姚先麗，李坤彬，劉亞鴿，溫小鵬，吳志遠(yuǎn)，焦冰

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南 鄭州 450006

腦卒中是腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入腦部所引起的腦組織損傷的一組疾病[1]。肢體運動障礙作為卒中后常見的功能障礙之一，會導(dǎo)致活動受限、肢體麻痹或痙攣等癥狀，是引起跌倒的重要因素[2]。針對卒中后肢體功能障礙給予針對性治療，對提升患者的生活質(zhì)量，減輕家庭、社會負(fù)擔(dān)均有重要意義。腦-肢協(xié)同調(diào)控通過同步進行患側(cè)腦區(qū)和患肢功能康復(fù)，以幫助患者達(dá)到更顯著的康復(fù)效果[3]。補陽還五湯有補氣、活血、通絡(luò)的功效，主要適用于中風(fēng)之氣虛血瘀證，已有研究表明，補陽還五湯在卒中后肢體功能障礙治療中取得顯著療效[4-5]。本研究觀察補陽還五湯加減方聯(lián)合腦-肢協(xié)同調(diào)控的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腦卒中》[6]中卒中后肢體功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。顱腦CT、核磁共振、腦血管造影檢查結(jié)果提示腦卒中，存在肌力減退或消失、肌張力下降出現(xiàn)痙攣、關(guān)節(jié)活動難度增加、逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮等癥狀。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。主癥：半身不遂、感覺減退或消失、口舌歪斜、不語；次癥：氣短乏力、面色?白、自汗出、局部浮腫；舌脈象：舌質(zhì)暗淡或有瘀斑、舌苔白膩或有齒痕、脈沉細(xì)。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；基線資料齊全，意識認(rèn)知清晰；首次確診為腦卒中；神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）≤15 分；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對本研究用藥有過敏反應(yīng)；合并老年癡呆、腦膜炎等其他腦神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒏斡不龋?；精神病發(fā)作期；存在嚴(yán)重感染；合并骨折、關(guān)節(jié)炎等其他影響肢體功能的疾??；中途退出研究。

1.5 一般資料選取2022 年3 月—2023 年3 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的96 例卒中后肢體功能障礙患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各48 例。對照組男25 例，女23 例；年齡40～76 歲，平均（59.02±5.92）歲；病程1～18 個月，平均（9.43±1.57）個月；腦梗死36 例，腦出血12 例；病灶位置基底節(jié)17 例，顳葉11 例，頂葉12 例，額葉4 例，其他4 例。觀察組男27 例，女21 例；年齡40～78 歲，平均（59.77±6.21）歲；病程1～18 個月，平均（9.43±1.57）個月；腦梗死39 例，腦出血9 例；病灶位置基底節(jié)18 例，顳葉12 例，頂葉7 例，額葉6 例，其他5 例。2 組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（201966）。

