張冠軍,鄒靜蓉,祁 航,李文健,張 巍

嚴(yán)重創(chuàng)傷是我國青壯年人群死亡最主要的原因,其不僅危及生命,也有很高的致殘率［1］。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者,在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行救治,是提高患者生存率的關(guān)鍵［2］。參照發(fā)達(dá)國家建立完善的創(chuàng)傷救治中心運(yùn)作模式,能夠有效避免不同科室配合銜接問題,但對(duì)資源投入、硬件配置、人員水平等要求頗高,難于短期內(nèi)全面推廣［3］。國內(nèi)探討較多的創(chuàng)傷一體化救治模式將院前急救、院內(nèi)急診、搶救手術(shù)、創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)行融合,形成了具有整體性的創(chuàng)傷搶救體系［4］。無錫惠山區(qū)人民醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行了組織形式和流程優(yōu)化的探索,積累了一定量臨床數(shù)據(jù),現(xiàn)將采取創(chuàng)傷一體化救治模式救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療效果與傳統(tǒng)急診分流?？浦委熌Ｊ竭M(jìn)行對(duì)比,并對(duì)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究為前瞻性研究,方案已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(審批號(hào)HYLL20210425001)。選取2019年1月 ～ 2021年5月期間無錫惠山區(qū)人民醫(yī)院采用傳統(tǒng)模式救治的92例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為對(duì)照組,2021年6月～2023年3月采用創(chuàng)傷一體化模式救治的83例患者為一體化組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 >18歲;(2)致傷原因?yàn)榻煌▊?、銳器傷、墜落傷等,符合多發(fā)傷診斷;(3)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)> 16分［5］;(4)創(chuàng)傷發(fā)生至入院時(shí)間 <12 h;(5)院前和院內(nèi)病歷資料完整;(6)患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外院轉(zhuǎn)入患者;(2)治療過程中患者家屬放棄或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu);(3)合并惡性腫瘤或心肝肺腎等器官嚴(yán)重病變。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 急診醫(yī)師接診后給予必要處理穩(wěn)定患者生命體征,結(jié)合CT等檢查結(jié)果評(píng)估傷情請(qǐng)專科會(huì)診,由?？漆t(yī)師確定治療方案。

1.2.2一體化組 (1)組織形式方面:組建創(chuàng)傷一體化治療小組,每組3人,包括急診外科、ICU、普外科醫(yī)師各1名。5組人員輪班。對(duì)于120接診患者,接到院前醫(yī)師情況通報(bào)后一體化小組即開始工作,錄入患者信息,通知相關(guān)人員進(jìn)行準(zhǔn)備。對(duì)于自行來院患者,分診護(hù)士立即通知小組成員接診、啟動(dòng)小組工作。以一體化小組組長為核心,協(xié)調(diào)制定治療方案。需腦外、胸外骨科等多科室救治的,一體化小組立即通知胸外、骨科、腦外科等,要求各科醫(yī)師盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),如會(huì)診或手術(shù)處理中遇到困難由各?？普?qǐng)本科室二線會(huì)診。一體化小組長協(xié)調(diào)指揮困難的可通知正高職稱擔(dān)任的多發(fā)傷急救總協(xié)調(diào)人,由總協(xié)調(diào)人進(jìn)行綠色通道統(tǒng)一指揮。

(2)硬件配置方面:設(shè)置固定區(qū)域進(jìn)行休克復(fù)蘇,增加相關(guān)設(shè)備配置,定位搶救可減少儀器設(shè)備準(zhǔn)備耗費(fèi)時(shí)間,避免延誤救治時(shí)機(jī)。增加床旁B超等檢查設(shè)備,以縮短輔助檢查時(shí)間。增加急診手術(shù)室設(shè)備,使更多手術(shù)能在急診手術(shù)室完成。

(3)輔助環(huán)節(jié)方面:將既往的繳費(fèi)-檢查、繳費(fèi)-治療流程整合,由一體化小組預(yù)估費(fèi)用,患者家屬預(yù)繳費(fèi)后進(jìn)行檢查治療,之后綜合結(jié)算繳費(fèi)。重癥患者家屬可在固定窗口憑綠色通道章優(yōu)先繳費(fèi)。

根據(jù)患者情況行損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù),自接診ICU醫(yī)師即開始嚴(yán)密監(jiān)護(hù),手術(shù)后及非手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)入ICU病房繼續(xù)做進(jìn)一步支持治療。后期病情穩(wěn)定再實(shí)施腹腔臟器修補(bǔ)、骨折固定等后續(xù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者來院后急診整體治療處置時(shí)間、接受急診手術(shù)患者來院至手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間。比較兩組患者28 d死亡率。比較兩組患者多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥發(fā)生率。急診處置時(shí)間為對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估、輔助檢查、?？茣?huì)診或因急診搶救在急診停留的總時(shí)長。

