVD總體負荷增加的危險因素的結論。本研究認為造成差異的主要原因是樣本數(shù)量,該研究高負荷組入組病例10例,本研究高負荷組入組127例,高負荷、低負荷組病例數(shù)均超過百例,能減少結果的偏倚。

Feng等［10］發(fā)現(xiàn)高Hcy對小血管損傷的敏感性比大血管更強。Hcy水平升高導致腦小血管損傷的機制可能包括:引起氧化應激使血小板活化、血栓形成;Hcy修飾的蛋白成為新抗原,激活炎性反應,引起循環(huán)巨噬細胞的激活,反復損傷血管內(nèi)皮細胞;誘導基質金屬蛋白酶9水平升高進而破壞血腦屏障;高Hcy使內(nèi)皮型一氧化氮合酶失活,引起血管內(nèi)皮舒張功能障礙,導致腦灌注調節(jié)功能障礙產(chǎn)生低灌注;損傷血管內(nèi)皮使蛋白外滲;上調血管內(nèi)皮細胞黏附因子,增加內(nèi)皮細胞黏附,促進泡沫細胞及動脈斑塊形成［11］。

高同型半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生的重要危險因素,之前研究著重于大血管病變［12］。本研究發(fā)現(xiàn)其與CSVD嚴重程度亦具有相關性。多種因素可影響Hcy代謝酶的反應活性導致其升高。通過藥物干預,降低Hcy水平是否可以延遲CSVD發(fā)生仍需進一步研究。但作為CSVD發(fā)生的獨立危險因素,關注Hcy水平早期干預可以優(yōu)化CSVD的防治方案。