2 治療方法

2.1 對照組采取常規(guī)治療加腦-肢協(xié)同調(diào)控。常規(guī)藥物治療包括改善腦循環(huán)、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等，根據(jù)患者病情適當(dāng)給予降壓、降糖等藥物治療，指導(dǎo)患者開展常規(guī)主動、被動訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練。以補虛益損為原則給予腦-肢協(xié)同調(diào)控推拿治療，取仰臥位，用拿捏法、按揉法對患側(cè)手足三陰經(jīng)順經(jīng)脈進行推拿；再采用同樣手法對手足三陽經(jīng)進行推拿，順經(jīng)脈方向進行（與三陰經(jīng)方向相反）；沿途對肩髃穴、曲池穴、手三里穴、內(nèi)關(guān)穴、環(huán)跳、風(fēng)市穴、血海穴、陽陵泉穴、足三里穴、解溪穴進行點按，每個穴位3～5 次。每天1 次，每周6 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取補陽還五湯加減治療。處方：黃芪30 g，赤芍15 g，桃仁、川芎各12 g，紅花11 g，地龍、當(dāng)歸各10 g。針對半身不遂者，加水蛭、穿山甲各5 g；肢體麻木者，加半夏、陳皮12 g；下肢偏軟無力者，加桑寄生、杜仲各15 g，懷牛膝、續(xù)斷各10 g。每天1 劑，分早、晚2 次溫服，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。于治療前、治療4 周后進行中醫(yī)證候評分，主癥包括半身不遂、感覺減退或消失、口舌歪斜、不語，每項0～3 分，主癥總積分0～12 分；次癥包括氣短乏力、面色?白、自汗出，每項0～3 分，次癥總積分0～9 分。評價標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀計0 分、輕微癥狀計1 分、中度癥狀計2 分、重度癥狀計3 分，分?jǐn)?shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③血清指標(biāo)。于治療前、治療4 周后采集2 組清晨空腹靜脈血血清（離心15 min、3 200 r/min、半徑15 cm），用酶聯(lián)免疫試劑盒（上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司，貨號JN18144、JN6365）進行C-反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）表達(dá)水平的測定。④血流變指標(biāo)。于治療前、治療4 周后，采集2 組清晨空腹靜脈血3 mL，用血流變分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號EB-5000）進行纖維蛋白原（Fib）、血漿黏度、紅細(xì)胞比容（HCT）的測定。⑤Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）[8]、Berg 平衡量表（BBS）[9]、功能性步行量表（FAC）[10]評分。于治療前、治療4 周后用FMA、BBS、FAC 進行肢體運動能力評估，F(xiàn)MA 量表包括上肢、下肢兩個維度，分別含33 個條目和17 個條目，每條目均為0～2 分，F(xiàn)MA 量表共計0～100 分；BBS 量表包括14 個條目，每條目0～4 分，BBS 量表共計0～56 分，0～20 分為需要輪椅且摔倒風(fēng)險高、21～40 分為需要輔助步行且摔倒風(fēng)險中等，41～56 分為完全獨立且摔倒風(fēng)險低；FAC 量表共計0～5 分，0 分為不能行走或需2 人扶持，1 分為1 人連續(xù)扶持下行走，2 分為1 人間斷扶持下行走，3 分為僅需他人監(jiān)督即可獨立行走，4 分為能在平面行走，5 分為完全獨立行走。分?jǐn)?shù)與肢體功能障礙嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，采用配對樣本t檢驗進行組內(nèi)比較；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：肌力、肌張力下降等癥狀有顯著改善，恢復(fù)獨立行走能力，中醫(yī)證候積分下降率≥60%；有效：肌力、肌張力下降等癥狀有所改善，在1 人間斷扶持下能完成行走，中醫(yī)證候積分下降率30%～59%；無效：肌力、肌張力下降等癥狀無顯著改善，在1 人持續(xù)扶持下行走或完全不能行走，中醫(yī)證候積分下降率<30%[7]。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療4 周后，觀察組臨床療效總有效率為95.83%，對照組為83.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見圖1。治療前，2 組主癥、次癥中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候各積分均較治療前下降（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候各積分均低于對照組（P＜0.05）。

圖1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較

4.4 2 組治療前后血清指標(biāo)比較見圖2。治療前，2 組CRP、Hcy 指標(biāo)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CRP、Hcy 指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述2 項指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

圖2 2 組治療前后血清指標(biāo)比較

4.5 2 組治療前后血流變指標(biāo)值比較見表2。治療前，2 組Fib、血漿黏度、HCT 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組Fib、血漿黏度、HCT 指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述3 項指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血流變指標(biāo)值比較（）

表2 2 組治療前后血流變指標(biāo)值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后FMA、BBS、FAC 評分比較見表3。治療前，2 組FMA、BBS、FAC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組FMA、BBS、FAC 評分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組FMA、BBS、FAC 評分均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后FMA、BBS、FAC 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