2 結(jié)果

2.1兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位、ISS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較［例

2.2兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間比較 一體化組的急診治療處置時(shí)間明顯長于對(duì)照組,接受急診手術(shù)患者來院至手術(shù)所需時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一體化組住院時(shí)長低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間比較

2.3兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治效果比較 一體化組死亡率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.837,P=0.028)。一體化組MODS發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.920,P=0.014)。兩組間DIC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.836,P=0.092)。見表3。

表3 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治效果比較［例(%)］

3 討論

創(chuàng)傷作為急診常見病,常涉及人體多個(gè)組織和器官損傷,較一般臨床疾病涉及更多的醫(yī)學(xué)學(xué)科。目前臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科均在向縱深發(fā)展,?？迫遮吋?xì)化,高度細(xì)分有利于本專科前沿探索,但也不可避免地限制了?？埔酝饨?jīng)驗(yàn)積累和能力提升［6］。創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷科室的建立不僅僅是醫(yī)療資源的投入,也與該地區(qū)醫(yī)療布局、急救覆蓋面積、患者疾病譜特點(diǎn)等密切相關(guān)［7］。若病源不足,可能出現(xiàn)創(chuàng)傷外科、創(chuàng)傷中心與普外科、骨科等創(chuàng)傷相關(guān)科室爭搶患者的尷尬局面。在部門歸屬統(tǒng)一的部門一體化模式外,無錫惠山區(qū)人民醫(yī)院選擇了團(tuán)隊(duì)一體化救治模式,即在創(chuàng)傷患者接診治療過程中醫(yī)師均屬于一個(gè)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì),接受統(tǒng)一管理。

本研究結(jié)果也證實(shí),與對(duì)照組的傳統(tǒng)急診分流模式相比,一體化救治模式縮短了患者來院至急診手術(shù)時(shí)間、相應(yīng)降低了死亡率及MODS的發(fā)生率。在時(shí)間窗內(nèi)救治是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后重要保證,在傳統(tǒng)模式下,急診外科醫(yī)師完善檢查、進(jìn)行簡單處置后需分診至相應(yīng)?？浦委?通道式的模式耗費(fèi)溝通時(shí)間,且不同科室醫(yī)師了解病情亦需時(shí)間。在一體化模式下,一體化小組可盡早進(jìn)行搶救,一系列措施均可在急診完成,將部分在?？七M(jìn)行的損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù)前移至急診完成,因此改善患者預(yù)后,這也是本研究中一體化組的急診治療處置時(shí)間明顯長于對(duì)照組的原因［8］。此外,嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多個(gè)組織器官,病理生理變化涉及多個(gè)學(xué)科,使精通本專業(yè)的?？漆t(yī)生處理起來頗為棘手。但是對(duì)于經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、積累了大量救治經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷小組來說,一體化救治能改變各?？凭劢褂诟鹘M織器官而忽視全身創(chuàng)傷的缺陷,針對(duì)全身性疾患,整體把握治療方案［9］。

一體化救治模式的實(shí)施使得創(chuàng)傷救治由?？茖Ｖ无D(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科聯(lián)合救治,共同參與,減少了溝通成本,提高了嚴(yán)重多發(fā)傷救治的連續(xù)性、時(shí)效性和整體性。為保障一體化救治模式的實(shí)施,應(yīng)注意以下方面。(1)需要醫(yī)院從組織、考核等方面提供強(qiáng)有力支持,推行新運(yùn)作模式,機(jī)制的保障至關(guān)重要,尤其是對(duì)于團(tuán)隊(duì)一體化模式,嚴(yán)格落實(shí)考核措施才能提高成員的歸屬感和凝聚力。(2)需加強(qiáng)培訓(xùn),提高關(guān)鍵技術(shù)落地能力。成熟的業(yè)務(wù)模式需要依靠專業(yè)素養(yǎng)高的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)落地。重癥多發(fā)傷傷情復(fù)雜、變化快,團(tuán)隊(duì)成員需接受腹部外科、胸外科、神經(jīng)外科、骨關(guān)節(jié)外科等理論及技術(shù)培訓(xùn),還需要熟悉高級(jí)生命支持等業(yè)務(wù)技能。正規(guī)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)才能提高一體化小組成員的職業(yè)自信度和專業(yè)認(rèn)同感。(3)需培養(yǎng)一體化小組和相關(guān)科室的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及應(yīng)急響應(yīng)能力。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)才能體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平,不僅是其他科室值班醫(yī)生加入救治團(tuán)隊(duì),更應(yīng)具有核心骨干動(dòng)員能力,各?？聘咝⑴c、高效合作才能切實(shí)提升救治水平。