腦卒中是較常見的一種急性腦血管疾病。研究報道，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，整體發(fā)病率較高[11]。同時研究顯示，腦卒中后患者跌倒率是非腦卒中患者的1.5～2.1 倍，急性期及出院后6 個月內(nèi)跌倒率分別為14%～65% 和73%[12]。腦卒中后神經(jīng)功能損害致患者活動能力下降，肌無力或痙攣、平衡功能障礙是導(dǎo)致跌倒的重要原因。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)補陽還五湯在卒中后肢體功能障礙中也有顯著療效[13]。卒中后肢體功能障礙歸屬于中醫(yī)偏癱、偏枯、偏風(fēng)診療范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足、正虛邪中，或氣血不足致筋脈失養(yǎng)、脈壅滯是導(dǎo)致卒中后肢體功能障礙的重要原因。本研究將補陽還五湯加減方聯(lián)合腦-肢協(xié)同調(diào)控應(yīng)用到卒中后肢體功能障礙中，研究數(shù)據(jù)顯示觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），提示此聯(lián)合治療方案能提升臨床療效，幫助患者達(dá)到更顯著的肢體功能障礙恢復(fù)效果。可能為腦-肢協(xié)同調(diào)控以補虛益損為原則給予推拿治療，實現(xiàn)腦功能及患側(cè)肢體功能的協(xié)同康復(fù)。推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，有舒筋通絡(luò)、推行氣血、驅(qū)邪扶正、調(diào)和陰陽的作用。對患側(cè)肢體進行推拿能促進肢體的氣血運行，行氣通絡(luò)，使筋脈得到氣血濡養(yǎng)，對促進患側(cè)肢體功能的恢復(fù)有重要作用。補陽還五湯加減方中黃芪有補氣升陽、利水消腫、行滯通痹、生津養(yǎng)血的功效，為君藥；赤芍有散瘀止痛、清熱涼血的功效，為臣藥；桃仁、川芎有活血化瘀、活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，為佐藥；紅花、地龍、當(dāng)歸有活血通經(jīng)、清熱定驚、補血活血的功效，為使藥[14]。根據(jù)中醫(yī)辨證機理，針對不同病情者適當(dāng)調(diào)整藥方，如半身不遂者，加水蛭、穿山甲，有消腫止痛、活血消癥、消腫排膿、活血化瘀的作用；肢體麻木者，加半夏、陳皮，有燥濕化痰、理氣健脾的作用；下肢偏軟無力者，加桑寄生、杜仲、懷牛膝、續(xù)斷，有強筋壯骨、補益肝腎、活血化瘀、補血脈的作用。諸藥合用，共奏補氣升陽、活血化瘀、止痛，能有效改善氣血運行不暢與腦組織、肢體活動受限的影響。因此，觀察組在腦-肢協(xié)同調(diào)控基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加減方治療，能取得更顯著的療效，減輕筋脈失養(yǎng)、經(jīng)脈壅滯所致肢體功能障礙癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組中醫(yī)證候積分、CRP、Hcy、Fib、血漿黏度、HCT 指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能有效改善半身不遂、感覺減退等癥狀，促進血液循環(huán)的恢復(fù)。CRP 是常見炎癥因子，Hcy 是蛋氨酸、半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，徐瑩[15]、張本銀等[16]發(fā)現(xiàn)，CRP、Hcy 可能與卒中后神經(jīng)功能損傷有密切聯(lián)系。Fib、血漿黏度、HCT 是血流變學(xué)常見指標(biāo)，能反映血液濃度、黏度、聚集及凝血狀態(tài)，F(xiàn)ib、HCT 表達(dá)水平變化可能與卒中的發(fā)生有關(guān)[17]。治療后，觀察組臨床癥狀、炎性因子、血流變學(xué)指標(biāo)改善效果更明顯，側(cè)面說明患者氣血運行恢復(fù)效果更顯著。這可能是因為，黃芪含有多種化學(xué)成分，如黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類化合物、三萜類等，有抗炎、抗氧化，提高機體抗應(yīng)激能力等作用[18-19]。且黃芪對血管、血液系統(tǒng)也有積極影響，能擴張血管、改善微循環(huán)，使磷酸二脂酶活性下降，抑制血小板聚集，促進骨髓造血，起到益氣生血的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周后觀察組FMA、BBS、FAC 評分均高于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能提高患者的肢體功能恢復(fù)療效?？赡転槟X-肢協(xié)同調(diào)控能刺激患側(cè)神經(jīng)，促進局部血液循環(huán)，利于提高患側(cè)神經(jīng)興奮性，改善運動功能。另外，給予補陽還五湯加減方不僅有益氣活血、通絡(luò)化瘀的作用，還能改善微循環(huán)，促進腦血流的恢復(fù)，對減輕缺血、出血所致神經(jīng)損傷，促進肢體運動功能的恢復(fù)均有重要意義。

綜上，補陽還五湯加減聯(lián)合腦-肢協(xié)同調(diào)控治療卒中后肢體功能障礙能提升臨床療效，改善肌力、肌張力下降等癥狀，減輕炎癥，促進肢體運動能力的恢復(fù)。